摘 要：本文首先論述了病案數(shù)字化質量控制的相關概念及內涵，從硬件平臺、信息關聯(lián)、分類和圖像處理等方面提出了病案數(shù)字化過程中涉及的相關應用技術，并從病案數(shù)字化加工和應用兩個方面，提出了病案數(shù)字化質量控制的具體內容和措施。

關鍵詞：病案;數(shù)字化;質量控制

概述

病案是指按規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機構的病案管理部門按相關規(guī)定保存。其形式主要有紙質病案和電子病案。病案作為醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，客觀、完整、準確、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸[1 ]。因此，病案是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始檔案材料。病案數(shù)字化是將病案進行數(shù)字化處理，使不同形式的病案成為電子圖像，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實現(xiàn)病案查詢、瀏覽、打印和統(tǒng)計。

病案數(shù)字化包括加工流程和應用系統(tǒng)使用兩個環(huán)節(jié)。其中，病案數(shù)字化加工流程包括病案領取—病案預裝箱—病案翻拍—病案翻拍質量檢查—病案裝箱打包—病案入庫堆放。

病案數(shù)字化滿足新形勢下病案管理新需求，通過建立病案數(shù)字化管理系統(tǒng)（如上圖），從而實現(xiàn)在不接觸病案原件的基礎上使用病案，既避免了病案資料丟失，也可實現(xiàn)病案內容權限控制，實現(xiàn)醫(yī)院內部病案資料信息共享，應用更加便利和安全。在病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中，將醫(yī)院的病案進行數(shù)字化處理是實現(xiàn)病案數(shù)字化管理的核心要義和關鍵。而其中的病案數(shù)字化質量又是核心的核心，直接關乎到后期病案利用質量和效果[2 ]。

為進一步做好保健院病案管理，為臨床診療、科學研究和出院報銷等提供便利，迫切需要進一步加快醫(yī)院館藏病案的數(shù)字化進程，推動現(xiàn)有病案的數(shù)字化管理，以及新增病案的數(shù)字化錄入。在病案數(shù)字化過程中，要高度重視病案數(shù)字化過程質量控制，通過嚴格的數(shù)字化質量控制，為臨床、教學、科研及病案管理提供優(yōu)質高效查詢路徑。

1 病案數(shù)字化技術應用

根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)模型可知，在開展病案數(shù)字化技術應用過程中，涉及病案數(shù)字化存儲、應用及管理等技術。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)、病案數(shù)字化制作、檢索及存儲系統(tǒng)的支持及應用下，運用到病案數(shù)字化掃描技術，將紙質病案掃描成數(shù)字文檔，并存儲于云服務器，生成具有查詢檢索功能的“數(shù)字化病案”[3 ]。

1.1 硬件平臺

硬件主要包括數(shù)據(jù)庫服務器，主要用以安裝各種病案管理軟件。磁盤矩陣（RAID）或NAS，用以安裝操作系統(tǒng)并作為數(shù)據(jù)庫存儲盤，主要用以存儲圖像。電源：雙冗余電源。網絡：四口千兆以太網[4 ]。

1.2 信息關聯(lián)

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的病案管理子系統(tǒng)，直接采集歷史病案首頁信息，并選用Web Service方式將病案首頁信息導入病案數(shù)字化制作系統(tǒng)，使病案首頁信息與病案內容信息保持一致，確保后續(xù)病案檢索信息真實、完整、準確。

1.3 分類明細

將病案數(shù)字化按照其內容進行編目分類。具體來說，其分類編目主要包括病案首頁、病程記錄、出入院記錄、麻醉記錄、手術記錄、病理報告、檢驗報告、知情同意書、告知書、會診記錄、體溫單、醫(yī)囑單等。

1.4 圖像處理

病案數(shù)字化還需要應用到各種數(shù)字化及圖像處理技術，通常需要選用專門設備及圖像處理軟件，將紙質病案進行數(shù)字化掃描。掃描完成后，還需要應用到圖像處理技術，進一步處理圖像中的雜點、顏色深淺不均、字跡斷續(xù)模糊等問題，將相關的信息經專門軟件處理達標后，上傳至服務器。

2 病案數(shù)字化加工質量控制

做好病案數(shù)字化質量控制，首先需要做好加工環(huán)節(jié)的全過程中質量控制[5 ]。為此，通過成立專門的數(shù)字化質量控制小組，小組成員由病案翻拍員、病案管理員、質控員等組成，明確數(shù)字化質控小組及其成員的職責，明確質控標準，確保病案數(shù)字化加工過程的質量得到保證。

2.1 明確病案數(shù)字化標準

根據(jù)《紙質檔案數(shù)字化技術標準》（DA/T31-2005）的相關要求，病案數(shù)字化質量抽檢合格率確定為≥95%。

2.2 明確崗位人員職責

1）病案翻拍員：病案翻拍員首先從病案管理室領取相關的病案，認真檢查待數(shù)字化的病案質量，質檢合格后，將條形碼粘貼于病案保管箱，利用RFID技術掃描病案條形碼，完成掃描后裝箱，再將其放置于相應病案庫房。2）病案翻拍管理員。將需要數(shù)字化的病案從病案室內領取，利用RFID技術掃描病案首頁左上角的條形碼，建立病案首頁信息與條形碼之間信息的一一對應關系，掃描完成后裝箱。3）病案質控員。將病案翻拍員完成翻拍的病案進行核對，并按照一定的抽樣比例完成對病案數(shù)字化抽樣檢查，把好病案數(shù)字化質量關。

2.3 主要環(huán)節(jié)質量控制

根據(jù)病案數(shù)字化加工流程包括“病案領取—貼條碼—病案預裝箱—病案翻拍—病案翻拍質量檢查—病案裝箱打包—病案入庫堆放”，應把握其中主要環(huán)節(jié)質量控制。1）領取病案。為保證病案領取環(huán)節(jié)質量，首先應以病案號為序，逐一領取，避免遺漏;病案領取后，還需要病案翻拍員與病案質控員一一核對。經核對無誤，應將領取的病案號段、病案數(shù)量、病案領取時間等詳細記錄，防止遺失病案。2）關聯(lián)信息。利用條形碼，將病案首頁信息與條形碼之間建立相應的關聯(lián)，翻拍員要認真核對病案號及患者姓名，防止出現(xiàn)誤差。經核對有誤的，應及時查找原因并予以補正，相關信息補正完成后，再通過貼條形碼等建立相應關聯(lián)信息。3）病案裝箱。病案管理員與病案翻拍員在病案裝箱過程中均需要完成相應質量控制工作。其中，病案管理員在病案裝箱時，應核對病案數(shù)量，如病案數(shù)量不一致，應返還病案翻拍員，病案翻拍員則根據(jù)病案箱中病案記錄的詳情，清點核實。4）入庫堆放。以病案號為序將病案有序保管箱堆放于庫房貨架。利用條形碼等技術，詳細記錄病案箱放置點位，實現(xiàn)定點定箱，便于隨時調取紙質病案[6 ]。

2.4 病案數(shù)字化質量檢查

通過自檢、抽檢等相結合的原則，確保病案數(shù)字化質量達到預期目標和要求。1）自檢。病案翻拍員對其翻拍的病案圖像逐頁逐份進行檢查，從圖像角度、圖像清晰度、圖像亮度、圖像對比度及頁面完整性等方面判定病案翻拍質量是否滿足標準和要求，并將其上傳至服務器。若經自檢發(fā)現(xiàn)不合格的，應及時對其進行重新圖像加工，再上傳。病案數(shù)字化質量自檢通?？蛇\用相關加工軟件，利用條形碼信息識別比對相應病案信息，系統(tǒng)會及時提醒。2）抽檢。抽檢是病案數(shù)字化質量的重要保證。具體來說，應嚴格按照《紙質檔案數(shù)字化技術標準》（DA/T31-2005）的規(guī)定和要求，從抽檢的數(shù)量、項目、標準及糾正原則等方面把好抽檢質量關。例如，數(shù)量上，要求抽檢的病案數(shù)字化率應≥5%。項目上，重點從畫面質量、拍攝內容完整性，以及病案順序的規(guī)范性方面進行檢查。而評價的標準應為：逐頁逐件比對紙質病案與數(shù)字化病案，從圖像及內容兩個方面檢查項目要點。其中任一項目不達標，即判定該份病案數(shù)字化不合格。驗收合格的標準是抽檢合格率應≥95%，低于95%的合格率應不予“通過”驗收。抽檢達標的，應將抽檢中不合格的病案重新翻拍;而抽檢達不到95%的合格率，需要及時對其進行補正，將該抽檢批次病案全部重新翻拍。

3 病案數(shù)字化應用管理

病案數(shù)字化加工環(huán)節(jié)的質量控制與病案數(shù)字化安全保證質量控制是病案數(shù)字化質控的關鍵和基礎，而其應用環(huán)節(jié)的質量控制則關乎整個病案數(shù)字化預期目標能否實現(xiàn)。從醫(yī)院病案數(shù)字化管理系統(tǒng)模型來看，其應用包括病案數(shù)字化瀏覽器、打印/科研/隨訪/管理工作站。其中，醫(yī)務人員主要利用瀏覽器及科研和隨訪工作站等功能，達到檢索、查詢和利用病案數(shù)字化目標，病案管理部門則利用病案數(shù)字化系統(tǒng)管理，以及打印、查詢等服務功能，實現(xiàn)病案數(shù)字化優(yōu)質高效管理[7 ]。因此，病案數(shù)字化應用管理涉及系統(tǒng)管理及權限管理兩個方面：

3.1 系統(tǒng)管理

主要包括數(shù)字化病案管理、打印、隨訪、科研等工作站。1）管理工作站。管理工作站管理病案數(shù)字化應用系統(tǒng)中的不同部門或人員權限分配、權限審批、權限使用及統(tǒng)計，確保病案室、各個臨床科室、科研部門等根據(jù)其需求技術查閱、調取或打印相關病案數(shù)據(jù)信息。2）打印工作站。病案數(shù)字化便于瀏覽和應用，在后期的醫(yī)保、患者出院等環(huán)節(jié)需要將病案進行打印。因此，病案系統(tǒng)中還包括重要的打印工作站功能。該功能主要是由醫(yī)院的病案室具體負責，根據(jù)患者、保險公司等的需要，及時將數(shù)字化病案打印。具體打印時，應根據(jù)患者診療需要，向病案室提出申請，通過后，再由病案室管理人員從病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中檢索、打印，并將申請使用者的身份證件等掃描存儲。經復印或打印的病案，系統(tǒng)中會自動標識“已打印”。3）隨訪工作站。病案數(shù)字化隨訪工作站主要是根據(jù)病案隨訪需要而設立的包括隨訪病案、病案用戶問卷調查等特殊功能選項[8 ]。4）科研工作站。病案數(shù)字化科研工作站主要功能是設立數(shù)字化病案的終端查閱，各科室、病區(qū)鏈接該終端，實現(xiàn)病案數(shù)字化信息資源共享。醫(yī)護人員可登錄該終端，通過關鍵詞檢索等，便可查閱到所需的病案目錄。在目錄下子菜單中，查閱人員如需要調閱整份病案信息資料，可在相關頁面在線提交查閱申請。申請人輸入其工號及密碼，便可查閱到病案號，病案內容，以及借閱人、借閱時間和借閱科室、審批人等。

3.2 權限管理

所謂權限管理，就是將病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中若干子系統(tǒng)的登錄、查閱等權限進行相應設置，根據(jù)查閱人員、查閱科室以及相關字段等，分別設置用戶組權限、科室權限、醫(yī)學分類權限、特殊病案鎖定、有效期限制、IP地址限制，等等。通過這些權限設置，進而達到控制病案數(shù)字化系統(tǒng)訪問的預期目標[9 ]。例如，醫(yī)院的病案室，設置相應的管理員權限，可以賦予其管理整個病案系統(tǒng)，可通過全審批模式設置，滿足默認條件下用戶無權限訪問，查閱病案數(shù)據(jù)信息均需要病案室審批同意后，方可瀏覽相應的病案數(shù)據(jù)資料。對醫(yī)療糾紛類病案應履行特殊程序，需要分管病案負責人審批，且系統(tǒng)會自動記錄病案查閱相關記錄，實現(xiàn)回溯追蹤。

4 病案數(shù)字化安全保障

從數(shù)據(jù)備份及其檢驗兩個方面，確保病案數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息安全。首先是數(shù)據(jù)備份：病案數(shù)字化信息存儲應選擇“一主一備”模式。即利用先進的信息系統(tǒng)將病案數(shù)字化信息實時備份至醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，這一系統(tǒng)作為病案數(shù)據(jù)的主存儲。在主存儲完成后，還需要將相應數(shù)據(jù)庫完整備份至相應的備份磁盤柜[10 ]?！耙恢饕粋洹贝鎯δＪ较拢鞔鎯χ械臄?shù)據(jù)信息因故障無法打開或調閱時，可通過調閱備份存儲中病案數(shù)據(jù)信息，確保病案數(shù)據(jù)信息正常使用。其次是數(shù)據(jù)備份檢驗。檢驗的內容主要是病案數(shù)據(jù)化信息備份后的相關數(shù)據(jù)信息可否正常打開、正常打開的數(shù)據(jù)信息是否完整，以及相應的病案數(shù)量是否準確，等等。

結語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，以及信息技術的應用，病案數(shù)字化是適應新時代病案管理的現(xiàn)實需要，也是保障新時代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實要求。在病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中，對醫(yī)院診療活動過程中產生的各種病案進行數(shù)字化處理，是實現(xiàn)病案數(shù)字化管理的核心要義和關鍵。其中的病案數(shù)字化質量控制又是核心中的核心，直接關乎到后期病案利用質量和效果。因此，要在思想上高度重視醫(yī)院病案數(shù)字化質量控制，堅持全過程質量理念，將各環(huán)節(jié)、各要素質量控制納入病案數(shù)字化控制，不斷提升醫(yī)院病案數(shù)字化整體質量水平。

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作者簡介：胡發(fā)娟（1976— ），大學學歷，臨沂市婦幼保健院副研究館員，主要從事檔案管理研究。

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