江 舟,韓旭翠,翟 亮,劉曉安△,彭東生

(1.武漢科技大學(xué)附屬孝感中心醫(yī)院，湖北 孝感 432100;2.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖北 孝感 432100;3.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳 518133)

偏頭痛(Chronic migraine)是原發(fā)性頭痛中最常見的一種類型。其特點(diǎn)為一側(cè)或雙側(cè)搏動性疼痛，發(fā)作時一般持續(xù)4～72 h，或伴惡心、嘔吐、畏光及畏聲等癥狀?？煞譃闊o先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛等幾大類，其中無先兆偏頭痛約占總發(fā)病率的80%[1]左右。偏頭痛病程遷延，可產(chǎn)生焦慮(或抑郁)情緒[1]，長期焦慮(或抑郁)狀態(tài)亦可誘發(fā)及加重偏頭痛，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前,偏頭痛尚缺乏根治措施，西醫(yī)以緩解頭痛癥狀的藥物治療為主，但遠(yuǎn)期療效差、副作用較大。查閱文獻(xiàn)，杜玉茱等[2]通過Meta分析證實(shí)，刺絡(luò)放血療法可有效治療偏頭痛，但結(jié)果存在一定程度的偏倚；且該法多針對實(shí)證偏頭痛，而少有對虛證偏頭痛療效的專題研究?；诖耍狙芯坎捎么探j(luò)藥罐療法結(jié)合八珍湯對氣血虧虛型無先兆偏頭痛進(jìn)行臨床觀察，以期初步探討該綜合療法治療虛證偏頭痛的可行性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選病例均來源于2016年4月—2018年1月孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。研究期間共脫落3例，其中觀察組2例(1例中途退出，1例失訪)，對照組1例(中途退出)，最終完成57例。兩組臨床資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均符合國際分類頭痛疾患(ICHD-Ⅲ)[3]中無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中頭風(fēng)病辨證標(biāo)準(zhǔn)。氣血虧虛證:頭痛綿綿，畏光，午后尤甚，神疲乏力，面色白，心悸少寐，舌淡，苔薄，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在25～69歲之間；②符合上述無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于氣血虧虛證；③病程6個月以上；④發(fā)作期患者；⑤發(fā)作頻率1次/月以上；⑥能積極配合與堅(jiān)持完成治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①典型的先兆性偏頭痛、其他疾病引起的偏頭痛或特殊類型的偏頭痛；②不能堅(jiān)持治療者；③妊娠、哺乳及月經(jīng)期婦女；④近1個月內(nèi)，服用預(yù)防偏頭痛藥物。

2 治療方法

兩組患者治療及隨訪期間均不服用止痛藥。

2.1 對照組

選擇針刺治療[5]，取穴：角孫、太陽、絲竹空、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、合谷、足臨泣、氣海、血海及足三里。針具選擇:針具規(guī)格0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。操作：角孫、率谷平刺10～15 mm，針尖水平向后；絲竹空平刺10～15 mm；太陽直刺10～15 mm；風(fēng)池針尖微下，向鼻尖方向斜刺20～25 mm；外關(guān)、合谷、足臨泣、氣海、血海直刺15～25 mm；足三里直刺25～35 mm。氣海、血海、足三里用補(bǔ)法，其余穴位用瀉法。待針刺得氣后，留針30 min，每10 min行針1次，每日1次，7天1個療程，共治療2個療程，療程間休息1天。

2.2 觀察組

采用刺絡(luò)藥罐法配合八珍湯治療。

2.2.1 刺絡(luò)藥罐材料 ①刺絡(luò)組套(含刺絡(luò)筆桿1支、無菌套管1支、一次性12號無菌注射針頭1枚)；②煮罐容器1個；③拇指竹罐(采用直徑約1.5～2.5 cm的竹子，制成長約6～8 cm的竹罐)；④煮罐藥包(由五倍子、當(dāng)歸、川芎、蘇木、雞血藤、羌活、防風(fēng)、柴胡、佛手和蔓荊子10味中藥組成)。

2.2.2 刺絡(luò)筆制備 術(shù)者雙手常規(guī)消毒后，將一次性12號無菌注射針頭(江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司1.2 mm×32 mm)與刺絡(luò)筆尾端連接，取無菌套管旋于刺絡(luò)筆尾端。旋轉(zhuǎn)無菌套管，同時點(diǎn)按筆帽，根據(jù)實(shí)際需要，調(diào)整針尖外露尺寸，以1.5～2.5 mm為宜。

2.2.3 藥罐制備 將4枚拇指竹罐和中藥藥包置于煮罐容器中，加水煮沸備用。

2.2.4 取穴及取穴順序 百會、角孫、風(fēng)池、率谷、太陽、阿是穴、對側(cè)合谷、對側(cè)足臨泣、對側(cè)陽輔、對側(cè)太沖。

2.2.5 具體操作 第1步，患者取坐位，先于頭部施術(shù)部位(百會、角孫、風(fēng)池、率谷、太陽、阿是穴)進(jìn)行按摩，使局部充血，隨后予常規(guī)消毒，施術(shù)者雙手消毒后刺手持刺絡(luò)筆，按取穴順序，依次將套管端垂直置于施術(shù)部位上，快速按動筆帽端使針尖向下點(diǎn)刺出血。點(diǎn)刺20 s后，用碘液對頭部施術(shù)部位進(jìn)行消毒，以防患者感染。若出血過多，用消毒棉球進(jìn)行壓迫止血。第2步，囑患者平臥位，于對側(cè)合谷、足臨泣、陽輔、太沖進(jìn)行按摩，使局部充血，隨后予常規(guī)消毒，刺絡(luò)操作同上述。待點(diǎn)刺出血后，使用持物鑷從制備好的藥罐容器中夾出竹罐，濾過附著藥液，罐口輕過冷水，迅速吸拔于對側(cè)合谷、足臨泣、陽輔及太沖穴，留罐5 min，用棉簽處理吸拔出的瘀血，于施術(shù)部位再次消毒。每3天1次，2次為一療程，1個療程未愈者，休息1天后，進(jìn)入下個療程，共治療2個療程。

2.2.6 八珍湯口服 于第1次接受刺絡(luò)藥罐治療后即開始口服八珍湯(組成及制備：人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、熟地黃及炙甘草各30 g，用清水先浸泡20～30 min，隨后用大火燒沸,再用小火慢煎1 h)，每天1劑，2次/日，7天為一療程，共治療2個療程。

3 療效評定

3.1 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法(VAS)[6]進(jìn)行疼痛評估，得分越高提示頭痛程度越嚴(yán)重。②采用偏頭痛生活質(zhì)量特異性問卷(Migraine-Specific Quality of Life instrument MSQoL)[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評估：共25項(xiàng)目，每項(xiàng)目1～4分，總分25～100分，得分越低提示生活質(zhì)量越低。

采用單盲法，所有評分均由經(jīng)過培訓(xùn)的評定者采用當(dāng)面或電話回訪的方式進(jìn)行,記錄治療前、初次治療后1 h、初次治療后2 h、治療2周后、出院后3個月VAS評分及治療前、治療2周末、出院后3個月MSQoL評分。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定。見表2。

表2 評分標(biāo)準(zhǔn)

于治療2周后、出院后3個月進(jìn)行評分，采用尼莫地平評分法:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。痊愈:無發(fā)作性偏頭痛癥狀；顯效:治療前后積分減少≥50%；有效:治療后積分減少≥20%；無效:治療后積分減少<20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；初次治療后1 h、初次治療后2 h、治療2周后、出院后3個月隨訪兩組VAS評分均低于治療前，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且初次治療后1 h、初次治療后2 h、出院后3個月觀察組VAS評分均低于對照組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

注：與治療前比較，﹡P<0.05。

4.2 兩組患者不同時間點(diǎn)生活質(zhì)量特異性問卷(MSQoL)評分比較

治療前，兩組MSQoL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后、出院后3個月兩組MSQoL評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療2周后、出院后3個月兩組患者M(jìn)SQoL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)生活質(zhì)量特異性問卷MSQoL評分比較分)

注：與治療前比較，﹡P<0.05。

4.3 兩組患者治療2周后及出院后3個月療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療2周后及出院后3個月兩組患者臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5～6。

表5 兩組患者治療2周后療效比較 (例)

注：與對照組比較，#P>0.05。

表6 兩組患者出院后3個月療效比較 (例)

注：與對照組比較，#P>0.05。

5 討論

5.1 中西醫(yī)對無先兆偏頭痛的認(rèn)識

無先兆偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)到高峰。Natoli等[9]研究表明,全球偏頭痛流行病學(xué)約為0.9%～5.1%。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與炎性反應(yīng)[10]、NO介導(dǎo)系列反應(yīng)[11]或基因突變[12]等有關(guān)。且患者常伴焦慮(或抑郁)情緒，易加重頭痛。二者互為因果，遷延難愈。

無先兆偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“偏正頭痛”“偏頭風(fēng)”“少陽頭痛”范疇。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中，上出缺盆，上頸，系耳后，直上出耳上角”。金代張從正在《儒門事親》中指出:“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也”。古代醫(yī)家對其病因病機(jī)的論述，主要分為外感和內(nèi)傷。外感多為六淫之邪傷及三陽，內(nèi)傷則為風(fēng)、火、痰、瘀之標(biāo)實(shí)及肝、脾、腎等臟腑之本虛。其核心病機(jī)為風(fēng)邪侵襲少陽膽經(jīng)，瘀血阻絡(luò)，兼夾濕熱、痰濁、氣血虧虛等。因此臨床多采用針刺或刺絡(luò)膽經(jīng)穴位，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、祛風(fēng)止痛。

然而目前研究刺絡(luò)療法治療實(shí)證性偏頭痛居多，鮮見其治療虛證偏頭痛的專門報道。因此，本研究重點(diǎn)關(guān)注以刺絡(luò)法為主治療虛證偏頭痛的可行性及有效性。

5.2 本研究刺絡(luò)拔罐療法的特點(diǎn)

本研究采用的刺絡(luò)藥罐法是金遠(yuǎn)林教授[13-15]在傳統(tǒng)刺血拔罐法上進(jìn)行的創(chuàng)新，主要有4個方面特點(diǎn)[13]：(1)自主研制的刺絡(luò)組套,與傳統(tǒng)三棱針、梅花針等刺絡(luò)工具相比，可根據(jù)施術(shù)部位皮下脂肪厚度、患者敏感度等情況無極調(diào)節(jié)刺絡(luò)深度，且刺絡(luò)手法連貫、均勻，基本無痛、安全迅速，消除了患者對刺絡(luò)的畏懼心理。(2)所選用拇指竹罐有以下特征，①吸拔力強(qiáng),此竹罐直徑約1.5～2.5 cm，煮制后罐體內(nèi)水蒸汽液化為水形成負(fù)壓,可有效吸拔施術(shù)部位的瘀血；②適用部位廣泛,傳統(tǒng)罐體或笨重或徑大，難以用于肌肉淺薄或受面狹小處，此竹罐質(zhì)輕、徑小,可穩(wěn)定地吸拔于全身大多部位,打破了拔罐療法在臨床上的使用限制；③出血量適宜,此竹罐徑小,罐內(nèi)負(fù)壓恒定，且經(jīng)煮制后的罐體及罐腔內(nèi)充滿祛瘀止血的中藥成分，可有效控制出血量。(3)煮制竹罐的中藥封包,根據(jù)氣血虧虛型偏頭痛本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，由五倍子、當(dāng)歸、川芎、蘇木、雞血藤、羌活、防風(fēng)、柴胡、佛手和蔓荊子等10味中藥組成。其中重用五倍子及川芎，一止血，一活血；一收斂，一疏散。五倍子，酸澀收斂，止血凝血；川芎“上行頭目，下行血海，能散肝經(jīng)之風(fēng)，治少陽厥陰經(jīng)頭痛，及血虛頭痛之圣藥也”。既可活血祛瘀，又防出血太過。諸藥合用可祛瘀止血、祛風(fēng)止痛。(4)安全衛(wèi)生,刺絡(luò)組套及拇指竹罐均為一次性使用，減少傳染幾率。

5.3 刺絡(luò)法治療虛證偏頭痛的可行性探討

氣血虧虛型偏頭痛，本在“虛”，而標(biāo)在“瘀”。氣虛不能行血，加之外感六淫，內(nèi)傷七情，遷延日久，氣虛血瘀，以致頭痛纏綿、反復(fù)發(fā)作。且本病與情志關(guān)系密切，易致肝郁化火、暗耗精血、精血失養(yǎng)而導(dǎo)致“不榮則痛”。因此，氣血虧虛型偏頭痛為本虛標(biāo)實(shí)，且“瘀”是其核心病機(jī)。針對此類患者，應(yīng)標(biāo)本兼治。在治療初期，應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)、祛瘀止痛為主；頭痛緩解后，應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝理氣為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出:“血實(shí)宜決之，菀陳則除之”。其治療機(jī)理在于：祛惡血、通經(jīng)脈、調(diào)血?dú)?。因此，虛證偏頭痛并非刺絡(luò)法之禁忌，而是要在利用刺絡(luò)法迅速祛除瘀血、調(diào)暢氣機(jī)之后，注意補(bǔ)益氣血，標(biāo)本兼治，否則易犯虛虛之戒。

5.4 刺絡(luò)藥罐療法聯(lián)合八珍湯治療氣血虧虛型偏頭痛的臨床療效及其機(jī)理

本研究結(jié)果顯示,通過VAS評定，初次治療后1 h、治療后2 h即刻鎮(zhèn)痛效果觀察組優(yōu)于對照組；通過MSQoL評定，兩組均能提高患者生活質(zhì)量，且效果相似；兩組治療后及出院后3個月愈顯率相似。綜上，兩組總體療效相當(dāng)，但刺絡(luò)藥罐療法在即刻鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

刺絡(luò)藥罐療法聯(lián)合八珍湯治療氣血虧虛型偏頭痛的主要機(jī)理：①開竅醒神?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之本，必本于神”。百會，穴居顛頂，百脈之會，乃各經(jīng)脈氣會聚之處。操作時，必先刺該穴，開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)“一竅開而百竅開”之功效。②疏肝利膽、活血祛風(fēng)。風(fēng)池、率谷均屬足少陽膽經(jīng),可袪風(fēng)活絡(luò)、清利明目，為治頭痛之要穴；太陽穴乃經(jīng)外奇穴，具有清肝明目、通絡(luò)止痛之功。阿是穴既是疾病反映點(diǎn)，也是最佳刺激點(diǎn)，點(diǎn)刺阿是穴，可祛瘀血、通經(jīng)絡(luò)，予邪以出路。風(fēng)邪是導(dǎo)致偏頭痛重要的因素。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中指出：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此，通過點(diǎn)刺能夠直接反應(yīng)瘀血聚集處的阿是穴，以泄血、活血、調(diào)血，配合八珍湯補(bǔ)益氣血固本，使風(fēng)邪隨惡血而祛。③上病下治。對側(cè)取穴、偏頭痛主要表現(xiàn)在為風(fēng)邪客于足少陽膽經(jīng)，足臨泣、陽輔分別為足少陽膽經(jīng)的輸穴及經(jīng)穴，可疏肝利膽、祛風(fēng)止痛,體現(xiàn)上病下治的思想；合谷，屬手陽明大腸經(jīng)之原穴，可通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散表；元代王國瑞在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》指出，合谷主治：頭、面、耳、目、鼻、頰、口、齒諸疾,偏正頭風(fēng)。二穴均對側(cè)取穴，體現(xiàn)左病治右，右病治左的思想。④祛瘀生新:祛瘀血、通經(jīng)絡(luò)，通過祛除惡血，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的作用；祛瘀血、生新血，所謂瘀血不祛、新血不生。刺絡(luò)藥罐法通過祛惡血，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)各臟腑功能恢復(fù)，瘀血祛而新血生，從而改善氣血虧虛的癥狀。⑤刺絡(luò)拔罐法取穴順序的理論依據(jù)源于《蘭室秘藏·頭痛門》中“如頭半寒痛者，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明，此偏頭痛也”的論述。

如上所述，在使用刺絡(luò)藥罐療法快速祛除疼痛之后，服用八珍湯以補(bǔ)益氣血、標(biāo)本兼治。

本研究采用刺絡(luò)藥罐療法為主治療氣血虧虛型偏頭痛療效確切，且副作用小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“簡、便、廉、效”的特點(diǎn)，值得臨床推廣。但由于條件所限，本研究未能將時間差異因素考慮其中(留罐時間、兩次治療間隔時間、八珍湯介入時間、療程長短等)，亦未能深入發(fā)掘刺絡(luò)藥罐療法結(jié)合八珍湯治療氣血虧虛型偏頭痛的分子機(jī)理，均有待深入研究。