郎 毅 融 愷 劉振峰，2 胡 煒

（1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊830001）

急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎為膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或勞損，引起滑膜損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、乏力、活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn)的一種非感染性炎癥反應(yīng)性疾病，外傷及過度勞累性肢體運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹證”范疇，筆者認(rèn)為，本病的病機(jī)雖然以氣滯血瘀為主，但損傷后關(guān)節(jié)大量積液是瘀水互結(jié)痹阻于關(guān)節(jié)所致，故而引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，因此本病急性期辨證應(yīng)以瘀水痹阻為主。本病的發(fā)病率日趨上升［1］，且極易形成反復(fù)發(fā)作的慢性滑膜炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危害人類健康。研究顯示，非甾體類抗炎止痛藥物可以緩解本病疼痛癥狀，降低炎性反應(yīng)，但胃腸副作用明顯，且易反復(fù)發(fā)作［2-3］。而關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、藥物注射及關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理等治療方法對(duì)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較大，合并關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。而中藥內(nèi)服、針灸理療等療法具有毒副小、成本低、較便捷、療效好的特點(diǎn)，因此，中醫(yī)藥療法在本病的治療中具有廣闊的發(fā)揮空間。因此，為尋求更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)的中藥復(fù)方制劑，本研究鑒于以往研究的不足，選用加味桃紅四物湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎（瘀水痹阻證），在觀察臨床療效的同時(shí)，探討該療法對(duì)血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的影響，初步探討其作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》第4版［5］擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。辨證為瘀水痹阻證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意并簽署知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；年齡18～45歲；單側(cè)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯坑盟幊煞诌^敏者；妊娠或正準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；醫(yī)患交流障礙、難以順利合作者；骨與韌帶有器質(zhì)性損傷者。

1.2 臨床資料 選取2015年9月至2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科門診急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者73例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例與對(duì)照組36例。觀察組男性21例，女性16例；年齡25～45 歲，平均（39.25±4.35）歲；左膝 13 例，右膝 24例；病程 1～10 d，平均（5.45±3.17） d。 對(duì)照組男性 19例，女性 17 例；年齡 19～43 歲，平均（37.98±4.19）歲；左膝 15 例，右膝 21 例；病程 1～13 d，平均（6.04±3.47） d。兩組性別、年齡、患膝分布及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組予加味桃紅四物湯：當(dāng)歸20 g，生地黃、黃芪各15 g，川芎、桃仁各12 g，防己、萆薢、牛膝、敗醬草各12 g，紅花、茜草、枳殼、赤芍各9 g，柴胡、延胡索、桔梗各6 g，甘草3 g。以上諸藥以水煎煮，煮取600 mL，溫服，每日1劑，分2次服用。對(duì)照組選用滑膜炎顆粒 （神威藥業(yè)張家口有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020929，12 g/袋），開水沖服，每次 1 袋，每日 3 次。兩組均配合患側(cè)膝關(guān)節(jié)石膏托或支具固定、臥床休息及無負(fù)下重股四頭肌等長及等張功能鍛煉。治療組及對(duì)照組均連續(xù)治療2周。

1.4 標(biāo)本采集 在征得患者本人同意后，于治療前1 d及治療2周結(jié)束后的第1天，各收集患者清晨空腹全血5 mL，置于促凝管中用以離心收集血清，并儲(chǔ)存于-80℃冰箱中，用以后期統(tǒng)一進(jìn)行 IL-1β、TNF-α、MMP-3的檢測(cè)。

1.5 觀察指標(biāo) 1）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］，計(jì) 0～10 分，VAS 值越高，說明疼痛越重。 2）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分［8］：包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3部分。3）膝關(guān)節(jié)周徑：膝關(guān)節(jié)取伸直位（膝關(guān)節(jié)不能完全伸直患者，取最大伸直位），軟皮尺取髕骨最高點(diǎn)環(huán)繞膝關(guān)節(jié)一周所測(cè)得的值，用于觀察治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度。4）血清 IL-1β、TNF-α、MMP-3水平：血清IL-1β、TNF-α、MMP-3均采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，具體操作按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行。操作結(jié)束后，使用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（450 nm）讀取吸光度數(shù)值（OD值）；整理數(shù)據(jù)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算IL-1β、TNF-α、MMP-3 濃度。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］制訂。治愈：疼痛腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，浮髕試驗(yàn)陰性，WOMAC計(jì)分減少率＞90%。顯效：疼痛腫脹明顯改善，WOMAC計(jì)分減少率>70%且≤90%。好轉(zhuǎn)：疼痛腫脹均有好轉(zhuǎn)，WOMAC計(jì)分減少率為>30%且≤70%。無效：疼痛腫脹未見改善，WOMAC計(jì)分減少率≤30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以（±s）表示。計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性，采用單因素方差分析；不滿足正態(tài)性和方差齊性，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組總有效率比較，差別不大（P＞0.05）。兩組臨床療效分布比較，觀察組顯效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明加味桃紅四物湯及滑膜炎顆粒對(duì)本病均有療效，且觀察組總體臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及膝周徑比較 見表2。兩組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及膝周徑與治療前比較均不同程度降低（均P＜0.05），說明加味桃紅四物湯及滑膜炎顆粒均能改善急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀體征。治療后，兩組觀測(cè)指標(biāo)比較，觀察組WOMAC僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而治療后兩組VAS疼痛評(píng)分及WOMAC疼痛評(píng)分比較，差別不大（P＞0.05），說明加味桃紅四物湯在改善患者關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于滑膜炎顆粒，而在改善疼痛癥狀方面，二者無明顯區(qū)別。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及膝周徑比較（x±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及膝周徑比較（x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間（n＝36）治療后（n＝37）治療后對(duì)照組 治療前VAS評(píng)分（分）WOMAC評(píng)分（分）1.97±0.94* 3.63±1.22*2.40±0.95*1.88±0.85* 3.53±1.34*1.88±0.72*△4.92±0.85 11.02±2.21 5.16±0.72膝周徑（cm）16.42±5.43*40.52±3.19*13.88±4.07*△ 39.44±3.75*32.13±4.29 44.23±2.89疼痛 僵硬 關(guān)節(jié)功能觀察組 治療前 4.83±0.78 10.25±2.01 4.98±0.97 31.75±4.53 43.17±3.18

2.3 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比較 見表3。治療后，兩組IL-1β、TNF-α、MMP-3水平與治療前比較不同程度降低（均P＜0.05），說明兩種藥物均具有控制滑膜炎癥反應(yīng)、保護(hù)軟骨基質(zhì)的重要作用。而治療后觀察組MMP-3指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），說明觀察組較對(duì)照組在保護(hù)軟骨作用方面可能具有更好的效果，而在控制炎癥反應(yīng)方面，兩種藥物可能并無明顯差別。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比較（pg/mL，x±s）

表3 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比較（pg/mL，x±s）

組 別 時(shí)間 MMP-3（n＝36） 治療后 94.67±9.05*觀察組 治療前 176.53±14.18（n＝37） 治療后 91.37±8.36*△對(duì)照組 治療前 173.71±15.03 IL-1β TNF-α 10.35±2.52* 32.73±7.96*15.20±3.16 86.95±9.76 9.72±2.13* 31.67±7.78*14.58±2.87 89.92±9.05

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組在治療觀察期間未發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（如皮膚過敏、過敏性休克及肝腎功能異常等）。

3 討 論

急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或勞損，引起的滑膜損傷，以膝關(guān)節(jié)積液腫脹、關(guān)節(jié)發(fā)熱、疼痛乏力、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的一種非感染性炎癥反應(yīng)性疾病。其主要病理改變?yōu)榛ぜ案浇幕つ页溲⑺[、增厚及變粗，鏡下可見滑膜充血、水腫、組織疏松［10-11］，大量血漿、細(xì)胞外滲，滑膜細(xì)胞異常活躍，分泌大量黏液素。滲液中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪、黏液素和纖維素等，嚴(yán)重者呈血性。病情若不及時(shí)控制，易發(fā)生滑膜粘連、增生肥厚、軟骨損傷等病變，遷延反復(fù)，發(fā)展成為慢性滑膜炎，影響關(guān)節(jié)功能［12］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“筋傷”“痹證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》云“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出筋骨衰弱是膝關(guān)節(jié)發(fā)生諸多疾病的病理基礎(chǔ)；《醫(yī)宗金鑒》云“傷損瘀血泛注之證，乃跌仆血滯所致……傷損之證腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”，指出跌撲損傷，瘀血凝結(jié)是創(chuàng)傷性疾病腫痛的根本原因。因此，筆者認(rèn)為本病主要病機(jī)為氣滯血瘀，水濕停聚，痹阻筋脈。主要治法為活血祛瘀、行氣利水、消腫止痛［13-14］。加味桃紅四物湯是治療氣滯血瘀的代表方劑之一?？紤]到本病瘀水互結(jié)、痹阻關(guān)節(jié)的證候特征，故在臨證中對(duì)其加減化裁，方中取當(dāng)歸、桃仁、紅花為君藥，以養(yǎng)血活血、祛瘀止痛。赤芍、川芎、茜草助君藥活血化瘀；牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛；黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫，共為臣藥。生地黃養(yǎng)血益陰、清熱涼血；防己祛風(fēng)濕，止痹痛；萆薢利濕祛濁、通絡(luò)止痛；敗醬草清熱解毒、祛瘀消腫；延胡索理氣、活血、止痛；柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、消腫止痛的功效。此外，滑膜炎顆粒由夏枯草、當(dāng)歸、黃芪、土茯苓、功勞葉、絲瓜絡(luò)、女貞子、豨薟草、丹參、澤蘭、防己、川牛膝及薏苡仁等13味中藥組成，清熱利濕、活血通絡(luò)，適用于急、慢性滑膜炎及膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者。藥理研究顯示本品對(duì)兔滑膜炎模型的滑膜細(xì)胞具有明顯的抗炎作用，可降低滑液及血清中黏蛋白的含量，并對(duì)關(guān)節(jié)囊周圍組織有抗炎作用；臨床試驗(yàn)表明滑膜炎顆粒能改善急、慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛情況，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，緩解中醫(yī)證候［15-17］。

本研究通過對(duì)加味桃紅四物湯及滑膜炎顆粒治療前后疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)及臨床療效進(jìn)行組間與組內(nèi)的觀察、對(duì)比、分析，發(fā)現(xiàn)加味桃紅四物湯及滑膜炎顆粒對(duì)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎均有較好的療效；而且，加味桃紅四物湯在緩解關(guān)節(jié)僵硬度以及改善關(guān)節(jié)功能方面存在更大的優(yōu)勢(shì)；但其改善關(guān)節(jié)腫脹、僵硬之功效與滑膜炎顆粒相當(dāng)。IL-1β、TNF-α是炎癥反應(yīng)重要的介質(zhì)，在滑膜炎的病理變化中具有重要的作用［18］；MMP-3是滑膜炎癥反應(yīng)中滑膜細(xì)胞或軟骨細(xì)胞釋放的軟骨基質(zhì)降解酶，對(duì)軟骨基質(zhì)的破壞具有重要的作用［19］。 在本研究中，兩組血清 IL-1β、TNF-α、MMP-3均不同程度降低，且觀察組MMP-3水平低于對(duì)照組，這說明兩種護(hù)理療法均具有控制滑膜炎癥反應(yīng)、保護(hù)軟骨基質(zhì)的重要作用，且觀察組在降低軟骨基質(zhì)降解酶、保護(hù)軟骨方面的作用可能較對(duì)照組更好。總之，加味桃紅四物湯在治療全程中未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的特殊不良反應(yīng)，取得了較好的療效，其作用機(jī)制可能是降低IL-1β、TNF-α、MMP-3等炎性介質(zhì)及軟骨降解酶而發(fā)揮重要作用的。