劉影哲 遲 瑜 潘祥賓

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

胃脘痛，古代醫(yī)書(shū)有稱(chēng)心腹痛、心胃痛、心痛。由于以從肚臍往上有下脘穴、中脘穴、上脘穴，所以在上腹部產(chǎn)生疼痛的病癥，中醫(yī)統(tǒng)稱(chēng)為胃脘痛。胃脘痛的病因眾多，不同時(shí)期也有所差別。目前普遍認(rèn)為，盡管情志因素不是胃脘痛發(fā)病的唯一原因，但可能是導(dǎo)致易感人群發(fā)病、癥狀長(zhǎng)期存在而反復(fù)就診的最重要的協(xié)同因素［1-3］。如錢(qián)家鳴報(bào)道，胃腸門(mén)診中大約42%～61%的胃腸病伴有心理障礙，其中以焦慮、抑郁為主，其他如驚恐障礙等也不少見(jiàn)［4］。張金良主任醫(yī)師在數(shù)十年的臨證中發(fā)現(xiàn)肝的功能失調(diào)與胃脘痛的發(fā)生密切相關(guān)，正如《雜病源流犀燭》中所說(shuō)“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣搏之而痛，惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。因此在治療胃脘痛的時(shí)候特別重視對(duì)于肝氣的疏理，他認(rèn)為胃脘痛 “其病在肝、其治之在脾（胃）、其根在腎”，就是說(shuō)胃脘痛的病因在于肝，治療上要肝脾（胃）同治，不能見(jiàn)胃治胃，如果病程較長(zhǎng)，可導(dǎo)致腎氣虧虛，須肝脾腎同治［5-9］。本研究通過(guò)收集張金良主任醫(yī)師多年來(lái)從肝論治胃脘痛的驗(yàn)案資料，并對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)，觀察其證型分布規(guī)律，癥狀出現(xiàn)頻率，主要用藥頻次及藥物頻率分布等情況，以探明張金良主任醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)和用藥特點(diǎn)等?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

研究病歷資料來(lái)源于2007年8月至2013年10月，隨張金良主任醫(yī)師出診搜集整理的胃脘痛病歷。研究采用回顧性研究。參照2002年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定有關(guān)胃脘痛相關(guān)內(nèi)容［10］。通過(guò)建立張金良主任醫(yī)師臨床診療信息綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，分別從病種、癥狀、證候、方藥等臨床要素為線索初步分析、整理診療經(jīng)驗(yàn)，基于張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛的初步挖掘結(jié)果對(duì)張金良主任醫(yī)師進(jìn)行訪談，通過(guò)“人機(jī)結(jié)合，以人為主”的方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行篩選及解析，總結(jié)從肝論治胃脘痛的臨床思維模式、診療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并與以往的研究相結(jié)合。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所聯(lián)合開(kāi)發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件［11-15］。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)頻次分布統(tǒng)計(jì) 符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者共計(jì)63例，患者出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、中醫(yī)舌苔脈象頻數(shù)分布見(jiàn)圖1。

圖1 張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛患者臨床表現(xiàn)構(gòu)成

臨床表現(xiàn)頻次分析顯示，能夠體現(xiàn)四診信息的征象共有35種，頻數(shù)大于15次的征象有10個(gè) （見(jiàn)表1），包括苔白、噯氣、脈弦細(xì)、吐酸嘈雜、食少納呆、脈沉細(xì)、脘腹痞滿(mǎn)、神疲倦怠、牽引背脅、脈弦，累計(jì)百分比達(dá)85%以上。

表1 張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛患者臨床表現(xiàn)頻數(shù)分布

2.2 中醫(yī)證候頻次分布統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表2。中醫(yī)證候頻次分布分析顯示，能夠體現(xiàn)四診信息的征象共有10種，頻數(shù)大于5次的征象有5個(gè)，包括肝胃氣滯證、肝胃氣滯兼陰虛證、肝胃郁熱證、肝郁脾虛證、脾虛痰濕證，累計(jì)百分比達(dá)81.03%。

表2 張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛患者中醫(yī)證候頻數(shù)分布

2.3 治則治法頻次分布統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表3。治則治法頻次分布分析顯示，共有10種治療法則，頻數(shù)大于5次的征象有5個(gè)，包括疏肝和胃法、理氣止痛法、疏肝健脾法、瀉肝清胃法、清胃滋陰法，累計(jì)百分比達(dá)80%。從肝論治比例占81.71%。

表3 張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛治法頻數(shù)分布

2.4 藥物使用頻次分布統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表4。藥物使用頻次分布分析顯示，張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛臨床常用藥物主要有白術(shù)、茯苓、金錢(qián)草、柴胡、枸杞子、枳殼、澤瀉、川楝子、生地黃、海螵蛸、青皮、厚樸、香附、白芍等藥物，其中具有明顯疏肝理氣的藥物占50%以上。

表4 張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛藥物使用頻率大于5次以上分布表

2.5 從肝論治胃脘痛用藥模式 見(jiàn)圖2。本次分析共得到常用藥對(duì)89個(gè)，3味藥的核心藥物組合182個(gè)，4味藥及以上的核心藥物組合385個(gè)。用藥模式分析顯示，在張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛的臨床驗(yàn)案中，與其他藥物關(guān)聯(lián)較多的藥物主要有金錢(qián)草、柴胡、枳殼、青皮、茯苓、白術(shù)、香附、川楝子、生地黃、枸杞子，其他藥物多與其直接或間接相關(guān)聯(lián)，屬于配伍方式比較廣泛的藥物。從用藥上來(lái)看，體現(xiàn)了張金良主任醫(yī)師從肝論治胃脘痛 “重用疏肝藥物”“補(bǔ)疏結(jié)合”“肝腎同治”“擅用金錢(qián)草”的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)。

圖2 從肝論治胃脘痛核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示

2.6 基于熵層次聚類(lèi)分析的用藥規(guī)律新處方分析在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，點(diǎn)擊系統(tǒng)中“提取組合”，通過(guò)復(fù)雜系統(tǒng)熵層次聚類(lèi)算法，有6個(gè)核心組合（見(jiàn)表5），進(jìn)一步聚類(lèi)形成治療胃脘痛的新方3個(gè)。見(jiàn)圖3。

表5 用于治療胃脘痛新方熵聚類(lèi)的核心組合

圖3 基于熵層次聚類(lèi)的治療胃脘痛新處方圖

3 討 論

圖4 柴胡為核心的治療胃脘痛藥物關(guān)聯(lián)圖

圖5 金錢(qián)草為核心的治療胃脘痛藥物關(guān)聯(lián)圖

在之前針對(duì)胃脘痛的中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)柴胡、金錢(qián)草為張金良主任醫(yī)師最常用的疏肝理氣藥物，本節(jié)以這兩種藥物為核心，對(duì)于相關(guān)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果顯示關(guān)聯(lián)度最高的藥物主要有柴胡、香附、枳殼、金錢(qián)草、川楝子、青皮、厚樸、白芍、生地黃、海螵蛸、枸杞子、澤瀉、赤芍、茯苓、白術(shù)等，將這一結(jié)果與張金良主任醫(yī)師在臨床常用的治療胃脘痛的方劑相比較，總結(jié)出疏肝和胃方：金錢(qián)草50 g，青皮20 g，川楝子15 g，柴胡15 g，香附 25 g，枳殼 15 g，白芍 25 g，茯苓 25 g，黨參25 g，白術(shù)25 g，生地黃30 g。加減：胃部灼熱，嘈雜泛酸，加海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g（先煎）以制酸清胃；不思飲食，脘脅脹滿(mǎn)，加陳皮15 g以健脾；噯氣呃逆，加旋覆花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎）以降逆。

觀察整個(gè)方劑，以疏肝藥物為主，包括金錢(qián)草、青皮、川楝子、柴胡、香附、枳殼等，這其中包含清膽散及疏肝散兩個(gè)配伍。其中清膽散包含金錢(qián)草、青皮、川楝子3味藥，其中以金錢(qián)草為君藥，其味甘、咸，其性微寒，主入肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，清熱利濕，《采藥志》說(shuō)其擅治“反胃噎膈，水腫臌脹”，既往黃疸病及結(jié)石病的治療中多用此藥，張金良主任醫(yī)師在運(yùn)用金錢(qián)草之初亦是從治療結(jié)石類(lèi)疾病及黃疸等病癥入手［16］，逐漸發(fā)現(xiàn)該藥寒而去火，甘而溫潤(rùn)，對(duì)于肝膽氣郁化火之證特別有效，同時(shí)因其微寒而甘，有祛邪而不傷正之妙用，效比石膏，認(rèn)為具有明顯的疏肝利膽作用，臨床常用于嘈雜、反酸、呃逆、嘔吐、胃脘痛、痞滿(mǎn)、脅痛、便秘、腹瀉等病屬肝氣郁結(jié)及肝郁化火之證者；同時(shí)配伍川楝子、青皮用以疏肝行氣，清瀉肝火。3藥合用善清肝膽氣郁所化之火。另一個(gè)配伍疏肝散即是柴胡疏肝散的簡(jiǎn)化，肝的疏泄功能失調(diào)，常致肝氣郁結(jié)導(dǎo)致脅肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦等臨床表現(xiàn)，這在臨床常常可以見(jiàn)到，張老經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，對(duì)柴胡疏肝散進(jìn)行化裁得出組藥 “疏肝湯”，其中柴胡性清輕升散，入肝膽經(jīng)，為肝經(jīng)引經(jīng)藥物，擅疏肝膽郁結(jié)之氣；白芍?jǐn)扛侮?，補(bǔ)陰血，并可防柴胡“劫肝陰”；枳殼苦辛，破氣，行痰，消積，善治胸痞脅脹，食積。配合應(yīng)用，用于疏理郁滯之肝氣，同時(shí)可健脾除滿(mǎn)，達(dá)到肝脾同治的目的。如濕熱明顯，可將白芍改為赤芍，涼血化濕。

病源在肝，但病體在脾，故當(dāng)實(shí)脾，張金良主任醫(yī)師喜用健脾湯加減。肝病易客犯脾胃，日久致脾胃虛弱，本組藥以四君子湯化裁，組藥中黨參甘溫，主入脾經(jīng)，以大補(bǔ)脾胃之虛；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，與黨參相協(xié)，可增益氣補(bǔ)脾之效；茯苓甘淡，健脾滲濕，與白術(shù)相伍，前者補(bǔ)中健脾守而不走，后者滲濕助運(yùn)走而不守，二者相輔相成，健脾助運(yùn)之效益彰。脾虛甚者癥見(jiàn)泄瀉、完谷不化可酌情加用砂仁、山藥等。

肝病日久必傷腎而致腎氣虛衰，腎為先天之本，腎宅真陰真陽(yáng)，腎陰為人體陰液之根本，故腎陰不足不僅在諸陰虛證中最重，且?？勺兩T證，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故有“五臟之傷，腎為最重”之說(shuō)。組藥中用六味地黃丸化裁，其中地黃，味甘純陰，主入腎經(jīng)，善于滋陰補(bǔ)腎，益精填髓，因熟地黃過(guò)于滋膩，故改用生地黃；山茱萸酸、微溫，主入肝經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，益肝血以生腎精；枸杞子入肝腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》言其“肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”，與生地黃、山茱萸同用，加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功。腎為水臟，腎元虛衰每致水濁內(nèi)停，然澤瀉利水滲濕，泄熱化濁，又可防補(bǔ)益藥滋膩戀邪。

綜合以上，疏肝和胃湯明顯可以體現(xiàn)出張金良主任醫(yī)師治療胃脘痛時(shí) “重用疏肝藥”“補(bǔ)疏結(jié)合”“肝腎同治”的用藥特點(diǎn)，同時(shí)也是其在治療肝膽病時(shí)所提倡的“肝病其病在肝，其治在脾（胃），其根在腎”理論在胃脘痛治療中的發(fā)展。