牛建榮，劉 雯

臨床資料

圖1 妊娠性類天皰瘡患者臨床皮損

圖2 妊娠性類天皰瘡患者紅斑組織病理（HE染色）

圖3 妊娠性類天皰瘡患者紅斑直接免疫熒光染色（×100）

患者，女，27歲。軀干、四肢紅斑伴癢4個(gè)月余，加重并出現(xiàn)水皰1 d，于2017年6月19日就診。4個(gè)月前（妊娠20+周），患者四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)樣皮損，伴劇烈瘙癢，曾于外院診斷為蕁麻疹，未予治療，此后皮損反復(fù)發(fā)作，部分皮損可自行減輕或消退，但勞累或精神緊張時(shí)加重。3個(gè)月前（妊娠24+周），患者手部和指（趾）背出現(xiàn)多個(gè)粟粒大小的簇集性丘皰疹，伴劇烈瘙癢，外用爐甘石洗劑后部分皮損消退結(jié)痂。2個(gè)月前（妊娠28+周），患者腹部出現(xiàn)丘疹、紅斑，瘙癢明顯，局部外用藥物（具體不詳）后部分皮損消退。1 d前（妊娠39+5周），患者自然分娩，次日皮損突然加重，在原紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃豆至葡萄大小的水皰，伴痛癢?；颊呒韧w健，孕1產(chǎn)1，無自然及人工流產(chǎn)史，無水痘及帶狀皰疹病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：軀干可見散在大面積紅斑，其上可見散在黃豆至蠶豆大小的丘疹及結(jié)節(jié)，部分丘疹、結(jié)節(jié)表面可見抓痕及結(jié)痂，雙上肢屈側(cè)及股內(nèi)側(cè)可見硬幣至手掌大小紅斑，部分融合成大片狀，其上可見大量黃豆至葡萄大小的張力性水皰，皰壁完整，皰液清亮，Nikolsky征（-）（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.62×109/L[正常值（4.0～10）×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.19×109/L[（0～0.5）×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞百分比10.2%（0%～7.8%）；尿常規(guī)、手術(shù)感染8項(xiàng)、抗核抗體及免疫6項(xiàng)等指標(biāo)均未見異常。腹部紅斑處皮損組織病理示：表皮細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，表皮下可見裂隙性皰，真皮淺層血管擴(kuò)張，真皮血管周圍可見明顯淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。直接免疫熒光示：C3、IgG在表皮與真皮之間呈線狀亮綠色沉積（圖3），IgM、IgA均陰性。診斷：妊娠性類天皰瘡。病情轉(zhuǎn)歸：未經(jīng)治療，產(chǎn)后第15天全身水皰開始逐漸自然干涸、結(jié)痂，第20天全身水皰完全消退，紅斑顏色變暗，無新發(fā)皮損。隨訪2個(gè)月，患者紅斑、水皰已基本消退，僅遺留少量色素沉著。

討論

妊娠性類天皰瘡（pemphigoid gestationis，PG）是一種罕見的自身免疫性大皰性皮膚病，其孕婦發(fā)病率約為1:50 000～60 000[1]，通常表現(xiàn)為妊娠期或產(chǎn)褥期出現(xiàn)的劇烈瘙癢性紅斑、丘疹及水皰。可發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期的任何時(shí)候，皮損多初起于腹部，逐漸向周圍擴(kuò)散至軀干和四肢，很少累及面部、掌跖及黏膜部位[2]。該病另外一個(gè)臨床特點(diǎn)是部分患者在分娩后短期內(nèi)皮損可加重[3]。本例患者從妊娠20+周開始發(fā)病，一直表現(xiàn)為紅斑、風(fēng)團(tuán)及散在丘皰疹等損害，未見水皰、大皰，分娩第2天，皮損突然加重，在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)張力性水皰，這一臨床經(jīng)過符合該病的發(fā)病特點(diǎn)。但本例患者從四肢發(fā)病，與常見的發(fā)病規(guī)則不符，究其原因，存在兩種可能：其一是四肢初發(fā)皮損可能只是皮炎濕疹所致，并非本?。黄涠窃摶颊呤瞧p首發(fā)于四肢的特殊病例。究竟是以上哪種情況，因病史較長(zhǎng)，現(xiàn)在已不得而知。該病多發(fā)生于第一或第二次妊娠的女性，常于妊娠3個(gè)月以后發(fā)病[4]，孕婦一旦發(fā)生該病，應(yīng)避免再次妊娠。本病組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，多伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，直接免疫熒光可見基膜帶C3呈線狀沉積（特異性改變），伴或不伴有免疫球蛋白IgG沉積[2]。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及組織病理特點(diǎn)，該病診斷相對(duì)容易。但本病仍需要與妊娠性多形疹及皰疹樣膿皰病相鑒別，以上兩種疾病也均發(fā)生于妊娠期。妊娠性多形疹常在妊娠晚期出現(xiàn)，但其很少出現(xiàn)水皰，無大皰發(fā)生，直接免疫熒光檢查陰性。皰疹樣膿皰疹是以膿皰為原發(fā)疹，患者常伴有嚴(yán)重的高熱、畏寒等全身癥狀，組織病理上有Kogoj膿瘍。通過上述特點(diǎn)可將以上兩種疾病與妊娠性類天皰瘡鑒別開來。

有研究發(fā)現(xiàn)妊娠性類天皰瘡的患者血清中BP180NC16A自身抗體活性增強(qiáng)，且抗體滴度與病情變化相一致[5]。這一現(xiàn)象與大皰性類天皰瘡相似，提示妊娠性類天皰瘡可能是大皰性類天皰瘡的一種特殊亞型，這一觀點(diǎn)目前被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。另外，該病還表現(xiàn)有一定的基因相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)80%的妊娠性類天皰瘡患者與HLA-DR3基因表達(dá)相關(guān)，53%的患者與HLA-DR4基因表達(dá)相關(guān)，43%～50%的患者這兩種MHCⅡ類基因均有表達(dá)[6]。以上研究證明該病應(yīng)該是一種基因相關(guān)的自身免疫性疾病。

本病治療原則在于防止水皰形成和控制瘙癢。具體的治療方法取決于疾病的嚴(yán)重程度。病情較輕的患者可給予口服抗組胺藥物和局部外用糖皮質(zhì)激素[7]。對(duì)于病情較重的患者給予口服潑尼松0.5～1 mg/(kg·d)及抗組胺藥并外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素[8]。由于本病為自限性疾病，一般分娩后可自愈，故對(duì)于已經(jīng)分娩的患者治療不宜過于積極。本例患者雖在分娩后第2天皮損加重，但未經(jīng)治療，皮損在分娩后第2周開始好轉(zhuǎn)，分娩后第20天，原有水皰、大皰完全消退。故該病治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及患者的妊娠階段采取個(gè)性化治療。