黃欣 嚴(yán)柯 李磊 俞盛輝?

鎖骨下靜脈（SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路。與頸內(nèi)靜脈、股靜脈比較，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時(shí)存在更高的氣胸風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。研究表明，肺萎陷時(shí)肺容量減少，肺組織回縮可使肺尖往足側(cè)移動(dòng)［1］。但此種程度的肺尖移動(dòng)是否能夠增加SCV與胸膜的距離從而降低SCV穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率，目前尚不清楚。本文探討肺萎陷對(duì)機(jī)械通氣患者SCV與胸膜距離的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1至2月本院擇期全身麻醉患者30例，男17例，女13例；年齡20～60歲，ASAI或II級(jí)，BMI＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣胸和肺大泡、阻塞性肺疾病、胸部手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重心血管疾病史、近期SCV穿刺置管史的患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）試驗(yàn)方法：患者禁食禁飲8 h。入手術(shù)室后行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500ml。以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，F(xiàn)iO2100%）。氣管插管后5 min，患者先后于機(jī)械通氣（C組）和肺萎陷（N組）狀態(tài)下接受SCV超聲檢查，先后順序隨機(jī)進(jìn)行，兩組間隔15min。肺萎陷實(shí)施參考先前文獻(xiàn)［3］，脫開(kāi)呼吸回路，使氣管導(dǎo)管與大氣直接相通，超聲檢查于2min內(nèi)完成，之后恢復(fù)機(jī)械通氣。如患者出現(xiàn)SpO2＜95%，則停止試驗(yàn)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。（2）觀察指標(biāo)：患者氣管插管完成后，取平臥位，頭部保持中立，兩側(cè)肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國(guó)）于血管短軸方向垂直皮膚置于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方，獲取清晰的超聲圖像（包括鎖骨下動(dòng)脈、靜脈、胸膜、肺、鎖骨），并用超聲儀內(nèi)置軟件測(cè)量SCV與胸膜的垂直距離（Dscv-pleura），見(jiàn)圖1。參照先前文獻(xiàn)［4］，定義Dscv-pleura改變＞ 15%為有臨床意義。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進(jìn)行。所有圖像采集過(guò)程中保持探頭固定于同一位置。圖像采集的時(shí)間點(diǎn)分別為機(jī)械通氣呼氣末和肺萎陷后1min。同時(shí)記錄兩組患者的SpO2和呼氣末二氧化碳（PETCO2），N組于恢復(fù)通氣即刻記錄，C組為正常通氣時(shí)記錄。

圖1 鎖骨下靜脈短軸超聲圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例患者在實(shí)施肺萎陷時(shí)脈搏氧飽和度＜95%而終止試驗(yàn)，故剔除。與C組比較，N組患者Dscvpleura顯著增加（t=3.956，P＜0.001），增加幅度為10.3%。與C組比較，N組患者SpO2顯著降低（t=5.653，P＜0.001），PETCO2顯著升高（t=12.75，P＜0.001）。

表2 SCV與胸膜距離比較（x±s）

3 討論

頸內(nèi)靜脈、股靜脈和SCV是臨床上常用中心靜脈穿刺入路。與另二者比較，SCV入路具備一定的優(yōu)勢(shì)，如更低的感染發(fā)生率，更好的舒適性，易護(hù)理等，故更常用于需長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管的重癥患者［1-2］。然而研究表明，SCV在解剖位置上毗鄰肺尖故而存在更高的氣胸發(fā)生率［5］。作者推測(cè)通過(guò)肺萎陷手段能夠減少肺容量，促使肺尖遠(yuǎn)離SCV從而可能降低SCV穿刺時(shí)的氣胸風(fēng)險(xiǎn)。本資料結(jié)果顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者斷開(kāi)呼吸回路實(shí)施肺萎陷能夠顯著增加Dscv-pleura。但此種程度的增加（10.3%）雖然差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并無(wú)臨床意義［4］。其原因可能為：（1）本研究設(shè)置小潮氣量通氣（8ml/kg），患者機(jī)械通氣時(shí)肺容量較低，故肺萎陷所致的肺容量下降幅度相對(duì)較小。（2）SCV位于鎖骨和第一肋骨間的空隙內(nèi)，且被神經(jīng)血管束所包繞，位置相對(duì)固定，肺容量的改變對(duì)Dscv-pleura影響相對(duì)較小。

Young等研究表明，氣管插管患者從脫開(kāi)呼吸回路到肺萎陷時(shí)間為32.3s［3］。本研究將肺萎陷時(shí)間設(shè)定為2 min，除保證超聲檢查有充分的時(shí)間外，也為使肺組織能夠充分的萎陷。此外，本資料同時(shí)觀察脫開(kāi)呼吸回路2min可能引起的低氧血癥和高碳酸血癥。結(jié)果顯示，肺萎陷組患者的SpO2和PETCO2相比正常機(jī)械通氣組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度均在臨床可接受范圍內(nèi)，并不會(huì)對(duì)患者造成相關(guān)并發(fā)癥或不利影響，這與Lim等研究結(jié)果一致［6］。

本項(xiàng)目存在以下不足：（1）僅在鎖骨中點(diǎn)處進(jìn)行超聲檢查，未觀察SCV穿刺完整路徑的Dscv-pleura變化。（2）未進(jìn)行SCV穿刺置管，因此無(wú)法評(píng)估肺萎陷方法對(duì)穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。（3）排除了重癥患者。

綜上所述，對(duì)于8ml/kg潮氣量行機(jī)械通氣患者，肺萎陷增加鎖骨下靜脈與胸膜間距，但增加幅度并無(wú)臨床意義。