陳燕瓊

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)在食管胃底靜脈曲張破裂出血中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選取2016年1月～2017年8月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組采取傳統(tǒng)序貫注射治療，研究組采取內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組的治療情況（治療時(shí)間、治療期間失血量、住院時(shí)間）、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的治療時(shí)間、治療期間失血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的治療總有效率為86.67%（26/30），高于對(duì)照組的63.33%（19/30）（P<0.05）;兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采取內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，可有效提高疾病整體治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)治療措施無差異。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù);食管胃底靜脈曲張破裂出血;再出血率;安全性

[中圖分類號(hào)] R571.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0044-04

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，病情危重，病死率較高[1-2]。目前，食管胃底靜脈曲張主要治療措施包括放射介入治療、內(nèi)鏡下治療、內(nèi)科藥物治療及外科手術(shù)治療，其中藥物治療常用藥物包括血管收縮劑與擴(kuò)張劑，目的在于降低門靜脈高壓，以此預(yù)防其所致食管與胃靜脈曲張、破裂出血，但整體療效與臨床預(yù)期存在顯著差距[3-4]。斷流術(shù)在食管胃底靜脈曲張破裂出血中也較常用，其操作簡(jiǎn)單、止血效果好、目的明確，且隨內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展完善，內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)進(jìn)一步提高了疾病治療微創(chuàng)性與止血效果[5-6]。本研究選取我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，旨在探討內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年8月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。研究組中，男21例，女9例;年齡38～69歲，平均（53.19±7.78）歲;疾病分型：GOV1型26例，GOV2型3例，IVG1型1例。對(duì)照組中，男19例，女11例;年齡36～70歲，平均（52.96±7.91）歲;疾病分型：GOV1型24例，GOV2型4例，IVG1型2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知曉本研究并簽署同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化與門靜脈高壓癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管胃底靜脈曲張，且疾病分型為GOV1型、GOV2型、IVG1型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前采取靜脈曲張手術(shù)及介入治療者;②合并肺心功能重度障礙者;③合并惡性腫瘤者;④認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變者;⑤合并凝血功能重度障礙者;⑥合并自身免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)重度病變者;⑦過敏體質(zhì)者。

1.3方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)序貫注射治療。首先采取電子胃鏡明確靜脈曲張范圍，選取適宜注射點(diǎn)、預(yù)估注射劑量。①胃底靜脈曲張：采取“三明治法”（碘油-組織膠-碘油），其中碘油用量為2～4 ml，并參照胃底靜脈曲張程度明確組織膠用量;首先于內(nèi)鏡活檢鉗道內(nèi)注入1～2 ml碘油，注射針（充滿碘油）刺入曲張靜脈，避開出血點(diǎn)及薄弱點(diǎn)，迅速推入組織膠，隨后靜脈注入碘油1～2 ml;②食管靜脈序貫硬化治療：采取自由手法實(shí)施操作，鏡前端不安裝透明帽，于內(nèi)鏡輔助下明確紅色征或出血點(diǎn)，臨近出血靜脈內(nèi)注射，若未見出血點(diǎn)則選取齒狀線上約2 cm逐次向口側(cè)曲張靜脈注射，參照患者具體病情明確碘油用量，且操作時(shí)確保注射針處于血管中。

研究組采取內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)。通過胃鏡下曲張靜脈走行、門靜脈血管造影或超聲內(nèi)鏡、金屬夾等，于胃黏膜中采取穿刺針明確血管來源支，以血管來源支作靶靜脈，通過“三明治夾心法”，向靜脈中迅速注射3～10 ml聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080445）、0.5～2 ml組織膠、1 ml空氣、1 ml生理鹽水，注射針有效長(zhǎng)約1.5 m，容量為1.2 ml，于血管內(nèi)注入聚桂醇及組織膠后仍有1 ml空氣注入注射針中，使注射針中組織膠剩余量?jī)H為0.2 ml，隨后注入1 ml空氣，避免交換注射器時(shí)組織膠外溢于接頭部位;完成注射后回撤針尖，注射點(diǎn)經(jīng)外鞘管輕壓約3～5 s后撤針，防止組織膠外溢及阻塞內(nèi)鏡通道、干擾視野;參照病情重復(fù)上述步驟進(jìn)行第2點(diǎn)注射，通常每次注射1～6點(diǎn);參照靜脈曲張容積與內(nèi)鏡下分型明確組織膠用量，通常胃曲張靜脈需1～4 ml組織膠，每次增加量約為0.5～1 ml，若一次性大量注射組織膠，則易引發(fā)異位栓塞;若血管直徑是10 mm，初次組織膠注射量為2 ml，則可有效阻斷血流;若血管直徑為15 mm，初次組織膠注射量為3 ml，可有效阻斷血流。

1.4觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組的治療情況，包括治療時(shí)間、治療期間失血量、住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組的治療效果，參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》予以評(píng)估，針對(duì)孤立胃靜脈曲張者，胃底曲張靜脈團(tuán)轉(zhuǎn)為條索狀，且縮小>50%;針對(duì)胃食管靜脈曲張者，食管曲張靜脈形態(tài)轉(zhuǎn)為中度以下，且紅色征消失，胃底曲張靜脈團(tuán)轉(zhuǎn)為條索狀，縮小>50%為顯效;針對(duì)孤立胃靜脈曲張者，胃底曲張靜脈團(tuán)塊減小約25%～50%;針對(duì)胃食管靜脈曲張者，食管曲張靜脈形態(tài)轉(zhuǎn)為中度以下，但僅紅色征消失或紅色征未消失，胃底曲張靜脈團(tuán)塊減小約25%～50%為有效;未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。③統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療情況的比較

兩組患者的治療時(shí)間、治療期間失血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率為86.67%（26/30），高于對(duì)照組的63.33%（19/30）（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

內(nèi)鏡下組織膠注射為控制胃底靜脈曲張急性出血的常用措施，同時(shí)是避免胃底靜脈曲張出血的重要一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防措施。傳統(tǒng)臨床多采取“三明治夾心法”（即碘油-組織膠-碘油）治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，可取得一定效果，但碘油屬栓塞劑，可經(jīng)脾腎分流道及胃腎分流道引發(fā)異位栓塞[9-10]。內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)為食管胃底靜脈曲張破裂出血新型手術(shù)治療措施，主要通過準(zhǔn)確探尋、阻斷食管胃靜脈曲張來源而改善食管胃靜脈曲張程度，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)最初由李坪教授提出，其表明食管及胃中曲張靜脈并非肉眼看到的單個(gè)血管，而是類似藤蔓樣相互纏繞的血管網(wǎng)，若想使曲張靜脈完全消失，則需明確胃底主干血管來源支，首先采取聚桂醇對(duì)血管進(jìn)行充分灌注，隨后采取組織膠進(jìn)行血管封堵[11]。在內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)中，聚桂醇屬硬化劑，可損壞血管內(nèi)皮，組織膠接觸于血液后可快速產(chǎn)生聚合反應(yīng)并固化，于靜脈中形成栓子，阻斷血流，并使聚桂醇停留于血管中，促使曲張靜脈逐漸萎縮塌陷，最終實(shí)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張改善、消失[12-13]。

隨內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)臨床應(yīng)用頻次增多，其應(yīng)用價(jià)值得到部分研究證實(shí)，龐美志等[14]的研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)治療總有效率高達(dá)85%。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的治療時(shí)間、治療期間失血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)在改善食管胃底靜脈曲張破裂出血整體治療效果方面更具顯著優(yōu)勢(shì)，且利于降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果較好。本研究通過胃鏡下曲張靜脈走行、門靜脈血管造影或超聲內(nèi)鏡等，于胃黏膜中采取穿刺針明確血管來源支，以血管來源支作靶靜脈，為更精細(xì)、準(zhǔn)確阻斷來源支血管，輔以金屬夾對(duì)胃內(nèi)曲張靜脈起始段進(jìn)行夾閉，以此有效阻斷血流，并能減少組織膠用量，降低異位栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，胃底靜脈曲張團(tuán)通常較粗大，其靜脈中壓力較高，故注射硬化劑起效較慢，撤針時(shí)易發(fā)生涌血或噴血，且注射硬化劑易造成靜脈曲張瘤體潰瘍，嚴(yán)重者可因破裂大出血而病死，故認(rèn)為僅采取硬化劑治療食管胃底靜脈曲張存在局限性[15-16]。而組織膠遇血后可迅速固化，對(duì)曲張靜脈與注射針孔進(jìn)行封堵，以此避免上述現(xiàn)象，且能使聚桂醇停留于血管，降低異位栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者認(rèn)為，聚桂醇還可加快硬化速度，閉塞血管，降低隨后注入血管的組織膠偏移引發(fā)異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且可減少組織膠用量，加快排膠速度，最大程度避免組織膠脫膠時(shí)出現(xiàn)再出血[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的安全性方面與傳統(tǒng)治療措施無明顯差異。

綜上所述，采取內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，可有效提高疾病整體治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)治療措施無差異。

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（收稿日期：2018-11-05? 本文編輯：閆? 佩）