盧志峰 王海峰 曾輝玲

[摘要]目的 探討經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折的臨床效果。方法 選取梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院與梅州市梅縣區(qū)城東鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年6月～2018年6月收治的60例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各30例。對照組采用撬拔復(fù)位克氏釘外固定治療，觀察組采用經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療。術(shù)后對患者進行3個月的隨訪，了解患者骨折愈合情況，并且觀察患者有無切口感染與皮膚壞死的情況。同時，采用足踝功能評分系統(tǒng)（AOFAS）評估患者治療后的足功能。結(jié)果 觀察組術(shù)后3個月的骨折愈合率為100.00%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的切口感染與皮膚壞死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在跟骨sanders Ⅱ與Ⅲ型骨折患者中應(yīng)用跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，可避免術(shù)后皮瓣壞死與切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)跗骨竇入路;微型鎖定鋼板;跟骨sanders Ⅱ型;跟骨sanders Ⅲ型

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0065-04

長期臨床觀察顯示，以往在跟骨骨折患者治療中，通常做“L”型外側(cè)擴大切口開展手術(shù)治療，但該切口暴露面積大，易使皮瓣壞死，或是在術(shù)后誘發(fā)切口感染、裂開等不同程度的并發(fā)癥，對患者手術(shù)效果與術(shù)后恢復(fù)均可造成一定的影響[1]。隨著近些年我國微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，在跟骨骨折患者中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療也取得了良好的療效。本研究選取我院收治的30例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，采用跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，在復(fù)位方面效果理想，有助于促進患者患肢的恢復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院與梅州市梅縣區(qū)城東鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年6月～2018年6月收治的60例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各30例。納入標準：①患者經(jīng)相關(guān)檢查確診為骨sandersⅡ和Ⅲ型骨折;②患者知情此次研究，已簽署知情同意書，并且此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準。排除標準：①合并其他骨折患者;②不配合此次研究患者。對照組中，30例患者30足;男性17例，女性13例;年齡為26～67歲，平均（49.14±0.45）歲;致傷原因：重物砸傷10例，交通事故9例，高處墮落11例;依據(jù)sanders分型可將患者分為sandersⅡ型15例，sandersⅢ型15例。觀察組中，30例患者30足;男性16例，女性14例;年齡為26～67歲，平均（49.22±0.52）歲;致傷原因：重物砸傷10例，交通事故10例，高處墮落10例;依據(jù)sanders分型可將患者分為sandersⅡ型16例，sandersⅢ型14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

患者入院后首先靜脈注射脫水藥物，將患者血糖與血脂維持于正常水平內(nèi)，在術(shù)前通過矢狀面CT對跟骨軸位進行檢查與拍攝，待患者踝部皮膚形成褶皺后予以手術(shù)治療。

對照組接受撬拔復(fù)位克氏釘外固定治療，患者呈俯臥位，將患膝屈伸呈30°，將直徑為5 mm的克氏釘鉆入患者腱外緣跟骨結(jié)節(jié)處，同時借助C形臂X線機在根骨后關(guān)節(jié)面骨折塊下方插入針尖，通過撬拔對關(guān)節(jié)面骨折塊進行復(fù)位，待患者Gissanc角、Bohier角恢復(fù)正常狀態(tài)后，在股骨內(nèi)釘入1枚克氏釘。最后使用雙手向中間擠壓患者根骨內(nèi)外側(cè)，確保骨體高度與寬度恢復(fù)后應(yīng)用石膏進行固定。

觀察組接受經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，在腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取健側(cè)臥位，患肢擺放在健側(cè)上。跗骨竇切口自外踝尖下方一橫指，并沿著患者腓骨肌腱上緣，在第4跖骨基做遠端切口，長度約為5 cm。將皮膚切口后通過銳性分離，在切口下方對腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱與趾短伸肌進行觀察后，向下方有效牽開，確保距下關(guān)節(jié)充分顯露。需注意，在復(fù)位過程中首先應(yīng)將患者跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形進行糾正后，恢復(fù)跟骨的高度，緊接著將移位關(guān)節(jié)面翹拔后采用克氏針進行臨時固定。在C形臂X線機透視下觀察跟骨結(jié)節(jié)角與高度復(fù)位的情況后，緊貼患者關(guān)節(jié)面在其中放置2.7 mm微型鎖定板進行固定。最后，依據(jù)患者骨缺損的實際情況，確定是否植入自體髂骨或同種異體骨。在鎖定板固定結(jié)束后對切口進行沖洗，適當修縫趾短伸肌起點及腓骨肌支持帶，并將逐層關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流膠片，采用彈力繃帶適當加壓包扎。

術(shù)后24 h將患者引流片拔除，拍攝術(shù)后跟骨側(cè)軸位片、跟骰關(guān)節(jié)正斜位片，在術(shù)后14 d拆線。同時，叮囑患者術(shù)后積極進行功能鍛煉，每月定期回院復(fù)查恢復(fù)情況。

1.3觀察指標及評價標準

術(shù)后對兩組患者進行3個月的隨訪，了解患者骨折愈合情況，并且觀察患者有無切口感染與皮膚壞死的情況。同時，采用足踝功能評分系統(tǒng)（AOFAS）分別評估sanders Ⅱ型與sanders Ⅲ型患者治療后的足功能，其中主要包括檢查患者功能、支撐與前后屈伸活動等情況，總分100分，若患者得分<70分，表示差;若患者得分為70～79分，表示可;若患者得分位80～89分，表示良;若患者得分為90～100分，表示優(yōu)[2-3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪情況的比較

在術(shù)后3個月對患者進行隨訪，觀察組的骨折愈合率高于對照組，并且觀察組的切口感染與皮膚壞死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者治療后AOFAS評分情況的比較

治療后，觀察組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者的優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

跟骨骨折是臨床中一種常見的骨折類型，具有較高的致殘率[3]，若是患者未及時得到處理或是處理不當均可導(dǎo)致患者患肢功能障礙。目前，臨床針對骨折患者的治療仍以手術(shù)為主，在手術(shù)過程中通常會做“L”型外側(cè)擴大傷口進行手術(shù)，雖然該手術(shù)切口可全面暴露，并且有助于安放跟骨解剖板并固定于同一個位置[4]，但手術(shù)需對患者軟組織進行一定的剝離，在術(shù)后易誘發(fā)切口感染與切口裂開等并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后的恢復(fù)。考慮術(shù)后并發(fā)癥，再加上近些年影像學(xué)在臨床中的大力應(yīng)用與推廣，臨床已開始應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)為跟骨骨折患者進行治療，并且療效一致得到臨床醫(yī)療工作者的肯定[5]。具體來說，微創(chuàng)手術(shù)主要有關(guān)節(jié)鏡下撬拔復(fù)位、撬拔復(fù)位克氏釘外固定治療與跗骨竇入路微型切口直視下復(fù)位幾種治療術(shù)式。相關(guān)研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下撬拔復(fù)位、撬拔復(fù)位克氏釘外固定治療均存在一定的缺點，例如受設(shè)備限制、復(fù)位不良等[6]。同時，在這兩種手術(shù)治療過程中，通常應(yīng)用普通螺釘、空心釘與克氏針為患者進行固定，該種固定方式存在固定效果欠佳，患者無法早期進行活動等缺點，因此在臨床中得不到廣泛應(yīng)用[7]。本研究中，我院予以sanders Ⅱ型與Ⅲ型患者經(jīng)跗骨竇切口直視下復(fù)位治療，并采用微型鎖定鋼板進行內(nèi)固定。由于sanders Ⅱ型與Ⅲ型患者損傷程度較輕，僅需要暴露小區(qū)域的骨折塊與關(guān)節(jié)面即可進行手術(shù)治療，手術(shù)難度相對較小[8]。同時，跗骨竇切口經(jīng)有限切開后有助于關(guān)節(jié)面直接暴露于臨床醫(yī)師視野中，在直視下進行復(fù)位可取得理想的療效[9]。此外，在經(jīng)跗骨竇入路微型鋼板手術(shù)治療中采用2.7 mm微型鎖定板進行固定，該微型鎖定板體積較小，無需大范圍剝離患者軟組織，與跗骨竇切口配合使用有助于臨床醫(yī)師將微型鋼板放置于跟骨距下關(guān)節(jié)面下，并且在鎖定螺釘扭入后，可使關(guān)節(jié)面下螺釘呈“排釘”樣固定于同一個位置，為關(guān)節(jié)面提供支撐，具有固定強度大的特點，可讓患者術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，促進患肢功能的早日恢復(fù)[10]。需注意的是，跗骨竇切口在暴露方面與微型鋼板在固定方面上皆具有一定的局限性[11]，因此在復(fù)雜sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者中不宜應(yīng)用該手術(shù)治療。同時，經(jīng)跗骨竇切口入路對復(fù)位的技術(shù)有著極為嚴格的要求，需要臨床醫(yī)師有著豐富的復(fù)位經(jīng)驗與微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，并且掌握跟骨的三維結(jié)構(gòu)與解剖過程才能夠開展手術(shù)治療[12]，因此，在術(shù)前應(yīng)盡量選擇資深的臨床醫(yī)師為患者進行治療，減少影響手術(shù)治療的不利因素，并且在手術(shù)過程中需借助C形臂X線機的透視作用，在術(shù)中通過透視正、側(cè)軸位對復(fù)位進行明確后，有助于固定微型鎖定鋼板，順利完成手術(shù)治療[13-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月隨訪，對照組與觀察組分別有20例、30例患者骨折愈合，并且對照組中分別有7例、6例患者出現(xiàn)切口感染與皮膚壞死的現(xiàn)象，但觀察組無切口感染與皮膚壞死的現(xiàn)象，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同時，治療后觀察組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者的優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)跗骨竇入路微型鋼板對跟骨sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者進行治療，可取得良好的復(fù)位效果，并且患者術(shù)后可早期進行功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-09? 本文編輯：祁海文）