王利娜 謝仙萍 馬燕

[摘要]目的 了解首次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者自我管理行為現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為提高首次行PCI術(shù)后患者的自我管理行為提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用便利抽樣法選取2017年11月～2018年3月山西某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的160例首次行PCI患者作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表和冠心病自我管理行為量表對其進行調(diào)查。結(jié)果 患者的自我管理能力總分為（70.97±13.99）分，得分率為52.57%，處于中等偏下水平?；颊卟煌挲g、教育程度、收入水平、從事職業(yè)、吸煙、飲酒、合并高血壓及糖尿病情況下的自我管理行為得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多元線性回歸分析顯示，年齡、教育程度、吸煙及收入水平均是影響首次行PCI患者自我管理的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論 首次行PCI術(shù)后的患者自我管理行為呈中等偏下水平，并受多方面因素的影響。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;自我管理;影響因素

[中圖分類號] R454.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0172-05

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）作為當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其死亡率逐年增加[1]，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為治療冠心病患者的可靠手段，在有效解除冠狀動脈狹窄、再建血管，使急性心肌恢復(fù)心肌灌注的同時，也存在一些問題，即其并不能逆轉(zhuǎn)或減緩動脈粥樣硬化的生物學(xué)進程，另加之導(dǎo)致疾病的危險因素繼續(xù)存在，患者術(shù)后仍會發(fā)生心源性死亡、血運重建、心肌梗死等心臟不良事件[2]。據(jù)報道，PCI術(shù)后仍有20%～30%的再狹窄率，導(dǎo)致患者心絞痛復(fù)發(fā)[3]。自我管理的目的主要是通過相應(yīng)措施提高患者對自身疾病的管理能力，保證治療效果，降低醫(yī)療費用，改善生活質(zhì)量[4]。有研究表明[5]，患者對自身疾病的自我管理是PCI術(shù)后患者達到心臟康復(fù)的關(guān)鍵，以改變不良生活方式為主的自我管理與常規(guī)的臨床護理相結(jié)合能有效地保證治療效果，降低冠心病死亡率和控制心臟危險因素，并改善疾病癥狀、減少并發(fā)癥，因此PCI術(shù)后患者良好的自我管理能力尤為關(guān)鍵。本研究旨在調(diào)查首次PCI術(shù)后患者的自我管理行為現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為制定有效提高患者自我管理能力水平的健康教育方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法選取2017年11月～2018年3月山西某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的160例首次行PCI患者作為研究對象。納入標準：①符合WHO制定的冠心病診斷標準;②首次接受PCI介入術(shù)治療的患者;③意識清楚、無精神障礙的患者;④自愿接受本次調(diào)查者。排除標準：①合并其他嚴重的軀體性疾病及病情危重者;②認知功能障礙，無法理解問卷內(nèi)容者;③本研究期間內(nèi)或1個月內(nèi)參與其他研究項目。

1.2研究方法

采用問卷調(diào)查法，以現(xiàn)場調(diào)查方式向患者講解研究目的并填寫知情同意書。由已培訓(xùn)的研究小組成員統(tǒng)一發(fā)放問卷，采用一對一、面對面的方式，由調(diào)查人員提問填寫問卷，患者回答，完成調(diào)查后，現(xiàn)場進行檢查、查缺補漏，保證問卷有效完整，填寫時間為10～20 min。共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷154份，問卷有效回收率為96.25%。

采用一般資料調(diào)查表和冠心病自我管理行為量表對其進行調(diào)查。①一般資料調(diào)查表：自行編寫的基本信息調(diào)查問卷，包括年齡、性別、教育程度、從事職業(yè)、收入水平、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、居住地、吸煙飲酒情況、生理指標及并發(fā)癥等。②冠心病自我管理行為量表：該量表由7個維度27個條目組成，7個維度包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理。各條目采用Likert 5級評分法，此量表總分為27～135分，分數(shù)越高表明自我管理行為越好。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.913，具有良好的信效度。量表的標準化得分率=量表實際得分/該量表可能最高得分×l00%，分為低、中、高3個水平，其中<50%為低水平，50%～70%為中等水平，>70%為高水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;多因素采用多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1首次行PCI術(shù)后患者的一般資料

本次調(diào)查的患者以男性為主，占64.29%;年齡42～89歲，平均（61.13±20.00）歲，患病年齡以61～70歲居多，占38.31%;教育程度在小學(xué)以上占到多數(shù)，占80.52%;從事職業(yè)以農(nóng)民和工人為主，占68.83%;月收入在3000元以上的有127例，占82.47%;支付方式以醫(yī)保為主，占68.83%;居住地以城市為主，占66.88%;合并有高血壓的患者占總數(shù)的55.84%;吸煙患者占總數(shù)的51.30%;體重指數(shù)超過正常值的占比為59.74%（表1）。

2.2首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為得分情況

154例首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為總得分為（70.97±13.99）分，得分率為52.57%，提示其自我管理行為處于中等偏低水平，詳見表2。

2.3首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為影響單因素分析

患者不同年齡、教育程度、收入水平、從事職業(yè)、吸煙、飲酒、合并高血壓及糖尿病情況下的自我管理行為得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為影響多因素分析

為進一步了解首次PCI術(shù)后患者自我管理行為的主要影響因素，以首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為總分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素（年齡、教育程度、收入水平、從事職業(yè)、吸煙、飲酒、合并高血壓及糖尿病）為自變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、教育程度、吸煙及收入水平均是影響冠心病患者自我管理水平的獨立危險因素（表4），各變量賦值具體見表5。

3討論

3.1首次行PCI術(shù)后患者的自我管理行為現(xiàn)狀

3.1.1首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為總分得分情況

本研究通過對154例首次PCI術(shù)后患者自我管理行為調(diào)查顯示，患者PCI術(shù)后自我管理總得分為（70.97±13.99）分，標準化得分率為52.57%，處于中等偏下水平，提示PCI術(shù)后患者的自我管理行為不夠理想，有待提高，這與丁飆等[6-7]的調(diào)查結(jié)果一致?；颊叩囊话阗Y料情況分析提示，患者自我管理行為不夠理想的原因，可能與文化程度及年齡有關(guān)聯(lián)，研究對象中有79例是中小學(xué)教育，占總?cè)藬?shù)的51.30%;有89例患者年齡在60歲以上，占57.80%。教育程度較低者對醫(yī)護人員的宣教內(nèi)容不能透徹理解，而年齡較大者記憶力減退對疾病相關(guān)知識及二級預(yù)防宣教內(nèi)容存在記憶缺陷，導(dǎo)致自我管理行為總分偏低。

3.1.2首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為各維度得分情況

3.1.2.1一般生活管理、不良嗜好管理及情緒認知管理具有提升空間? 從患者的自我管理行為各維度得分來看，日常生活管理得分最高為（13.05±4.35）分，得分率為65.23%，其次分別是不良嗜好管理得分[（12.66±3.75）分]和情緒認知管理得分[（12.62±2.88）分]，得分率分別是63.28%、61.04%，均處于中等偏上水平，提示首次PCI術(shù)后患者在這兩方面仍具有提升空間，國內(nèi)多項研究也得出相似結(jié)論[6，8]。從冠心病自我管理量表可知日常生活管理包括活動、鍛煉、休息及飲食，不良嗜好管理包括食鹽量、脂肪膽固醇攝入量及抽煙飲酒情況。隨著我國經(jīng)濟及生活水平的快速提高，大多數(shù)人們的健康行為觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，開始關(guān)注養(yǎng)生，再加媒體對健康知識及行為的廣泛宣傳，患者對如何促進健康生活方式有了更全面的了解，因此在這兩方面患者的得分均較高，盡管如此，其得分仍未達到理想狀態(tài)。一項調(diào)查研究顯示[9]，冠心病PCI術(shù)后患者抑郁和焦慮發(fā)生率分別為31.11%、24.44%，焦慮合并抑郁發(fā)生率為27.78%。本調(diào)查中研究結(jié)果顯示，多數(shù)患者伴有不同程度的負性情緒并缺乏不良情緒自我調(diào)節(jié)技巧，因此護理人員應(yīng)關(guān)注患者的心理健康教育，運用有效的心理溝通方式以發(fā)現(xiàn)影響患者心理波動的原因，教會患者自我調(diào)節(jié)負性情緒的技巧。

3.1.2.2急救管理、疾病知識管理和癥狀管理有待加強? 患者的急救管理得分為（7.18±1.74）分，得分率為47.88%，癥狀管理得分為（9.84±2.08）分，得分率為49.19%，疾病知識管理得分為（12.21±2.74）分，得分率為50.47%，均呈較低水平。從量表條目來看，這三個方面均涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，涉及面廣而且專業(yè)性強，對于患者，尤其是首次行PCI介入術(shù)的患者，對其全面熟悉掌握有較大難度。謝博欽等[10]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者知識缺乏主要集中在疾病的癥狀和治療方面。周靜等[11]對214例冠心病患者調(diào)查得出相似的結(jié)論，即患者的冠心病概念相關(guān)知識得分最低，尤其是對冠心病危險因素和?？茩z查知識嚴重不足。從冠心病自我管理量表條目看，急救管理包括自我救護及家屬對急救知識的掌握情況，得分結(jié)果顯示患者及家屬缺乏急救技能與意識。有文獻報道[12-14]，冠心病是心源性猝死最主要的病因，約占80%，尤其80%的心源性猝死發(fā)生在院外，救活率不足1%，而患者家屬往往是患者發(fā)生猝死等心血管意外事件的第一目擊者，提示臨床護理人員除了對患者的知識宣教，還應(yīng)添加急救技能培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇術(shù)，以提高患者及家屬急救管理能力，為患者在發(fā)生心源性猝死時爭取更多的時間，從而降低死亡率和傷殘率。在癥狀和疾病知識管理方面，研究結(jié)果顯示，很多患者不記錄心絞痛的發(fā)作情況，對自己的病情不做總結(jié)，同時不關(guān)注藥物的作用及副作用。目前，隨著我國PCI介入治療術(shù)的成熟發(fā)展，患者由最初的擇期PCI術(shù)到現(xiàn)在的急診PCI，使住院時間明顯縮短，由原來的10 d左右縮短到現(xiàn)在的3～5 d[15-16]，那么患者接受PCI術(shù)后相關(guān)知識的健康宣教時間顯然有限，在短時間內(nèi)無法接收過多的健康教育信息量，使得患者疾病管理及癥狀管理得分較低，進而導(dǎo)致患者的自我管理能力偏低，因此護理人員應(yīng)關(guān)注健康教育的時效性，并將患者出院后的延續(xù)性健康教育作為工作的一部分，從而提升患者院外的自我管理能力及生活質(zhì)量。

3.1.2.3治療依從性管理應(yīng)引起重視? 在自我管理行為七個維度中，患者的治療依從性得分最低，為（5.69±0.98）分，得分率為37.92%，呈低水平。其中肺炎及流感疫苗接種這一條目得分最低，調(diào)查顯示幾乎所有患者不知曉這一點，其主要原因可能與醫(yī)護人員未作過宣教以及大眾宣傳不到位和價格較為昂貴有關(guān)。按醫(yī)囑服藥患者得分較高，可能首次行PCI患者比較關(guān)注支架植入術(shù)后的心臟康復(fù)。但從復(fù)查次數(shù)這一條目來看部分患者3個月復(fù)查1次，部分患者以為支架植入后便認為已經(jīng)痊愈，便不再關(guān)注疾病復(fù)查，除非伴隨有不舒適癥狀。因此患者的治療依從性不容樂觀，尤其是免疫疫苗接種這一方面，醫(yī)護人員應(yīng)引起足夠重視。

3.2首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為多因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡、教育程度、吸煙及收入水平均為影響首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為的獨立危險因素。年齡：從數(shù)據(jù)分析來看，60歲以上的患者自我管理行為得分最高，與以往研究結(jié)果相似[17]?？赡苡捎?0歲以上的患者多數(shù)已退休，有更多的時間和精力從事健康促進活動，而且隨著年齡增高，易并發(fā)慢性病，就診住院次數(shù)較多，從而患者有機會了解疾病知識并采取健康生活方式。而40～50歲的患者得分最低，可能原因是自認為身體基礎(chǔ)條件較好，容易忽視疾病自我管理行為的重要性。文化程度：Cramm等[18]認為文化程度越高，健康自我管理能力越好。本調(diào)查結(jié)果顯示，隨著文化程度的提高，患者的自我管理行為得分也相應(yīng)提高。分析原因認為文化程度高者，對醫(yī)學(xué)管理知識有較高的理解能力，能積極妥善地應(yīng)對疾病癥狀，并自覺采取健康行為方式，可以有效地應(yīng)用醫(yī)療信息資源以促進健康。文化程度較低者對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識理解不透，往往忽視醫(yī)護人員的出院宣教，導(dǎo)致出院后較低的疾病自我管理能力。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注農(nóng)村地區(qū)、文化程度低的患者的自我管理水平，給與針對性的健康指導(dǎo)。吸煙情況：本調(diào)查分析顯示，吸煙對患者的自我管理行為有明顯影響，成正相關(guān)。不吸煙患者的自我管理得分明顯高于吸煙者，原因可能是不吸煙或已經(jīng)戒煙超過1年的患者更有自律性，具有良好的生活方式，更關(guān)注吸煙對自身健康狀態(tài)的影響。吸煙患者即使在住院期間醫(yī)護人員多次強調(diào)戒煙，但在術(shù)后一定時間段內(nèi)觀察到11%～33.5%的調(diào)查對象仍有吸煙現(xiàn)象[19]。臨床醫(yī)護人員應(yīng)著重強調(diào)戒煙的重要性，增強患者戒煙行為的動機，并鼓勵患者家屬監(jiān)督患者，改變不良嗜好，從而減少心臟病的危險因素。收入水平：Mancia等[20]認為患者的經(jīng)濟收入對PCI術(shù)后患者的自我管理存在影響。PCI術(shù)后患者需要一個長期的二級預(yù)防過程，尤其藥物治療對患者的經(jīng)濟要求較高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟收入差的患者自我管理水平較低，收入≥5000元的患者自我管理水平明顯高于月收入<3000元的患者。原因可能是收入較低的患者出院以后為了減少醫(yī)療費用而不愿意隨診，甚至部分患者選擇更換便宜藥物或停止用藥，隨著患者承擔費用能力的下降，健康自我管理能力也隨之下降。

綜上所述，首次行PCI術(shù)后患者的自我管理行為不夠理想，并受多方面因素影響，醫(yī)護人員應(yīng)該引起足夠重視。針對其主要的影響因素給予綜合、科學(xué)、有效的健康教育，以提高患者的自我管理能力，減少心血管病的危險因素，保證患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528.

[2]史利鋒，林平.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生情況及影響因素[J].中華護理雜志，2015，50（12）：1449-1453.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國慢性病防治工作規(guī)劃[S].2012-05-08.

[4]Lorig KR，Horman HR.Self management education：history，definition，outcomes，and mechanisms[J].Ann Behav Med，2003，26（1）：1-7.

[5]Janssen V，De Gucht V，Dusseldorp E，et al.Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Prev Cardiol，2013，20（4）：620-640.

[6]丁飆，許燕玲，彭易，等.首次行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理能力現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（16）：1867-1871.

[7]胡亞妮，林平，張金麗，等.經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為及其影響因素[J].中華護理雜志，2012， 47（2）：167-169.

[8]尹麗丹.初次行PCI術(shù)后患者的自我管理情況及影響因素分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（11）：1555-1557.

[9]王海珍，江慶，伍萬仕，等.負性情緒對冠心病PCI手術(shù)患者預(yù)后的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：130-133.

[10]謝博欽，徐麗華.冠心病患者自我管理行為現(xiàn)況及其預(yù)測因子分析[J].解放軍護理雜志，2011，28（3B）：3-7.

[11]周靜，唐碧，朱建，等.冠心病住院患者對疾病相關(guān)知識掌握情況的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（22）：2837-2840.

[12]Hill SF，Sheppard MN.Non-atheroselerotic coronary artery disease associated with sudden cardiac death[J].Heart，2010，96（14）：1119-1125.

[13]何春來.關(guān)于院外心肺復(fù)蘇幾點思考[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2016，3（6）：359-360.

[14]瑪依拉·阿布都克力木.預(yù)測心源性猝死的指標[J].心血管病學(xué)進展，2013，34（3）：352-356.

[15]張繼紅，朱愛紅.綠色通道在搶救急性心肌梗死急診冠脈介入治療中的作用及護理[J].河北醫(yī)藥，2013，35（5）：792-793.

[16]Mohr FW，Morice MC，Kappetein AP，et al.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease：5-year follow-up of the randomised，clinical SYNTAX trial[J].Lancet，2013，381（9867）：629-638.

[17]王夢玉.新疆住院冠心病患者自我管理行為及相關(guān)因素的研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2011.

[18]Cramm JM，Nieboer AP.Self-management abilities，physical healthand depressive symptoms among patients with cardiovasculardiseases，chronic obstructive pulmonary disease，and diabetes[J].Patient Educ and Couns，2012，87（3）：411-415.

[19]Fernandez RS，Griffiths R，Juergens C，et al.Persistence of coronary risk factory status in participants 12 to 18 months after percutaneous coronary intervention[J].J Cardiovasc Nurs，2006，21（5）：379-387.

[20]Mancia G，Schumacher H，Redon J，et al.Blood pressure targets recommended by guidelines and incidence of cardiovascular and renal events in the ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial（ONTARGET）[J].Circulation，2011，124：1727-1736.

（收稿日期：2018-12-14? 本文編輯：任秀蘭）