王 蓉，蔡高濤，鐘小青，崔劍鋒，劉春永，杜利軍，黃憲章

(1.廣州花都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510800；2.廣東省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510120)

肝細(xì)胞肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，尤其在亞洲、非洲和歐洲南部。我國(guó)是全球肝癌發(fā)病率較高地區(qū)，其發(fā)病率和死亡率均較高，肝癌患者的5年生存率不到5%。據(jù)20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌的年死亡率為20.37/10萬(wàn)，在惡性腫瘤死亡順位中占第二位[1]。大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，又由于腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移、凋亡逃避、血管生成以及腫瘤耐藥等復(fù)雜的生物學(xué)行為也為肝癌的根治帶來(lái)一定的困難，預(yù)后極差[2，3]。因此早期診斷、早期治療對(duì)肝癌患者的預(yù)后至關(guān)重要，也是提高患者生存率最根本的辦法。

甲胎蛋白(AFP)是目前全世界應(yīng)用最廣泛的肝臟腫瘤標(biāo)志物，其敏感度40%～65%不等，特異度76%～96%不等，因此AFP的檢測(cè)不能滿足臨床的需要，容易造成漏診誤診[4]。AFP由于糖鏈結(jié)構(gòu)上的差別，其分子存在異質(zhì)性，目前認(rèn)為至少有三種異質(zhì)體(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)，其中AFP-L3為肝癌細(xì)胞特異度表達(dá)，尤其是肝動(dòng)脈供血的癌組織，對(duì)肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP陰性的肝癌中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補(bǔ)了檢測(cè)AFP的不足[4]。作為臨床預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌(PHA)疾病發(fā)生的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，AFP-L3已得到美國(guó)FDA的認(rèn)可逐漸應(yīng)用于肝癌疾病的早期篩查方面，而國(guó)內(nèi)尚未大范圍推廣。

高爾基體糖蛋白(GP-73)是一種存在于高爾基體的跨膜蛋白，也是與病毒性肝炎感染及肝癌發(fā)生關(guān)系密切的糖蛋白，在肝癌患者組織及血中明顯升高，在急慢性肝炎、肝硬化患者有不同程度表達(dá)。有研究表明GP-73在作為原發(fā)性肝癌早期診斷的血清標(biāo)記物時(shí)，其敏感度高于AFP，但特異度低于AFP。

因此AFP-L3和GP-73聯(lián)合檢測(cè)有望提高對(duì)肝細(xì)胞肝癌的早期診斷。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道多為小中心、小樣本的研究，且研究結(jié)果之間存在一定差異，因此我們對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。

1材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為中國(guó)人群，病理診斷(金標(biāo)準(zhǔn))確診的肝癌患者為試驗(yàn)組；病理診斷(金標(biāo)準(zhǔn))確診的非肝癌患者為對(duì)照組。②研究類型：國(guó)內(nèi)發(fā)表的關(guān)于GP-73聯(lián)合AFP-L3檢測(cè)原發(fā)性肝癌的診斷試驗(yàn)。③必須從文獻(xiàn)中完整提取四格表數(shù)據(jù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象同時(shí)并發(fā)其他腫瘤，無(wú)法獲取單獨(dú)的肝臟腫瘤數(shù)據(jù)。②研究對(duì)象不完整。③無(wú)法提取完整四格表數(shù)據(jù)。④動(dòng)物、體外試驗(yàn)。⑤綜述、病例報(bào)告、信件、會(huì)議文章。

1.3 文獻(xiàn)檢索 選取國(guó)內(nèi)發(fā)表的以AFP-L3和GP-73聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)。以“AFP-L3，GP-73，甲胎蛋白異質(zhì)體L3，高爾基體糖蛋白73，肝癌、血清、診斷”為中文主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。并通過(guò)閱讀參考文獻(xiàn)以擴(kuò)大檢索范圍。

1.4 測(cè)量指標(biāo) 靈敏度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比(DOR)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、綜合受試者特征曲線(SROC)及曲線下面積(AUC)和Q指數(shù)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 兩名研究者分別獨(dú)立根據(jù)QUADAS-2的條目對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]，提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)資料，對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇報(bào)道較新和較全面的研究，對(duì)有分歧而難以確定是否提取的數(shù)據(jù)，通過(guò)協(xié)商解決或向?qū)＜易稍兘鉀Q。提取資料包括作者、發(fā)表年限、年齡、性別比、研究對(duì)象、實(shí)驗(yàn)人數(shù)、靈敏度、特異度、真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 首先進(jìn)行異質(zhì)性的探討，采用Spearman相關(guān)分析檢測(cè)有無(wú)閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。對(duì)其他因素所致異質(zhì)性：靈敏度和特異度采用Q檢驗(yàn)(卡方檢驗(yàn))，如果存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量(靈敏度、特異度、DOR)。反之則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，計(jì)算合并效應(yīng)指標(biāo)時(shí)各效應(yīng)量均以95%CI表示。同時(shí)根據(jù)Moses，線性模型繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)，并計(jì)算曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析。采用Meta-Disc l.4軟件和Stata14.0軟件進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及數(shù)據(jù)提取 見表1。根據(jù)檢索策略共檢索到文獻(xiàn)168篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、綜述、會(huì)議文章、重復(fù)發(fā)表、非診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)162篇，最終得到符合條件的文獻(xiàn)6篇，共1 230例研究對(duì)象，其中病例組402例，對(duì)照組828例[6-11]。所有的試驗(yàn)均以病理檢查，臨床診斷以及影像學(xué)檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清AFP-L3和GP73為檢測(cè)指標(biāo)。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用 QUADAS-2工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，QUADAS-2工具由偏倚評(píng)價(jià)和適用性兩部分組成。偏倚評(píng)價(jià)包括四個(gè)領(lǐng)域，分別為病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況；適用性包括三個(gè)領(lǐng)域，分別為病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)，所有領(lǐng)域的評(píng)價(jià)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由兩名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如遇到分歧由兩者討論解決。按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，6篇文獻(xiàn)都為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 異質(zhì)性分析 由于研究者設(shè)定臨界值不同會(huì)導(dǎo)致靈敏度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比(DOR)等的差異而產(chǎn)生閾值效應(yīng)。6篇文獻(xiàn)對(duì)肝癌患者GP73聯(lián)和檢測(cè)AFP-L3的陽(yáng)性率都進(jìn)行了報(bào)道，我們運(yùn)用相關(guān)軟件發(fā)現(xiàn)Spearman相關(guān)系數(shù)為0.371，P=0.468，提示不存在閾值效應(yīng)。通過(guò)Q檢驗(yàn)提示入選文獻(xiàn)間存在除外閾值效應(yīng)的其他異質(zhì)性來(lái)源。考慮檢測(cè)手段、試劑盒來(lái)源、病例譜及病例組等研究規(guī)模為可能異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)行Meta回歸分析，發(fā)現(xiàn)病例規(guī)模是導(dǎo)致異質(zhì)性的來(lái)源。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 Meta分析合并效應(yīng)量時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)GP73匯總靈敏度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為0.86(95%CI：0.82～0.89)，0.95(95%CI：0.93～0.96)，155.20(95%CI：57.47～419.1)，14.63(95% CI：10.91～19.63)，0.10(95% CI：0.03～0.31)。根據(jù)Moses'模型，本研究AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)GP73的SROC曲線為對(duì)稱性，AUC為0.981 2，Q指數(shù)為0.939 4。見圖1～3。

圖1 AFP-L3和GP-73聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度與特異度 圖2 AFP-L3和GP-73聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性似然比和陰性似然比

2.5 發(fā)表偏倚 對(duì)納入的文獻(xiàn)采用stata12.0檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示P=0.73，按照α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明不存在發(fā)表偏倚。發(fā)表偏倚回歸分析圖見圖4。

圖3 AFP-L3和GP-73聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的SROC曲線 圖4 發(fā)表偏倚回歸分析

3討論肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生的重要因素與病毒(HBV和HCV)等的慢性持續(xù)感染有關(guān)，還具有惡性程度高、早期診斷率低、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)治療對(duì)于提高肝癌患者的預(yù)后、降低死亡率非常重要。檢測(cè)肝細(xì)胞肝癌患者血清中腫瘤標(biāo)記物是目前早期診斷的主要手段之一。目前，AFP是研究肝癌最早的腫瘤標(biāo)記物，但其敏感度和特異度都較差。AFP-L3是AFP家族(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)成員之一，是一種糖蛋白，為肝癌細(xì)胞特異度表達(dá)，尤其是肝動(dòng)脈供血的癌組織。研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3對(duì)肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP陰性的肝癌患者中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補(bǔ)了檢測(cè)AFP的不足[4]。GP73是一種2型高爾基體跨膜糖蛋白，在正常肝臟細(xì)胞，GP73主要表達(dá)于膽管上皮細(xì)胞，在肝細(xì)胞中表達(dá)量極低或者不表達(dá)，在乙型肝炎病毒(HBV)或腺病毒感染的肝細(xì)胞中高表達(dá)。對(duì)肝癌患者研究發(fā)現(xiàn)，與HBV病毒感染相關(guān)肝癌患者GP73含量明顯升高，其診斷的靈敏度77.4%，特異度83.9%。但由于GP73在疾病進(jìn)展過(guò)程中都有表達(dá)，其作為HCC診斷的特異度會(huì)有所下降。因此，臨床上常與AFP，AFP-L3等肝癌血清標(biāo)記物結(jié)合分析。

本研究通過(guò)Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)GP73對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)6篇文獻(xiàn)入選，所有文獻(xiàn)里都先使用微量離心純化柱處理血清，再使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AFP-L3；運(yùn)用ELISA的方法制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢測(cè)GP73。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，匯總靈敏度和特異度分別為0.86和0.95，均保持在較高水平，提示AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)GP73對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有一定價(jià)值，能顯著提高原發(fā)性肝癌的檢出率。AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)GP73的SROC曲線下面積(AUC)為0.981 2，Q指數(shù)為0.939 4，提示這兩個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌具有很好的診斷價(jià)值，可以減少原發(fā)性肝癌患者診斷的誤診和漏診。施明明等[12]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，GP73聯(lián)合AFP-L3檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度為0.853，0.960，SROC曲線下面積(AUC)為0.948，Q指數(shù)為0.888。我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與以上報(bào)道非常接近，并且聯(lián)合診斷價(jià)值更高，可能與檢測(cè)技術(shù)水平的提高、研究對(duì)像的嚴(yán)格篩選等有一定的關(guān)系。

本研究異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示入選文獻(xiàn)研究存在顯著異質(zhì)性，可能與病例組研究規(guī)模有關(guān)，通常大樣本研究個(gè)體間差異顯著，如基礎(chǔ)疾病、肝癌分期等有關(guān)，而入選文獻(xiàn)里面研究人群的基礎(chǔ)疾病如慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝臟疾病及肝癌臨床分期情況均未報(bào)道，因此需要更細(xì)致的研究和分析。通過(guò)進(jìn)一步檢閱發(fā)現(xiàn)此6篇文獻(xiàn)對(duì)非原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值并沒(méi)有明確闡述。本次Meta分析納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，語(yǔ)言僅限于中文，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析不存在發(fā)表偏倚?？傊敬窝芯拷Y(jié)果顯示檢測(cè)肝癌患者血清AFP-L3和GP73，對(duì)于診斷原發(fā)性肝癌有較高的靈敏度和特異度，可以提高早期原發(fā)性肝癌的診斷率。