胡 幸 楊 華 吳利忠*

浸潤性乳腺癌(invasive carcinoma，IC)是最常見的女性惡性腫瘤，罹患風(fēng)險為12.4%[1]。復(fù)雜硬化性病變(complex sclerosing lesions，CSL)是一種常見的乳腺良性增生性疾病。它們的臨床特點(diǎn)相似，往往很難區(qū)分，甚至術(shù)中冰凍切片也會導(dǎo)致誤診。乳腺X 線攝影和超聲被廣泛應(yīng)用于乳腺病的篩查，但其敏感性和特異性相對較低，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一種無X 線輻射且有很高的軟組織分辨率的檢查方法，應(yīng)用越來越廣泛[3]。CSL 與IC 的MR 特征比較資料很少。本文通過回顧27 例經(jīng)病理證實的CSL 和33 例IC 的MRI 表現(xiàn)，比較它們的MRI 特點(diǎn)，分析其MRI 與病理表現(xiàn)的關(guān)系，進(jìn)而評價MRI 的鑒別價值。

方 法

1.臨床資料

選取我院2014 年10 月至2017 年10 月間60 例乳腺病患者，由臨床觸診發(fā)現(xiàn)腫塊或由B 超、乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶而行MRI 檢查，病灶BI-RADS評估在4A 及以上而行手術(shù)，并經(jīng)病理證實，其中27例復(fù)雜硬化性病變，33 例浸潤性癌。

2.MRI 檢查方法

所有患者均行磁共振平掃加動態(tài)增強(qiáng)檢查。MRI機(jī) 型 為1.5T MR 系 統(tǒng)(Signa Twinspeed HDx，GE)，雙側(cè)乳腺表面線圈。后處理采用ADW4.4 工作站進(jìn)行。圖像參數(shù)：橫斷面采用短TI 反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)，TR/TE6600/42ms， 矩 陣320×160。橫斷面T1WI 采用快速梯度回波序列成像，TR/TE550/10ms，矩陣320×224。橫斷面彌散加權(quán)成像（DWI）采用自旋回波單次回波成像，TR/TE5600/69ms，矩陣128×130，b 值1000mm2/s。橫斷面視野33cm×33cm，層厚6mm，層距1mm。矢 狀 位 采 用T2WI，TR/TE3250/93ms， 矩 陣320×224，視 野20cm×20cm，層 厚4mm，層 距1mm。動態(tài)增強(qiáng)采用0.1mmol/kg 釓噴酸葡胺注射液，以2.0ml/s 的速率靜脈注射。手動選取感興趣區(qū)域(ROI)確定時間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)，ROI 的大小為15 ～25mm2。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC 值)是人工確定ROI，包括DWI 成像中明顯高信號的區(qū)域。

3.影像學(xué)分析

由兩位放射科醫(yī)生收集并記錄，MRI 資料包括病灶大小、形狀、邊界等，信號特點(diǎn)按《ACR BIRADS MR 術(shù)語》第一版(2003 年)描述；強(qiáng)化模式包括均勻性強(qiáng)化、邊緣強(qiáng)化、中央強(qiáng)化；動態(tài)增強(qiáng)時間-信號強(qiáng)度曲線(DCE-TIC)分為單向型(Ⅰ)、平臺型(Ⅱ)和流出型(Ⅲ)。

4.病理學(xué)

所有組織均在手術(shù)中取出，送進(jìn)恒溫冷凍微管，由病理學(xué)家在20 分鐘內(nèi)完成冰凍切片。隨后石蠟包埋，常規(guī)蘇木精、伊紅染色及光鏡診斷。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量(如年齡、腫瘤大小)采用獨(dú)立樣本t 檢驗，各序列信號強(qiáng)度和腫塊增強(qiáng)的模式等分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床及形態(tài)學(xué)特征

見表1，本組CSL 患者平均年齡為45.7 歲，IC 為57.8 歲，兩組差異有顯著性(P=0.000)。CSL平均大小1.19cm，IC 為2.14cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。在形態(tài)學(xué)上，CSL 與IC 之間無顯著性差異(P=0.09)，CSL 輪廓大多為圓形(40.7%)，而IC(51.5%)以不規(guī)則形態(tài)為主。對于腫塊邊界，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.09)，但I(xiàn)C 邊緣以不規(guī)則或毛刺狀多見(69.7%)。

2.磁共振成像特征

見表1。兩組病灶T1WI 呈低或等信號，但25例(75.8%)IC 病灶呈低信號，與13 例(48.1%)CSL 相比，T1WI 信號差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。兩組病灶T2WI 和STIR 序列無顯著性差異(P=0.386 和P=0.093)。動態(tài)增強(qiáng)后CSL 和IC 表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化，3 例IC 病灶呈現(xiàn)環(huán)形增強(qiáng)，CSL 則無，增強(qiáng)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.167)；用DCE-TIC評估，19例(70.4%)CSL為單向型(Ⅰ型)，7例(25.9%)為平臺型(Ⅱ型)，而IC以流出型（Ⅲ型）為主(60.6%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。33 例IC 中ADC 值＜0.0012mm2/s 者有28 例；只有6 例CSL 有效（DWI 分辨率低，ROI 難以描述），其中5 例大于0.0012mm2/s，兩組有顯著性差異(P=0.002)。IC 病變的平均ADC值為0.00104mm2/s，明顯低于CSL 的0.00137mm2/s(P=0.003)。

3.組織學(xué)特征

在CSL 中，合并局灶性病變占大多數(shù)(18/27，66.7%)，其中導(dǎo)管上皮增生14 例(51.9%)、導(dǎo)管擴(kuò)張6 例(22.2%)、大汗腺化生4 例(14.8%)、微鈣化4 例(14.8%)、纖維瘤形成趨勢4 例，腺體肌上皮增生2例(7.4%)，另各有1 例(3.7%)伴有黏液樣變性、纖維囊性改變、部分管狀腺病及放射狀瘢痕形成和透明樣變。

表1 IC 和CSL 形態(tài)特征和MRI 比較

圖1 44 歲，浸潤性乳腺癌。 A.橫斷位T1WI 呈低信號(黑色箭頭)； B、C.矢狀位T2WI 呈等信號，橫斷位STIR 呈高信號，邊緣光整； D、E.DWI 呈高信號，平均ADC 值0.0011mm2/s； F、G.增強(qiáng)后病灶環(huán)形強(qiáng)化；TIC 呈平臺型。

圖2 46 歲，復(fù)雜硬化性病變伴纖維腺瘤。 A、B.橫斷位T1WI 和STIR 顯示CSL(黑色箭頭)和纖維腺瘤(白色箭頭)；C.矢狀位T2WI 呈高信號，淺分葉； D ～F.CSL 和纖維腺瘤均勻強(qiáng)化，TIC 分別呈單向型和平臺型。

圖3 72 歲，浸潤性乳腺癌。 A、B.橫斷位T1WI 和STIR 呈等信號(黑色箭頭)； C.矢狀位T2WI 呈高信號，邊緣毛刺；D、E.增強(qiáng)后病灶均勻增強(qiáng)；TIC 呈流出型；F 和G.DWI 呈高信號，ADC 值0.000823mm2/s。

討 論

乳腺復(fù)雜硬化性病變(CSL)為腺病的亞型之一，是由于乳腺導(dǎo)管和小葉成分被纖維彈性瘢痕包裹和扭曲而導(dǎo)致的良性增生性疾病。本研究中CSL 患者平均年齡為45.7 歲，與57.8 歲的IC 患者相比，有顯著性差異(P=0.030)，提示CSL 在中青年中較常見。本研究無論形態(tài)或邊緣，這兩種病變沒有統(tǒng)計學(xué)差異。大體病理上，CSL 多表現(xiàn)為灰白色硬結(jié)節(jié)、無包膜；切面顯示與正常乳腺組織邊界不清，有灰白色或褐色半透明狀改變的顆粒。而浸潤性癌(IC)與周圍正常腺體組織邊界不清，有乳黃色放射狀條紋或混雜分布黃色斑點(diǎn)(灶性壞死)。因此肉眼不能完全區(qū)分這兩個病變。這種形態(tài)特征與本研究MRI 結(jié)果一致。但本組IC 更多病例顯示邊緣不光整或有小毛刺(69.7%)。顯微鏡下，CSL 病灶可見腺泡致密增生，腺泡周圍纖維硬化擠壓變形，腺泡上皮細(xì)胞變小、深染，小導(dǎo)管間質(zhì)增生，但腺泡仍保持器官樣或小葉結(jié)構(gòu)，即腺泡保留腺體表皮、周圍肌上皮及基底膜。IC的特征是細(xì)胞異型性、排列紊亂，并以單層的形式包圍腺體細(xì)胞，有時還可以看到侵犯周圍脂肪組織[3]。由于IC 對周圍組織侵犯的特征，MRI 可以顯示范圍更大。但對CSL 而言，多灶性多見，而周圍組織不受侵犯，范圍較小。這可能是兩組病例平均大小有顯著差異(P=0.001)的原因。

CSL 的原因或與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)，導(dǎo)致不同程度的小葉導(dǎo)管、終末導(dǎo)管和結(jié)締組織增生，主要病理特點(diǎn)為與硬化相關(guān)的乳腺組織和間質(zhì)組織增生[4]，根據(jù)不同階段、不同的組織形式，一般分為小葉增生型、纖維腺病型和纖維型[5]。早期腺增生為主，晚期以間質(zhì)增生為主。顯微鏡下，本組27 例中出現(xiàn)了包括導(dǎo)管上皮增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、微鈣化、大汗腺化生、腺肌上皮增生等各種病理表現(xiàn)，還出現(xiàn)了黏液樣改變、囊性變、部分管狀腺瘤、放射狀瘢痕形成及透明變性等比較罕見表現(xiàn)。MRI 信號強(qiáng)度差異是由病變及周圍組織的信號強(qiáng)度決定的。IC 的病理分類比較復(fù)雜，病變本身和周圍組織的組成和含量會影響MRI 信號強(qiáng)度，因此兩組MRI 信號強(qiáng)度沒有特異性，故乳腺疾病不能用單一的MR圖像來診斷。有研究表明，沒有特征性的MR 成像可以區(qū)分兩種最常見的惡性乳腺腫瘤：浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌[6]。本研究兩組信號特點(diǎn)在T2WI 和STIR 序列無統(tǒng)計學(xué)差異，也證實了這觀點(diǎn)，與文獻(xiàn)一致[7]。此外，我們還推測，兩種疾病伴有的間質(zhì)纖維化可能也是引起信號強(qiáng)度相似的原因之一。CSL 為良性病變，但間質(zhì)纖維化增生而擠壓腺體和小管，易被誤診為惡性征象。在T1WI 上IC 較CSL 更多呈低信號（圖1），有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.027），而T2WI 或STIR序列上無差異。我們認(rèn)為是由于IC 侵犯鄰近的脂肪組織，致該區(qū)域的脂肪含量減少，使其信號強(qiáng)度低于周圍腺體。

在本研究中，單純依靠增強(qiáng)模式并不能區(qū)分CSL 和IC（P=0.167），但邊緣強(qiáng)化的模式對IC 可達(dá)到100%的特異性(圖1)。雖然由于樣本量少，但可能提示惡性腫瘤容易出現(xiàn)高密度毛細(xì)血管，因此如果邊緣明顯增強(qiáng)，則提示惡性可能。本研究DCETIC 表明兩種疾病有顯著性差異（P=0.000），其中，60.6%IC 顯示Ⅲ型，而CSL 只有一例，多數(shù)CSL 表現(xiàn)為Ⅰ型（70.4%）、Ⅱ型（25.9%）（圖2）。DCE提供微血管分布、血流和血管通透性變化等信息[8]，TIC 能直觀描繪動態(tài)增強(qiáng)特征，反映病變增強(qiáng)前后信號強(qiáng)度的變化趨勢，這種灌注樣成像能反映病變的血供情況，一般認(rèn)為乳腺良性病變呈Ⅰ型，而Ⅲ型曲線更趨于惡性病變[9]。我們的研究也支持這一觀點(diǎn)，Ⅲ型曲線對IC 的特異性達(dá)96.3%（圖3）。組織學(xué)的原因可能在于惡性腫瘤分泌血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)腫瘤生長過程中[10]，腫瘤血管形成的分化以及增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性和動靜脈瘺的存在使對比劑在病灶更迅速地集中和更容易清除。CSL 也有豐富的血供，因此良性腫瘤亦可為Ⅲ型曲線，所以病理區(qū)域的微血管密度不能區(qū)分良惡性[11]。惡性病變在持續(xù)增強(qiáng)模式中的機(jī)制尚不明，推測可能與腫瘤組織間質(zhì)組織的比例有關(guān)。

DWI 觀察活體組織中水分子的微運(yùn)動，從而反映組織結(jié)構(gòu)特征及微結(jié)構(gòu)的改變，可用ADC 值定量。本組ADC 值CSL 顯著高于IC，有顯著性差異。從組織學(xué)分析，IC 的細(xì)胞復(fù)制旺盛，細(xì)胞密度增高致使細(xì)胞外空間減少，由于大分子物質(zhì)對水分子的吸附和生物膜的限制，限制了水分子在病理區(qū)域的擴(kuò)散，導(dǎo)致了ADC 值降低。而CSL 細(xì)胞間質(zhì)較多，細(xì)胞密度較低，水分子擴(kuò)散限制不明顯，因而ADC 值高。因此間質(zhì)組織可能是鑒別這兩種病變的一個重要因素。

總之，T1WI 低信號、ADC 值較低、Ⅲ型TIC的老年婦女應(yīng)高度懷疑IC。相反，即使病變形狀不規(guī)則，邊界不清仍不能除外CSL。本研究還發(fā)現(xiàn)間質(zhì)組織可能在乳腺疾病中起著重要的作用，其成分和含量不同而導(dǎo)致MRI 表現(xiàn)不同，為更準(zhǔn)確地診斷，還需要進(jìn)一步研究。