楊玉嬋 成建明 姜宏寧 黃 俊 詹松華

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodular， TN)是指甲狀腺腺體中獨(dú)立的、與周圍正常甲狀腺組織完全不同的病變。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小結(jié)節(jié)(直徑≤10mm)可被清晰顯示［1］，但因其體積較小，診斷準(zhǔn)確性不高，而良惡性的準(zhǔn)確診斷對治療和預(yù)后至關(guān)重要，目前關(guān)于甲狀腺微小結(jié)節(jié)良、惡性CT 鑒別診斷鮮有報道。現(xiàn)筆者收集我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma， PTMC)和微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(micronodular goiters， MNG)各45 例，探討其特征性CT表現(xiàn)，以期提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

方 法

1.一般資料

收集本院2017 年1 月-2017 年12 月間經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)共90 例（最大徑≤10 mm），包括PTMC45 例，其中男12 例，女33 例，平均年齡46.47±15.20 歲；MNG 45 例，其中男10 例，女35 例。所有病例不伴發(fā)其他甲狀腺疾病（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等）。平均年齡53.24±9.01 歲。所有患者均為頸部不適或體檢B 超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，進(jìn)一步行CT 檢查，所有病例臨床和CT 資料完整。

2.檢查方法

使用GE Light speed 64 層螺旋CT 掃描?；颊呷⊙雠P位，頭部盡量仰伸，肩部盡量向下，充分暴露頸部區(qū)域。掃描前訓(xùn)練患者呼吸與屏氣，禁吞咽。掃描范圍自口咽部至主動脈弓水平。層厚3mm，層距3mm，螺距1.0。對比劑為碘帕醇(300mgI/ml)80 ～100ml，高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率3.0ml/s，行雙期增強(qiáng)掃描，延遲時間為30s 和60s。掃描結(jié)束后CT 儀器自動對增強(qiáng)圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚0.625mm。

3.觀察指標(biāo)

所有影像資料均由兩名工作7 年以上主治醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，主要觀察結(jié)節(jié)的以下征象：①部位、大小：部位分為左葉、右葉和峽部。大小以病灶最大徑為準(zhǔn)。②密度和強(qiáng)化幅度：以病灶周圍正常甲狀腺密度為參考，分為高密度、等密度和低密度。強(qiáng)化幅度＜20HU 為輕度強(qiáng)化，20 ～40HU 為中度強(qiáng)化，＞40HU 為明顯強(qiáng)化。③包膜征和強(qiáng)化方式：包膜征：增強(qiáng)后病灶周圍的線樣或環(huán)堤狀低強(qiáng)化影。強(qiáng)化方式：根據(jù)增強(qiáng)第一期的強(qiáng)化表現(xiàn)，分為中心強(qiáng)化和非中心強(qiáng)化。中心強(qiáng)化是指病灶中心均勻性強(qiáng)化，而外周見低強(qiáng)化的包膜影。非中心強(qiáng)化包括病灶整體均勻性強(qiáng)化和邊緣強(qiáng)化。④邊緣中斷征：甲狀腺邊緣連續(xù)性中斷。⑤有無鈣化及鈣化類型：細(xì)顆粒狀鈣化最大徑≤2mm，斑片狀鈣化最大徑＞2mm。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組結(jié)節(jié)部位、大小

PTMC 和MNG 兩組病例均為單發(fā)微小結(jié)節(jié)(最大徑≤10 mm)。PTMC 組45 枚結(jié)節(jié)，位于甲狀腺左葉17 枚，右葉26 枚，峽部2 枚，平均直徑為6.7mm。MNG組45枚結(jié)節(jié)，位于甲狀腺左葉20枚，右葉24枚，峽部1 枚，平均直徑6.3mm。

2.兩組結(jié)節(jié)CT 征象(表1)

2.1 密 度 和 囊 變：PTMC 組 平 掃CT 示43 枚(95.6%)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度，另2 枚病灶顯示不清。平均CT 值為58HU。雙期增強(qiáng)掃描后，一期所有病灶平均CT 值為137HU，二期所有病灶平均CT 值為121HU。MNG 組平掃CT 示22 枚(48.9%)病灶表現(xiàn)為低密度，平均CT 值56 HU，另23 枚（51.1%）病灶顯示不清。雙期增強(qiáng)掃描后，一期所有病灶平均CT 值為101HU，二期所有病灶平均CT 值為93HU。PTMC 組45 枚病灶均未見囊變。MNG 組顯示囊變病灶31 枚(68.9%)，兩組間P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

2.2 包膜征及強(qiáng)化方式：PTMC 組有27 枚(60.0%)顯示包膜征，18 枚（40.0%）未顯示包膜征。MNG組有9 枚(20.0%)顯示包膜征，36 枚（80.0%）未顯示包膜征。兩組間P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中心強(qiáng)化：PTMC 組18 枚(40.0%)，MNG 組僅2 枚(4.0%)。非中心強(qiáng)化：PTMC 組27 枚(60.0%)，其中整體均勻性強(qiáng)化23 枚，邊緣強(qiáng)化4 枚；而MNG 組43 枚(95.6%)，其中邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化10 枚，邊緣棘狀/環(huán)狀/新月形強(qiáng)化20 枚，整體均勻強(qiáng)化9 枚，未強(qiáng)化4 枚(圖2 ～4)。

2.3 邊緣中斷征：PTMC 組有37 枚(82.2%)顯示甲狀腺邊緣中斷征。MNG 組有7 枚(15.6%)顯示。

兩組間P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖5)。

表1 PTMC 與MNG 的CT 征象對比

圖1 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CT 增強(qiáng)示病灶右后部呈新月形稍低強(qiáng)化，左前部可見類圓形囊變。圖2 甲狀腺右葉乳頭狀癌。CT 增強(qiáng)示病灶中心均勻性稍低強(qiáng)化，邊緣見環(huán)堤狀低強(qiáng)化包膜征。圖3 甲狀腺右葉乳頭狀癌。CT 增強(qiáng)示病灶整體均勻性稍低強(qiáng)化。圖4 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CT 增強(qiáng)示病灶邊緣多發(fā)棘突狀強(qiáng)化。圖5 甲狀腺左葉乳頭狀癌。CT 增強(qiáng)示病灶突破甲狀腺輪廓向外生長，顯示甲狀腺邊緣連續(xù)性中斷。圖6 甲狀腺峽部乳頭狀癌。CT 平掃示病灶邊緣細(xì)顆粒狀鈣化。

2.4 鈣化：PTMC 組中15 枚(33.3%)有鈣化，其中細(xì)顆粒狀鈣化6 枚。MNG 組中4 枚(8.9%)有鈣化，其中細(xì)顆粒狀鈣化3 枚。PTMC 與MNG 兩組間鈣化發(fā)生率P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而鈣化形態(tài)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(圖6)。

討 論

1.密度和囊變

正常甲狀腺組織含碘量較高，在CT 平掃上表現(xiàn)為均勻的高密度，任何引起甲狀腺貯碘功能破壞的疾病均可表現(xiàn)為相對低密度。PTMC 組平掃CT 清楚顯示結(jié)節(jié)43 枚(95.6%)，均為低密度；MNG 組平掃CT 可顯示結(jié)節(jié)22 枚(48.9%)，而另23 枚（51.1%）因與周圍甲狀腺組織無密度差而顯示不清。筆者認(rèn)為結(jié)節(jié)灶在平掃CT 上的密度特征與其病理組織成分密切相關(guān)。PTMC病灶內(nèi)富含腫瘤細(xì)胞和纖維結(jié)締組織，與正常甲狀腺組織差異明顯，故于平掃CT 上常顯示為低密度。而MNG 病理本質(zhì)為濾泡上皮局灶性增生而形成的結(jié)節(jié)灶，與正常甲狀腺組織差異小，故于平掃CT 可顯示為等密度。但當(dāng)MNG 繼發(fā)出血、壞死、囊變時，其平掃CT 密度可發(fā)生顯著變化，故于平掃CT 上可顯示為低密度。此與部分學(xué)者［2］報道小甲狀腺癌和微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫研究結(jié)果一致。

2.包膜征和強(qiáng)化方式

PTMC 組中顯示完整/較完整包膜征（包膜影繞病灶＞2/3 圈）的共18 枚(40.0%)，其強(qiáng)化方式為中心強(qiáng)化，即病灶中心區(qū)域明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化程度一般低于正常甲狀腺組織），周圍見細(xì)線樣或環(huán)堤狀低強(qiáng)化包膜影介于正常甲狀腺組織與明顯強(qiáng)化瘤體間，有學(xué)者稱之為“中心鑲嵌樣強(qiáng)化”或“暈圈征”［3］。究其原因，筆者認(rèn)為PTMC 病理基礎(chǔ)為甲狀腺濾泡被乳頭狀排列的癌細(xì)胞和機(jī)化的結(jié)締組織所取代，假包膜即為瘤體周圍形成的纖維包膜狀結(jié)構(gòu)。如果瘤體內(nèi)腫瘤細(xì)胞豐富，纖維結(jié)締組織成分較少時則表現(xiàn)為瘤體實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，瘤體周圍的包膜樣結(jié)構(gòu)因乏血供而低強(qiáng)化，致腫瘤整體呈鑲嵌樣強(qiáng)化方式；但若瘤體內(nèi)纖維結(jié)締組織等間質(zhì)成分較多，且間質(zhì)內(nèi)血管纖細(xì)、血流速度較慢，則可表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。

MNG 組中無包膜征36 枚(80.0%)，強(qiáng)化方式均為非中心強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)早期病灶邊緣的結(jié)節(jié)樣、棘狀、環(huán)狀或新月形強(qiáng)化。MNG 組中有包膜征9 枚，其中7 枚表現(xiàn)為病灶邊緣棘狀強(qiáng)化。筆者進(jìn)一步分析該43 枚非中心強(qiáng)化病灶，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)晚期對比劑有向病灶中心填充的趨勢，且病灶強(qiáng)化區(qū)域與周圍正常甲狀腺密度差降低，導(dǎo)致病灶范圍縮小。因本研究MNG 組共43 枚(95%)表現(xiàn)此強(qiáng)化方式，而PTMC組僅4 枚，故筆者認(rèn)為其為良性病灶較特征性CT 征象，有助于微小結(jié)節(jié)灶的良惡性鑒別診斷。病理研究發(fā)現(xiàn)，MNG 組織結(jié)構(gòu)與正常甲狀腺組織相似，主要病理變化為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡內(nèi)甲狀腺球蛋白含甲狀腺素減少形成膠質(zhì)貯積，間質(zhì)纖維組織增生，因MNG 病灶內(nèi)仍存留部分有攝碘功能的濾泡組織，故有延遲強(qiáng)化的特征。但在本研究中，PTMC組有4 例亦呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與MNG 組強(qiáng)化方式相似，兩者存在重疊，此種病例需結(jié)合其他CT 征象進(jìn)一步鑒別診斷。

3.甲狀腺邊緣中斷征

邊緣中斷征指正常高密度的甲狀腺輪廓局部缺損呈“咬餅狀”［4-5］，被低密度的瘤體取代，瘤體近似嵌入甲狀腺邊緣或突出于甲狀腺輪廓外。CT 平掃見結(jié)節(jié)突出于甲狀腺包膜外，增強(qiáng)顯示結(jié)節(jié)處甲狀腺邊緣連續(xù)性中斷。本組中PTMC 組中37 枚(82.2%)出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征。MNG 組僅7 枚(15.6%)出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)于甲狀腺兩側(cè)葉，峽部較少見，多位于腺體包膜下，瘤體呈浸潤性生長，易侵犯和突破甲狀腺邊緣，呈現(xiàn)“邊緣中斷征”。筆者認(rèn)為單憑CT 平掃圖像識別此征象會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，如甲狀腺濾泡性腺瘤壓迫鄰近甲狀腺組織，致甲狀腺邊緣輪廓不清，顯示甲狀腺邊緣的假性中斷，而增強(qiáng)掃描可清晰顯示腫瘤周圍殘存的正常強(qiáng)化甲狀腺組織，剔除假陰性，提高該征象在診斷中的特異性，故筆者建議綜合CT 平掃和增強(qiáng)圖像識別該征象，可靠度更高。

4.鈣化

有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化高度懷疑微小乳頭狀癌，砂礫樣鈣化更有臨床意義［3，6］。本研究中PTMC 組45 枚病灶中有15 枚（33%）發(fā)生鈣化，而MNG 組45 枚病灶中僅4 枚有鈣化，二者間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，故筆者認(rèn)為鈣化對于甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有重要意義。與文獻(xiàn)報道基本一致［7-8］。PTMC 組中細(xì)顆粒樣鈣化有6 枚，（13.3%），MNG 組中細(xì)顆粒樣鈣化4 枚（8.89%），二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雖然細(xì)顆粒樣鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征性表現(xiàn)［6，9］，甚至Das［10］認(rèn)為砂礫體可以被看成是一種異?；钴S的生物學(xué)行為，但筆者認(rèn)為，由于CT 分辨率的限制，特別細(xì)小的鈣化CT 可能無法顯示，所以當(dāng)利用CT 評估微小結(jié)節(jié)良惡性時不可過度依賴鈣化的形態(tài)。此外，國內(nèi)外有部分學(xué)者［11］認(rèn)為鈣化位于瘤體中心高度提示惡性可能，由于本研究中鈣化病例數(shù)較少，故未對這一征象進(jìn)行分析。

總之，甲狀腺良、惡性微小結(jié)節(jié)在CT 表現(xiàn)上具有各自特征性，術(shù)前合理利用CT 在PTMC 和MNG間行診斷和鑒別診斷，可更好輔助臨床醫(yī)師給患者提供更科學(xué)的治療方案。