老年危重病人遭受疾病嚴(yán)重打擊后,會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),使胃腸道供血減少,胃腸黏膜屏障受損,胃腸功能障礙,若不積極干預(yù)容易導(dǎo)致胃腸功能衰竭,引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭[1-2]。另一方面,老年人的消化功能出現(xiàn)生理性衰退,危重疾病又導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài),對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求較高,常合并營(yíng)養(yǎng)不良,使病人機(jī)體免疫功能低下,容易發(fā)生感染,不利于疾病的恢復(fù)[2]。合理的營(yíng)養(yǎng)治療既能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),又能滿足病人的營(yíng)養(yǎng)供給,增強(qiáng)其抵抗力,有助于疾病康復(fù),改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)符合人體正常生理過程,有助于腸道功能恢復(fù),只要病人胃腸道功能存在,首選EN[3]。老年危重癥病人其胃腸功能較差,EN難以滿足病人能量需求,需要腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)給予補(bǔ)充,但其并發(fā)癥發(fā)生率高。將EN和PN相結(jié)合,則能更好地滿足危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝需求,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),降低并發(fā)癥,促進(jìn)病人早日康復(fù)[4]。本研究對(duì)老年危重癥病人聯(lián)合應(yīng)用EN和PN支持,以改善病人的營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月在我院住院的老年危重病人100例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002)評(píng)分≥3分,具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者;(3)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)≥15分者;(4)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[5]急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人；(5)病人愿意參加本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤晚期;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全;(3)糖尿病病人;(4)AGI分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途退出研究病人;(2)營(yíng)養(yǎng)治療方案發(fā)生變動(dòng)的病人;(3)自動(dòng)出院或死亡病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),獲得許可。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將60～70歲病人分成干預(yù)組A和對(duì)照組A,每組各25例。將71～80歲病人分成干預(yù)組B和對(duì)照組B,每組各25例。

1.2 方法 4組均給予病因治療和對(duì)癥治療,接受危重癥護(hù)理常規(guī),營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間均為14 d。

1.2.1 對(duì)照組A的EN營(yíng)養(yǎng)治療方案:待病人生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后,給予早期EN支持治療,熱量供給為25 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.5 g/(kg·d)[3]。首先給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL經(jīng)胃管緩慢滴入,觀察有無不良反應(yīng);無不良反應(yīng)者,持續(xù)緩慢滴入短肽配方百普素,第1天 輸注速度為20 mL/h,輸注量為400 mL,第2天 輸注速度為40 mL/h,輸注量為800 mL,評(píng)估病人EN的耐受性;病人耐受性較好時(shí),以短肽型百普素與整蛋白型能全力1∶1混合,第3天 輸注速度為60 mL/h,輸注量為1200 mL;以后根據(jù)病人耐受情況調(diào)整滴注速度,逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液量及輸注速度。

1.2.2 對(duì)照組B的PN營(yíng)養(yǎng)治療方案:病人在生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即開始PN支持,熱量供給為25 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.5 g/(kg·d)[3]。將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素等配置成“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液混勻后保存在3 L袋中,通過PICC勻速輸入病人體內(nèi)。

1.2.3 干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)治療方案:全面評(píng)估病人,根據(jù)病人的病情及營(yíng)養(yǎng)狀況,制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。病人生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后,給予EN聯(lián)合PN支持治療。EN治療方案同對(duì)照組A,PN治療方案同對(duì)照組B。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo): 入院時(shí)及住院第14天,晨起采集空腹靜脈血,檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF) 和血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.2 功能狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo):采用Karnofsky(KPS)評(píng)分和Zubrod-ECOG-WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病人功能狀態(tài)[6]。KPS評(píng)分得分越高,健康狀況越好,越能忍受治療給身體帶來的不良反應(yīng),因而也就有可能接受徹底的治療。ECOG評(píng)分是從病人的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力的指標(biāo),計(jì)為 0～5分,得分越低,體力狀況越好。

1.3.3 不良反應(yīng):觀察病人惡心、嘔吐及腹瀉等EN并發(fā)癥及低血糖、高血糖及膽汁淤積等PN并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料的比較 干預(yù)組A與對(duì)照組A、干預(yù)組B與對(duì)照組B病人在性別、年齡、NRS2002評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、BMI、AGI分級(jí)及疾病分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料的比較(n=25)

2.2 各組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 入院時(shí),干預(yù)組A與對(duì)照組A、干預(yù)組B與對(duì)照組B病人ALB、PA、TRF及Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第14天,干預(yù)組A病人ALB、PA、TRF及Hb水平明顯高于對(duì)照組A,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組B病人ALB、PA、TRF及Hb水平明顯高于對(duì)照組B,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

注:與對(duì)照組A比較,*P<0.05;與對(duì)照組B比較,△P<0.05

2.3 各組功能狀態(tài)的比較 住院第14天,干預(yù)組A和干預(yù)組B病人KPS評(píng)分分別明顯高于對(duì)照組A和對(duì)照組B,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組A和干預(yù)組B病人Zubrod-ECOG-WHO功能分級(jí)分別明顯優(yōu)于對(duì)照組A和對(duì)照組B,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 各組不良反應(yīng)的發(fā)生情況 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.654,P=0.301)。見表4。

3 討論

危重病人普遍存在胃腸功能障礙,需要積極的胃腸康復(fù)治療,避免胃腸道功能衰竭,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),有利于病人早日康復(fù)[7]。據(jù)調(diào)查,浙江省危重病人48 h內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比例高達(dá)80%,以緩解應(yīng)激反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能[8]。由此可見,營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥病人的重要支持治療。

表3 各組功能狀態(tài)的比較(n=25)

注:與對(duì)照組A比較,*P<0.05;與對(duì)照組B比較,△P<0.05

表4 不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況的比較(n,n=25)

30%的腸黏膜營(yíng)養(yǎng)來自動(dòng)脈血液供應(yīng),70%來自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這告訴我們一定要重視EN治療[9]。本研究應(yīng)用NRS2002篩查老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)者,有針對(duì)性地對(duì)其實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)治療。本研究重視EN,因?yàn)镋N符合人體的生理特點(diǎn),能夠更好地?cái)z入人體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),而且還能夠?yàn)槟c道本身供給營(yíng)養(yǎng),早日達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn),EN可有效維持胃腸黏膜完整和血流穩(wěn)定,促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng),改善腸道激素分泌,改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。但老年危重病人其胃腸功能容易受到損害,EN無法完全滿足其需要,要聯(lián)合PN,因此,本研究在EN治療時(shí),補(bǔ)充PN,明顯改善了老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組A、B病人KPS評(píng)分及Zubrod-ECOG-WHO功能分級(jí)分別明顯高于對(duì)照組A、B,營(yíng)養(yǎng)治療的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與其他研究結(jié)論相一致[4]。這表明EN聯(lián)合PN支持能夠有效改善老年危重癥病人的功能狀態(tài),而且安全可行。本研究對(duì)老年病人合理使用EN,促進(jìn)胃腸道功能的康復(fù),更有助于EN的實(shí)施,病人從胃腸道攝取足夠的營(yíng)養(yǎng),預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí),促進(jìn)疾病的康復(fù),因此,危重癥病人的功能狀態(tài)和分級(jí)明顯優(yōu)化。本研究重視EN的同時(shí),也非常關(guān)注PN的重要性,避免老年病人因?yàn)槟芰康鞍踪|(zhì)供給不足引起營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而促進(jìn)病人康復(fù),增強(qiáng)其各項(xiàng)功能[7]。

總之,早期EN聯(lián)合PN支持能夠改善老年危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,改善其功能狀態(tài),值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處為樣本量較小,研究周期較短,研究的指標(biāo)較少,在今后的研究中要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開展多中心研究,從多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。