隨著社會老齡化的日益加重,老年人群成為下呼吸道感染的主要人群[1],其發(fā)病率和死亡率都較高[2]。重視老年人下呼吸道感染,了解不同年齡段老年人下呼吸道感染病原菌分布及耐藥情況,對臨床合理選用抗菌藥物具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2015年1月至2017年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院下呼吸道感染的老年病人的痰或肺泡灌洗液標(biāo)本,病人留取痰液標(biāo)本滿足晨痰、深咳、漱口,對送檢痰標(biāo)本進行鏡檢,白細胞>25 個/低倍鏡視野以及鱗狀上皮細胞< 10 個/低倍鏡視野。去除同一病人所獲重復(fù)菌株。

1.2 試劑與儀器 VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀及其配套的細菌鑒定及藥敏測試卡,藥敏紙片(OXOID公司,英國)。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 獲取單個菌落后,進行涂片革蘭染色,根據(jù)染色性、菌體形態(tài),選擇VITEK 2 Compact配套的鑒定及藥敏卡片進行常規(guī)細菌鑒定及藥敏,K-B法補充部分藥敏試驗。真菌鑒定和藥敏試驗使用API 20C AUX和ATB。試驗方法按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行,判定標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619 、流感嗜血菌ATCC 49247 和白色假絲酵母菌ATCC 90028,由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 把不同年齡段下呼吸道感染的老年人根據(jù)年齡分為A組(60～69歲) 、B組(70 ～79歲) 和C組(≥80歲)。采用WHONET 5.6軟件對3組病人的病原菌分布情況及耐藥情況分別進行統(tǒng)計分析,對同一病人的相同菌株采用病人首次分離株作1次分析。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段老年人下呼吸道感染者的病原菌分布情況 A組共檢出2917株病原菌, B組共檢出2550株病原菌,C組共檢出2963株病原菌。3組真菌檢出率分別為17.48%、 23.25%和29.53%,革蘭陽性菌的檢出率分別為6.21%、 6.94%和7.22%,革蘭陰性菌檢出率分別為76.31%、69.80%和63.25%,均高于革蘭陽性菌及真菌。 3組病人主要病原菌分布情況見表1。

2.2 主要致病菌的藥物敏感性分析 鮑曼不動桿菌的藥物敏感性在A、B、C 3組中無明顯差異,但是3組的耐藥性均比較嚴重,大多數(shù)藥物的耐藥率均超過了50%,其耐藥率最低的藥物是左旋氧氟沙星(3組的耐藥率分別為32.9%、43.2%和43.4%)和阿米卡星(3組的耐藥率分別為32.6%、44.2%和41.8%)。肺炎克雷白菌的藥物耐藥率為C組>B組>A組,隨著年齡的增加,其耐藥率呈現(xiàn)遞增的趨勢,A組和B組耐藥率最高的是頭孢唑林,其耐藥率分別是31.5%和40.5%;C組耐藥率最高的是頭孢曲松,其耐藥率為51.8%。A組耐藥率最低藥物是美羅培南,其耐藥率為8.7%,B組和C組耐藥率最低藥物是阿米卡星,其耐藥率分別為13.7%和19.7%。銅綠假單胞菌的對左旋氧氟沙星、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率在A、B、C 3組中均呈遞減趨勢,而銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸和多黏菌素B的耐藥率在A、B、C 3組中呈遞增趨勢。主要革蘭陰性菌的藥物敏感性分析見表2。

表1 不同年齡段老年人下呼吸道感染者的主要病原菌分布情況

表2 主要革蘭陰性菌的藥物敏感性分析(%)

3 討論

呼吸道感染是住院病人最常見的醫(yī)院獲得性感染。老年病人存在代謝紊亂、自身免疫力降低等機體功能衰退現(xiàn)象,又有多種基礎(chǔ)疾病及住院后抗菌藥物使用等相關(guān)因素,導(dǎo)致老年人發(fā)生院內(nèi)感染的概率很高。本研究3組病人的革蘭陰性菌檢出率均高于革蘭陽性菌及真菌,分別為76.31%、69.80%和63.25%,呈逐漸遞減的趨勢,但仍是下呼吸道感染的主要致病菌。而真菌及革蘭陽性菌的檢出率隨著年齡的增長呈現(xiàn)遞增趨勢, A、B、C 3組真菌的檢出率分別為17.48%、 23.25%,和29.53%,C組病人白假絲酵母菌的感染率竟然達到了第1位。革蘭陽性菌的檢出率分別為6.21%、 6.94%和7.22%。這說明老年人隨著年齡的增長,下呼吸道感染者的病原菌分布情況存在差異。這可能與年齡越大,基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率就越高,自身的免疫功能越差,再加上抗生素的不合理使用,使口腔內(nèi)正常菌群失調(diào),真菌的感染率明顯增加,也有可能與老年人口腔內(nèi)正常寄生菌種類和數(shù)量有所改變有關(guān),口咽部定植細菌是院內(nèi)呼吸道感染的主要病原體[3],由此看來單純的常規(guī)經(jīng)驗用藥有時候效果并不好,一定要重視感染病人的病原菌鑒定及藥物敏感性分析。另外由于部分老年病人存在吞咽功能障礙,其發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險也會增加,這些病人常合并厭氧菌的感染,因大部分標(biāo)本不適合做厭氧菌培養(yǎng),本文未能做出分析。

3組病人革蘭陰性菌中檢出率位于前3位的均是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白菌和銅綠假單胞菌。其中鮑曼不動桿菌對大多數(shù)藥物的耐藥率均超過了50%,多耐藥菌株常見,其耐藥率最低的藥物是左氧氟沙星和阿米卡星。對阿米卡星的耐藥率較低,這可能與氨基糖苷類抗生素具有腎毒性、耳毒性,在老年病人中較少使用有關(guān)。而我們經(jīng)驗中抗菌效果較好的碳青霉烯類藥物的耐藥率也都在53%以上,而且在A、B、C 3組中其耐藥率呈遞增趨勢，這可能由于臨床上使用碳青霉烯類藥物過多有關(guān)?？梢姡覀兊慕?jīng)驗用藥面臨了挑戰(zhàn),需要按照藥物敏感實驗合理選擇抗菌藥物?？茖W(xué)合理地應(yīng)用抗菌藥物、縮短有創(chuàng)機械通氣時間、提高病人免疫力有助于降低重癥老年病人感染多重耐藥鮑曼不動桿菌的概率[4]。 肺炎克雷白菌的藥物敏感性在3組中隨著年齡的增加其耐藥率呈現(xiàn)遞增的趨勢,也給予我們警示,應(yīng)盡量合理選擇抗生素、開發(fā)新的可用抗生素以及實施嚴格的感染控制措施,以避免對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷白菌和鮑曼不動桿菌的快速傳播或克隆傳播[5], 而銅綠假單胞菌存在于健康人體表面、呼吸道及胃腸道等部位時,是常見的機會感染致病菌,感染可能與病人的營養(yǎng)狀態(tài)、病程長短及免疫功能狀態(tài)有關(guān),這可能也是老年病人易發(fā)生感染的重要原因[6]。此外，在對老年人進行抗感染治療時,也要重視其營養(yǎng)狀態(tài),協(xié)助祛痰,防止吸入性肺炎,控制基礎(chǔ)疾病,這也是治療成功的關(guān)鍵。