傅林輝，安軍明，張 鼎，楊鵬程

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西 西安 710021）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是現(xiàn)代社會(huì)人類致殘率最高的疾病之一，可導(dǎo)致?lián)p傷平面以下不同程度的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。國(guó)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，SCI的發(fā)病率約為（10～83）/100萬，北京地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示SCI的發(fā)病率高達(dá)600/100萬[2-3]。脊髓損傷能引起除軀體癱瘓外的其他神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）就為 SCI最常見的并發(fā)癥之一，所導(dǎo)致的腎功能衰竭是SCI患者死亡的主要原因之一。針對(duì)我國(guó)1976年唐山地震脊髓損傷患者的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[4]，地震37年后由SCI后NB所引起的死亡排在首位。SCI后NB不僅導(dǎo)致患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭、社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，還會(huì)直接影響患者生命，應(yīng)當(dāng)引起我們的高度重視。

清潔間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、手術(shù)治療、藥物治療是目前國(guó)際上常用的SCI后NB的治療方法，但因脊髓損傷的病理機(jī)制復(fù)雜，這些治療方法仍然難以取得滿意的臨床療效[5]，尋求SCI后NB的最佳治療方案仍然是目前迫切需要解決的問題。近年來相關(guān)臨床研究[6-24]，在脊髓損傷后使用電針可進(jìn)一步改善神經(jīng)源性膀胱，在中醫(yī)臨床被廣泛應(yīng)用。本研究遵循循證醫(yī)學(xué)原則對(duì)電針治療SCI后NB的療效及安全性進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 電子檢索中文和英文數(shù)據(jù) 庫(kù) ：The Cochrane Library、Clinical Trial、Pubmed、Google Schalor、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF Data）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP Data），檢索時(shí)間為 2019年6月1日之前發(fā)表的所有有關(guān)電針治療SCI后NB的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)采用主題詞（MeSH）結(jié)合自由詞檢索，中英文檢索詞分別為：電針（electroacupuncture）、針灸（acupuncture）、脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）、尿潴留（urinary retention）、尿失禁（urinary incontinence）、神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）、隨機(jī)（randomized）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：明確診斷為SCI后NB（具體分型不限），包括尿潴留、尿失禁、逼尿肌亢進(jìn)等；③干預(yù)措施：對(duì)照組僅常規(guī)治療（包括康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)內(nèi)科治療等），治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受電針治療（電針儀型號(hào)、電針選穴和刺激參數(shù)不限）；④療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：至少包括以下一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、排尿日記、有效率、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③總樣本量小于20例；④基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；⑤醫(yī)學(xué)綜述、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；⑥會(huì)議、學(xué)位論文；⑦無療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 2名研究人員（傅林輝、張鼎）分別檢索數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，將檢索所得文獻(xiàn)的題錄導(dǎo)入EndNote X9文獻(xiàn)管理系統(tǒng)，自動(dòng)篩選重復(fù)文獻(xiàn)，再依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一閱讀，決定取舍。最后，2名研究者交叉核對(duì)所獲得的文獻(xiàn)，如有疑問則所有研究者討論決定是否納入。仔細(xì)閱讀符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、期刊、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床特征、干預(yù)措施、治療周期、療效指標(biāo)、不良反應(yīng)等信息。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者（傅林輝、張鼎）依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)估手冊(cè)，獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。主要包括：①選擇偏倚：隨機(jī)順序的產(chǎn)生和隨機(jī)方案的分配隱藏；②實(shí)施偏倚：對(duì)研究人員、受試者采用盲法；③測(cè)量偏倚：對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲；④失訪偏倚：結(jié)數(shù)據(jù)的完整性；⑤報(bào)告偏倚：選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他方面的偏倚來源。各指標(biāo)均采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：若2名研究者意見分歧，所有研究人員一致討論決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示。根據(jù)I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性：若I2＜25%認(rèn)為同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；25%≤I2≤75%表明無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若I2＞75%則表明異質(zhì)性顯著，進(jìn)一步采用亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 電子初步檢索共檢索出文獻(xiàn)331篇，其中中文文獻(xiàn)253篇，英文文獻(xiàn)78篇。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，閱讀文題、摘要及全文后最終納入文獻(xiàn)19篇，均為中文文獻(xiàn)，共1 356例樣本，其中治療組686例，對(duì)照組670例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)的基本特征進(jìn)行歸納總結(jié)，所納入的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間從2007年8月至2019年6月，納入的研究在年齡、性別、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體基本特征見表1。研究對(duì)象的干預(yù)措施、治療周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)、不良反應(yīng)、脫落情況等具體見表2。納入的 19 項(xiàng)研究中，9 項(xiàng)研究[8，10-12，14，16，20，21，23]使用了隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究[19]使用分層隨機(jī)化法，5項(xiàng)研究[6，13，17，18，22]僅提及“隨機(jī)”字樣，未具體說明隨機(jī)方法，4 項(xiàng)研究[7，9，15，24]使用的隨機(jī)方法不正確，故被評(píng)估為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；19項(xiàng)研究均未對(duì)分配隱藏的實(shí)施進(jìn)行描述；因針灸療法的特異性，對(duì)醫(yī)者及受試者難以實(shí)現(xiàn)雙盲，所納入研究也均未提及盲法的實(shí)施；3 項(xiàng)研究[10，15，21]報(bào)告了不良反應(yīng)，2 項(xiàng)研究[10，15]解釋了脫失情況，退出的病例不會(huì)影響整體的結(jié)局評(píng)定；所有研究均報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的指標(biāo)，不存在選擇性報(bào)告結(jié)果，因此屬于低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；19項(xiàng)研究均未描述其他偏倚。詳見表2、圖2、圖3。

表1 納入研究的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

表2 各項(xiàng)研究的臨床特征

圖2 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱納入研究每個(gè)偏倚項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 5 項(xiàng)研究[6，8，19，21，23]計(jì)算了有效率，合并后I2=0%，具有較好的同質(zhì)性。電針組治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.38，95%CI（1.22，1.56），P<0.000 01]（見圖4）。

圖4 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組有效率比較

2.3.2 膀胱殘余尿量 納入的研究中有17個(gè)研究[6-7，9-21，23，24]記錄了膀胱殘余尿量，匯總后I2為93%，異質(zhì)性較大，無法進(jìn)行合并分析，根據(jù)NB的不同類型表現(xiàn)進(jìn)行亞組分析。當(dāng)納入研究均表現(xiàn)為尿失禁型神經(jīng)源性膀胱時(shí)，結(jié)果顯示電針組對(duì)患者膀胱殘余尿量的改善較為明顯[MD=-14.32，95%CI（-23.56，-5.07），P=0.002]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在研究均為尿潴留類型的神經(jīng)源性膀胱時(shí)，結(jié)果顯示兩組的療效相當(dāng)[MD=-46.39，95%CI（-115.87，23.09），P=0.19]；尿失禁、尿潴留混合的研究有2項(xiàng)，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-30.18，95%CI（-65.98，5.62），P=0.10]；在未具體說明神經(jīng)源性膀胱類型的亞組中，異質(zhì)性較大（I2=96%），無法進(jìn)行合并分析，除2項(xiàng)研究[15，21]外，均表明電針可以有效減少膀胱殘余尿量（見圖5）。

圖5 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組膀胱殘余尿量比較

2.3.3 最大膀胱容量 9 項(xiàng)研究[10，11，13，15-17，19，20，23]記錄了最大膀胱容量，合并后I2=0%，同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型分析 [MD=-41.86，95%CI（25.07，64.53），P<0.000 0]，電針相較于單純常規(guī)治療，可以有效增加膀胱最大容量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖6）。

圖6 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組最大膀胱容量比較

2.3.4 最大尿流率 8 項(xiàng)研究[10，11，15，16，19，20，22，23]檢測(cè)了最大尿流率，合并后I2=29%，無明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，電針對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱最大尿流率的改善要由于單純常規(guī)治療，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=1.15，95%CI（0.40，1.89），P=0.002]（見圖7）。

圖7 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組最大尿流率比較

2.3.5 最大尿道閉合壓 3項(xiàng)研究[10，11，16]檢測(cè)了最大尿道閉合壓，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=5%，選擇固定效應(yīng)模型分析[MD=5.86，95%CI（2.41，9.32），P=0.000 9]，表明電針組對(duì)最大尿道閉合壓的改善要優(yōu)于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖8）。

圖8 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組最大尿道閉合壓比較

2.3.6 日平均排尿次數(shù) 10 項(xiàng)研究[7，9，11，14，16，17，19，20，22，23]在排尿日記中記錄了日平均排尿次數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=39%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[MD=-2.62，95%CI（3.22，-1.99），P<0.000 01]，結(jié)果表明電針可以減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的平均排尿次數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖9）。

圖9 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組日平均排尿次數(shù)比較

2.3.7 不良事件發(fā)生率 3項(xiàng)研究[10，15，20]對(duì)研究中所發(fā)生的不良反應(yīng)事件進(jìn)行了具體描述，I2=0%，組間具有較好的同質(zhì)性。分析結(jié)果表明，電針治療不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率 [MD=0.71，95%CI（0.22，2.31），P=0.57]，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖 10）。

圖10 電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱電針組與對(duì)照組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

脊髓損傷可直接損害脊髓內(nèi)相關(guān)的排尿中樞或破壞上下神經(jīng)傳導(dǎo)通路，根據(jù)損傷的部位不同，引起不同類型的下尿路功能障礙，患者發(fā)生尿失禁、尿潴留、或者合并兩者，增加了泌尿道感染以及膀胱輸尿管返流甚至腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。諸多研究[25-28]利用電刺激膀胱或脊髓等人體不同的部位，以恢復(fù)膀胱功能，都不同程度取得一定的療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為SCI屬于督脈損傷，其引起的排尿障礙屬于“膀胱氣化不利”范疇，脊髓損傷后氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)受損，經(jīng)氣不暢，膀胱調(diào)控功能下降，開闔失司，小便無法隨意排出[30]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血、平衡陰陽(yáng)等作用。中醫(yī)古籍中關(guān)于針灸治療小便不利的記載頗多，《針灸大成》謂：“八髎兼治疝氣、淋濁、帶下、月經(jīng)病、二便不利等局部之病”，《席弘賦》謂：“小便不禁關(guān)元好”，沿用至今以指導(dǎo)臨床。電針結(jié)合了電刺激和針刺效應(yīng)，近年來，電針治療SCI后NB的研究不再局限于臨床，越來越多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證明了電針對(duì)SCI后NB的作用機(jī)理。元小紅等[31]研究發(fā)現(xiàn)腰骶部電針刺激可以提高損傷脊髓局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF及其高親和力受體TrkA的表達(dá)，抑制局部神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生。鮑秋影等[32]的研究證實(shí)電針可促進(jìn)bcl-2、抑制bax的表達(dá)，抑制膀胱細(xì)胞凋亡，保護(hù)受損的膀胱逼尿肌組織。

Meta分析結(jié)果表明，電針組治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的有效率要高于對(duì)照組。納入的文獻(xiàn)在最大膀胱容量、最大尿流率、最大尿道閉合壓等尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)具有較好的同質(zhì)性，Meta分析結(jié)果表明電針治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在對(duì)膀胱殘余尿量進(jìn)行Meta分析時(shí)，納入的研究異質(zhì)性較大，進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)納入研究均表現(xiàn)為尿失禁型神經(jīng)源性膀胱時(shí)，電針治療組可以更好的減少膀胱殘余尿量。納入的19項(xiàng)研究有3項(xiàng)研究記錄了不良反應(yīng)事件，Meta分析結(jié)果表明，電針的安全系數(shù)較高，不會(huì)增加不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

本次研究也存在諸多不足之處：受條件所限，僅檢索中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏部分高質(zhì)量的外文文獻(xiàn)；所納入的研究均為小樣本研究且文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，在實(shí)驗(yàn)方法設(shè)計(jì)上均存在一些問題，主要表現(xiàn)為隨機(jī)方法使用模糊或者不當(dāng)、分配隱藏不明、未明確說明是否施盲以及缺少隨訪記錄等方面。雖然存在諸多的不足之處，但仍能在一定程度上說明電針對(duì)SCI后NB的有效性，包括減少膀胱殘余尿量、改善最大膀胱容量、最大尿流率、以及最大尿道閉合壓等，值得臨床借鑒。在此后的研究中，希望研究者可以嚴(yán)格遵循CONSORT原則，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行牡腞CT，提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱這一世界性難題提供“中國(guó)方案”。