欒洋

心力衰竭是一種多器官功能衰竭性疾病，某機(jī)構(gòu)預(yù)計2030年心力衰竭患者可達(dá)1 000萬[1]，急性心力衰竭可表現(xiàn)為急性起病，或慢性心力衰竭急性失代償，該病具有較高的病死率，臨床常用的留置中心靜脈導(dǎo)管、超聲心動圖等測量心臟前負(fù)荷，但反應(yīng)血容量負(fù)荷不理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，在癥狀、體征、X線等一系列檢查中，不論出現(xiàn)最早，或是恢復(fù)最早的檢查手段均為血流動力學(xué)監(jiān)測，脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)是微創(chuàng)血流動力學(xué)檢測技術(shù)，能全面反應(yīng)血流動力學(xué)參數(shù)和心臟舒縮功能的變化，本研究選擇我院2015年4月至2018年4月收治的急性心力衰竭患者實施PICCO取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2015年4月至2018年4月收治的90例急性心力衰竭患者作為研究對象，男47例，女43例，年齡52～78歲，平均年齡(66.5±7.4)歲，所有患者符合急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能NYHA分級Ⅳ級，原發(fā)病分為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45例，高血壓性心臟病26例，風(fēng)濕性心臟病19例，本組排除嚴(yán)重心律紊亂、主動脈球囊反搏、心肌炎、瓣膜性心臟病、胸部外傷、肺栓塞、腎功能不全者。將患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組45例，觀察組中男24例，女21例，年齡52～78歲，平均年齡(66.7±7.1)歲，原發(fā)病分為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓性心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病9例；對照組中男23例，女22例，年齡52～78歲，平均年齡(66.3±7.7)歲，原發(fā)病分為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例，高血壓性心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊咦栽竻⑴c本組研究，簽署同意書。

1.2 研究方法 對照組采用原發(fā)病的對癥治療和常規(guī)護(hù)理，即通過上腔靜脈留置管采集患者血液標(biāo)本對血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測護(hù)理：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，在股動脈留置動脈壓力導(dǎo)管，將中心靜脈導(dǎo)管和動脈壓力導(dǎo)管與PICCO容量監(jiān)測儀相連，注意兩條管路是否通暢，觀察監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的波形，對反應(yīng)出的導(dǎo)管阻塞、脫出、移位等異常狀況及時處置，然后輸入患者身高、體質(zhì)量等基本資料，經(jīng)患者的中心靜脈導(dǎo)管快速推注低溫(＜8 ℃)氯化鈉注射液10～15 mL，根據(jù)儀器提示進(jìn)行操作，待得出監(jiān)測數(shù)值后重復(fù)以上注射3次，取得平均監(jiān)測數(shù)值。觀察PICCO監(jiān)測導(dǎo)線，記錄PICCO的波形、心排血量(CO)等，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)調(diào)整治療方案。護(hù)理人員需對穿刺成功后的導(dǎo)管邊線妥善固定，保持手術(shù)側(cè)肢體伸直，避免導(dǎo)管折疊、扭曲或堵塞，為避免堵管可定時用10 U/mL肝素鹽水沖管，穿刺點應(yīng)注意保持無菌、干燥，預(yù)防局部感染和相關(guān)性敗血癥，最長留管時間10 d，期間嚴(yán)格無菌操作，及時更換輔料、消毒處置，定期巡視，觀察穿刺點有無周圍皮膚溫度和顏色的改變，如出現(xiàn)肌肉痙攣、變涼、顏色蒼白、動脈搏動消失等應(yīng)立即處置。PICCO撤除時，按壓股動脈穿刺處15～30 min后加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h，密切監(jiān)測患者生命體征、意識正常與否。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測治療前后的胸腔內(nèi)血容量和氧耗量。兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，率比較用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的胸腔內(nèi)血容量和氧耗量比較 治療前，兩組患者的胸腔內(nèi)血容量和氧耗量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，觀察組患者的胸腔內(nèi)血容量高于對照組，氧耗量低于對照組，各指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，左室舒張末期內(nèi)徑與左室收縮末期內(nèi)徑均低于對照組，觀察組患者的心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量高于對照組，各指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者治療前后的胸腔內(nèi)血容量和氧耗量比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的胸腔內(nèi)血容量和氧耗量比較(±s)

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表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較(±s)

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3 討論

急性心力衰竭是一種伴心輸出量減少、組織低灌注、組織充血、肺毛細(xì)血管楔壓增加的綜合征[5]，是臨床危重病之一，它是多器官功能衰竭性疾病，僅通過癥狀、體征檢查不能準(zhǔn)確預(yù)測血流動力學(xué)變化，為治療和評估預(yù)后所能提供的依據(jù)也很局限，何況部分患者可能并不具備典型的體征[6]，大量研究表明[7]，血流動力學(xué)改變貫穿于心力衰竭的整個發(fā)生發(fā)展過程，及時準(zhǔn)確的了解患者血流動力學(xué)變化對醫(yī)生的治療具有指導(dǎo)意義。尤其對于心力衰竭患者，利尿劑作為常用藥經(jīng)常會被過度應(yīng)用，而導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等，甚至可能加重病情，而限制液體的補(bǔ)給也可能加重患者的血流動力學(xué)紊亂[8]，通過何種方法準(zhǔn)確快速的了解患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)治療，避免利尿劑的濫用和過度限制液體入量帶來的不良后果是臨床一直在探索的問題。Gielerak G等[9]的研究認(rèn)為，阻抗心動描記法測量的胸腔液體水平能預(yù)測心臟康復(fù)的療效，但是阻抗心動描記法嚴(yán)重心動過速、低心排量、頻發(fā)心律失常對測量出的心輸出量均有影響，具有局限性，使得阻抗心動描記法不能反映全部電阻抗的變化[10]。

PICCO是結(jié)合了肺溫度稀釋心排血量與脈搏輪廓連續(xù)心排量的創(chuàng)新技術(shù)，極大的減輕了對患者身體的損傷，其原理是基于心臟每搏輸出量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正相關(guān)[11]，PICCO通過將肺溫度稀釋技術(shù)與動脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)結(jié)合，利用動脈壓力波形曲線分析技術(shù)測得脈搏連續(xù)心輸出量，對及時調(diào)整用藥方案，判斷療效提供了及時有效的幫助[12]，大量研究表明[13]，PICOO能持續(xù)監(jiān)測心輸出量、每搏量的變化，它監(jiān)測的心臟指數(shù)與漂浮導(dǎo)管監(jiān)測的心臟指數(shù)有顯著的相關(guān)性，采用PICCO對心力衰竭患者體內(nèi)液體容量進(jìn)行判斷，并依次實施容量管理，能為容量復(fù)蘇提供依據(jù)，避免盲目補(bǔ)液[14]。

本組研究中，使用PICCO的患者其胸腔內(nèi)血容量明顯升高，氧耗量降低，在對心功能的監(jiān)測中同樣發(fā)現(xiàn)其改善效果明顯好于常規(guī)護(hù)理的患者。說明通過PICCO的監(jiān)測能更及時準(zhǔn)確的給予醫(yī)師治療指導(dǎo)，用藥有的放矢，更好的改善急性心力衰竭患者的心功能，相較于常規(guī)憑借有限的血流動力學(xué)指標(biāo)和醫(yī)師經(jīng)驗更精準(zhǔn)。

PICCO技術(shù)要求護(hù)理人員具有豐富、扎實的專業(yè)理論知識，熟悉和掌握心臟各部位壓力波形的變化，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)各項監(jiān)測指標(biāo)的異常情況，并予以處置，尤其對于危重患者的監(jiān)護(hù)和搶救，PICCO技術(shù)提供了更多幫助。

綜上所述，給予急性心力衰竭患者脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測，對臨床治療方案的調(diào)整具有指導(dǎo)意義，利于更好的改善患者心功能，提高治療效果。