劉苗，王洪波，陳清波

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)師及患者腫瘤篩查意識(shí)的增強(qiáng)，電子結(jié)腸鏡檢查得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的基本條件，結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)確性及結(jié)直腸早期腫瘤性病變的檢出率與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量密切相關(guān)。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備應(yīng)安全、對(duì)腸道黏膜無(wú)損傷，腸道清潔度高，且患者可耐受［1］。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腸道清潔劑，但臨床口服方案各不相同，部分內(nèi)鏡中心以4 L 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液分次服用方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（結(jié)腸鏡檢查前1 晚服用2 L，檢查當(dāng)日清晨服用2 L），或者于結(jié)腸鏡檢查前4～6 h 一次性服用 2～3 L 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液［2-3］。有研究提示復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥可以提高結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果［4］。老年患者各系統(tǒng)功能逐漸減退，胃腸道動(dòng)力不足，結(jié)腸袋較松弛，因此結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與年輕人相比欠佳，針對(duì)老年患者如何應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備目前尚無(wú)定論，本研究將不同方案的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合胃腸道動(dòng)力藥口服進(jìn)行比較，旨在尋找針對(duì)老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔的最佳方案，促進(jìn)老年結(jié)腸鏡檢查的順利完成。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2016 年1 月—2018 年1 月于湖北省腫瘤醫(yī)院擬進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的老年患者221 例為研究對(duì)象?；颊呔敿?xì)了解研究過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）有腸道檢查指征，無(wú)腸道檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腹瀉；（2）消化道梗阻；（3）消化道大出血；（4）嚴(yán)重心腦血管疾??；（5）重要臟器功能衰竭；（6）精神障礙。

1.3 用藥 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（ 和爽，68.56 g/包）、枸櫞酸莫沙必利分散片（新絡(luò)納，5 mg/片）；在服藥前常規(guī)檢查生命體征、肝腎功能、電解質(zhì)。

1.4 研究方法

1.4.1 分組 由登記護(hù)士采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，其中A 組74 例，B 組74 例，C 組73 例。A 組：結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日清晨一次性口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散205.68 g（3 袋，溶于3000 ml 溫水）；B 組：結(jié)腸鏡檢查前1 晚及檢查當(dāng)日清晨分2 次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 溫水），每次各口服2000 ml；C 組于結(jié)腸鏡檢查前1 晚及檢查當(dāng)日清晨分2 次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 溫水），每次各口服2000 ml，聯(lián)合莫沙必利分散片5 mg/片，3 次/d，口服1 d。3 組患者均于服藥結(jié)束后4 h 內(nèi)行腸道檢查。

1.4.2 腸道清潔度 采用Ottawa 評(píng)分［5］評(píng)估腸道清潔度，首先分別對(duì)右半結(jié)腸（升結(jié)腸+盲腸）、中間結(jié)腸（橫結(jié)腸+降結(jié)腸）和左半結(jié)腸（乙狀結(jié)腸+直腸）進(jìn)行腸道清潔度評(píng)分，0 分：沒(méi)有液體積聚；1 分：少量液體或固態(tài)殘?jiān)恍铔_洗；2 分：液體或固態(tài)殘?jiān)栉拍芸辞屦つぃ? 分：液體或固態(tài)殘?jiān)?，需沖洗和吸引才能看清黏膜；4 分：固態(tài)大便殘留，沖洗和吸引后仍不能看清黏膜。其次評(píng)估結(jié)腸總液體量，0 分：少量；1 分：中量；2 分：大量。Ottawa 評(píng)分總分為上述2 項(xiàng)評(píng)分之和。

1.4.3 胃腸道不良反應(yīng)及耐受率 胃腸道不良反應(yīng)包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)：患者癥狀輕微，不影響繼續(xù)服藥；Ⅲ級(jí)：患者癥狀較明顯需減慢服藥速度；Ⅳ級(jí)：患者癥狀嚴(yán)重需停止服藥。由內(nèi)鏡操作醫(yī)師評(píng)估腸道清潔質(zhì)量評(píng)分、填寫(xiě)不良反應(yīng)問(wèn)卷。以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胃腸道不良反應(yīng)為耐受，腸道耐受率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)胃腸道不良反應(yīng)病例數(shù)）/病例總數(shù)×100%。

1.4.4 息肉檢出率 息肉檢出率=檢出息肉的病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

1.4.5 進(jìn)鏡時(shí)間 進(jìn)鏡時(shí)間是指結(jié)腸鏡檢查順利到達(dá)末端回腸所用時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，3 組間比較采用單因素方差分析；等級(jí)資料的比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3 組患者的性別、年齡和體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 腸道清潔度比較 3 組患者右半結(jié)腸、中間結(jié)腸、左半結(jié)腸Ottawa 評(píng)分及結(jié)腸總液體量評(píng)分、Ottawa 評(píng)分總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，C 組右半結(jié)腸、中間結(jié)腸、左半結(jié)腸Ottawa 評(píng)分及結(jié)腸總液體量評(píng)分、Ottawa 評(píng)分總分均低于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B 組左半結(jié)腸、中間結(jié)腸、右半結(jié)腸Ottawa 評(píng)分、結(jié)腸總液體量評(píng)分及Ottawa 評(píng)分總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 胃腸道不良反應(yīng)與耐受率 3 組患者胃腸道不良反應(yīng)程度及耐受率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，B、C 組胃腸道不良反應(yīng)程度及耐受率優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組與B 組胃腸道不良反應(yīng)及耐受率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。3 組患者在結(jié)腸鏡檢查前后均行心電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯心電圖異?；蛐难懿涣挤磻?yīng)。

2.4 息肉檢出率 A、B、C 組息肉檢出率分別為14.9%（11/74）、17.6%（13/74）、19.2%（14/73），3 組患者息肉檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.49，P＞0.05）。

表13 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among 3 groups

表23 組患者腸道清潔度比較（x±s，分）Table 2 Comparison of intestinal cleanliness among 3 groups

表33 組患者胃腸道不良反應(yīng)及耐受率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of intestinal adverse reactions and tolerance rates among 3 groups

2.5 進(jìn)鏡時(shí)間比較 A、B、C 組患者進(jìn)鏡時(shí)間分別為（11.95±4.35）、（12.14±3.93）、（11.84±3.60）min，3組患者進(jìn)鏡時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.29，P=0.86）。

3 討論

目前，電子結(jié)腸鏡檢查是老年患者結(jié)直腸疾病篩查、診治的重要方法，充分的腸道準(zhǔn)備是確保結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)確和安全的基本條件。SULZ 等［6］進(jìn)行的Meta 分析結(jié)果提示腸道準(zhǔn)備不充分對(duì)早期病變檢出率的影響較大，腸道準(zhǔn)備不足時(shí)早期和晚期息肉檢出率分別下降44%和23%。影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的因素較多，PARRA PEREZ 等［7］研究顯示年齡 ＞70 歲和肥胖是影響結(jié)腸鏡檢查前最佳腸道準(zhǔn)備的主要因素。另SIM 等［8］研究發(fā)現(xiàn)年齡、男性患者、住院患者和合并癥是結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立影響因素。因此老年患者較易出現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備欠佳，從而影響檢查操作。老年患者由于生理功能退化、胃腸道蠕動(dòng)功能下降，結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備難度較困難，且飲用大量清腸劑后極易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛等不良反應(yīng)，因此針對(duì)老年患者的特殊情況選擇最佳的腸道準(zhǔn)備劑和方案是非常重要的。

臨床常用的腸道清潔劑主要有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽、硫酸鎂、甘露醇、中藥（如番瀉葉、蓖麻油）等，腸道清潔劑的選擇需要根據(jù)患者的具體情況而定，需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、身體狀況、各種制劑優(yōu)缺點(diǎn)等因素，并予以個(gè)體化、針對(duì)性的指導(dǎo)。老年人多伴有各系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，腸道蠕動(dòng)差，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散為容積性瀉藥，溶液呈等滲性，不易引起水電解質(zhì)紊亂，目前研究提示復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散較傳統(tǒng)清潔灌腸方法具有更好的腸道清潔效果，患者耐受、依從性更好，尤其適用于老年人的腸道準(zhǔn)備［9-10］。但是目前臨床單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備仍然有時(shí)效果欠理想，因此國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道采用分次服用、聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥等方法來(lái)改善結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果［4，11］。

3.1 莫沙必利為目前常用的消化道促動(dòng)力藥物，為選擇性5-羥色胺（5-HT）4 受體激動(dòng)藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道蠕動(dòng)，且本藥與大腦神經(jīng)元突觸膜上的多巴胺D2 受體、腎上腺素α1 受體、5-HT1 及5-HT2 受體無(wú)親和力，不會(huì)引起老年患者的錐體外系及心血管不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究提示聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用促胃腸道動(dòng)力藥莫沙必利可提高腸道清潔效果，且不增加老年患者消化系統(tǒng)及心血管不良反應(yīng)。TAJIKA 等［12］對(duì)249 例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)莫沙必利聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇能顯著提高左半結(jié)腸的最佳腸道清潔率。劉曉等［4］將普蘆卡必利聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散與單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用普蘆卡必利可以提高老年患者的腸道清潔效果，相較于單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散來(lái)說(shuō)，腸道清潔效果明顯改善；并且研究提示提前1 d 與提前3 d 服用普蘆卡必利聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散對(duì)腸道清潔效果的影響無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究顯示復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合莫沙必利口服1 d 可增加老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果。因此推薦臨床工作中可予患者提前1 d 服用促胃腸動(dòng)力藥來(lái)改善結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔效果。

3.2 本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡檢查前復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散274.24 g（4 袋）平均溶于4000 ml 溫水分2 次服用可降低老年患者腸道清潔不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高腸道清潔的耐受率，同時(shí)不影響腸道清潔的效果，與目前國(guó)內(nèi)外研究相符［13-14］。

3.3 本研究3 組患者腸道息肉檢出率無(wú)明顯差異，可能與納入研究的患者數(shù)量較少及沒(méi)有對(duì)息肉進(jìn)行分類有關(guān)。有研究顯示，分次口服腸道清潔劑及高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備能夠提高扁平息肉及側(cè)向發(fā)育型息肉的檢出率［15］。此外電子結(jié)腸鏡檢查的息肉檢出率尚與內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、觀察仔細(xì)程度、退鏡時(shí)間等因素相關(guān)［16-17］。

3.4 既往研究提示電子結(jié)腸鏡檢查的進(jìn)鏡時(shí)間與內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者的性別、年齡、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、排便習(xí)慣、盆腔手術(shù)史、腸道清潔效果等多種因素相關(guān)［18-20］。NAGATA 等［18］研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備差會(huì)影響結(jié)腸鏡檢查的進(jìn)鏡時(shí)間，加重患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，3 組患者結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)間無(wú)明顯差異，可能與未進(jìn)行其他因素的影響分析相關(guān)。

總之，本研究?jī)r(jià)值在于證明復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散分次服用可以減少老年患者腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)，聯(lián)合莫沙必利口服對(duì)老年患者腸道清潔安全性高，耐受性好，并可以達(dá)到更好的清潔度，利于結(jié)腸鏡檢查，對(duì)提高結(jié)直腸早期腫瘤的篩查率具有重要意義。局限性為本研究為單中心研究，樣本量不夠大，且腸道清潔度評(píng)分可能受主觀因素的影響而不夠精確。今后應(yīng)需進(jìn)行更為完善、科學(xué)、大樣本、多中心的研究，針對(duì)老年患者特殊的生理情況，選用合理的藥物，制定符合老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的最佳方案。

作者貢獻(xiàn)：劉苗進(jìn)行文章的設(shè)計(jì)及可行性分析，資料的收集、整理，文章的撰寫(xiě)；王洪波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；陳清波負(fù)責(zé)文章的修改、資料及數(shù)據(jù)的核實(shí)。

本文無(wú)利益沖突。