王玲，郭蓉，楊歡，袁小平

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，是兒童常見的慢性疾病之一［1］。有研究指出全世界有近3 億人患有哮喘，約1/2 的哮喘患者為兒童［2］。室內(nèi)環(huán)境在哮喘的發(fā)作和惡化中起著重要作用，室內(nèi)是家庭團聚、休息、學(xué)習(xí)的主要場所，而兒童在室內(nèi)停留的時間較長［3］，研究表明過敏和哮喘的發(fā)病率高和病死率高是由于現(xiàn)代室內(nèi)環(huán)境中的過敏原和刺激物暴露所致［4］。因此，室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘的關(guān)系極為密切，控制哮喘應(yīng)從兒童室內(nèi)環(huán)境的改善做起。本研究調(diào)查哮喘兒童室內(nèi)環(huán)境的現(xiàn)狀，并探討兒童哮喘與室內(nèi)環(huán)境的相關(guān)因素，并提供家庭干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年5—7 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心診治的哮喘患兒作為病例組。符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［5］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)性別、年齡按1∶1 匹配選取2017 年8—9月于本院呼吸中心診治的非哮喘兒童作為對照組。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘患兒均符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡8 個月～16 歲；（3）家屬及患兒均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天性心臟病、腫瘤及遺傳疾病者；（2）有急性創(chuàng)傷史及精神障礙疾病的家長；（3）問卷無效或資料不完整者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查問卷的制定 在瑞典Dampness in Buildings and Health （DBH）［6］問卷的基礎(chǔ)上結(jié)合實際住宅特征進行調(diào)整補充，擬定“兒童支氣管哮喘相關(guān)因素調(diào)查問卷”，課題組共同擬定50 條問卷條目，征求專家意見進行修改后30 條，Chonbach's α 系數(shù)為0.7，內(nèi)容效度（CVI）為0.98。問卷內(nèi)容包含一般資料、室內(nèi)環(huán)境（包括地板和墻面的材料、室內(nèi)取暖方式、廚房燃料類型、兒童室內(nèi)活動區(qū)霉菌污染和室內(nèi)潮濕、冬季窗戶玻璃凝水現(xiàn)象及室內(nèi)煙霧、家養(yǎng)寵物、患兒床上用物材質(zhì)及清潔程度等）（見表1）。

1.3.2 資料收集方法 調(diào)查前向家長及患兒說明本研究的目的，獲得知情同意后發(fā)放問卷，問卷填寫時間控制在10 min 左右，由患兒主要照顧者負(fù)責(zé)問卷填寫并當(dāng)場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析分析室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果與分組 共發(fā)放問卷750 份，收回730 份，剔除不合格問卷18 份，有效問卷712 份，有效回收率為94.9%。最終病例組納入356 例，對照組納入356 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 調(diào)查問卷具體內(nèi)容Table 1 Questionnaire contents

2.2 室內(nèi)環(huán)境 病例組和對照組枕芯材質(zhì)、被褥材質(zhì)、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具及蟑螂/老鼠接觸頻率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余室內(nèi)環(huán)境情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘相關(guān)性的單因素Logistic 回歸分析 以是否患哮喘為因變量，枕芯材質(zhì)、被褥材質(zhì)、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具接觸頻率、蟑螂/老鼠接觸頻率為自變量（賦值見表4）進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，枕芯材質(zhì)、被褥材質(zhì)、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具接觸頻率、蟑螂/老鼠接觸頻率與兒童哮喘相關(guān)（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between two groups

表4 室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘相關(guān)性的Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment of variables in Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

2.4 室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析 以是否患哮喘為因變量，以單因素Logistic 回歸分析中有意義的變量為自變量（賦值見表4）進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，枕芯材質(zhì)、被褥材質(zhì)、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、蟑螂/老鼠接觸頻率與兒童哮喘有相關(guān)性（P＜0.05，見表6）。

表5 室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘相關(guān)性的單因素Logistic 回歸分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

表3 病例組和對照組室內(nèi)環(huán)境比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of indoor environment between case group and control group

3 討論

本研究利用病例對照研究的方法，探討兒童哮喘室內(nèi)環(huán)境的主要危險因素。同時提供家庭干預(yù)的有效措施，降低哮喘患兒發(fā)病率，提高哮喘兒童的生活質(zhì)量，對哮喘兒童的疾病控制及康復(fù)具有重要的實際意義。現(xiàn)從以下幾方面進行探討。

3.1 塵螨與哮喘的相關(guān)性及家庭干預(yù)措施 屋塵螨是導(dǎo)致哮喘的一種常見過敏原，英國65%哮喘兒童出現(xiàn)過敏化［7］。研究發(fā)現(xiàn)居室地毯、床墊和家具套是塵螨滋生的主要場所，亦是人群暴露的主要危險因素［8］。本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)枕芯、被褥材質(zhì)與兒童哮喘有相關(guān)性，研究結(jié)果得出，4 種枕芯材質(zhì)在哮喘兒童家庭中的使用率分別為人造海綿及合成纖維90.2% 、羽絨4.2%、谷物3.7%、橡膠2.0%，結(jié)果分析得出，與橡膠材質(zhì)相比較，人造海綿及合成纖維的枕芯與兒童哮喘發(fā)病率有明顯相關(guān)性（OR=9.628），在被褥材質(zhì)的使用中，合成纖維、羽絨被、毛毯、蠶絲被、棉被5 種材質(zhì)使用率分別為：18.5%、11.2%、3.1%、9.0%、58.1%。結(jié)果分析得出合成纖維、蠶絲被、羽絨材質(zhì)的被褥使用與兒童哮喘有明顯的相關(guān)性（OR=8.561、10.302、3.485）。被褥及枕芯的清洗頻率及晾曬不及時使得兒童哮喘發(fā)病率顯著提高，本研究結(jié)果顯示，每年清洗1 次枕芯比每個月清洗1 次的哮喘發(fā)病率明顯提高（OR=10.088），床單清洗頻率中3～6 個月清洗1 次相較于每半月清洗1 次的哮喘發(fā)病率明顯增高（OR=7.551），這與國內(nèi)現(xiàn)有研究結(jié)果一致［9-10］。

表6 室內(nèi)環(huán)境與兒童哮喘相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

本研究發(fā)現(xiàn)，人造海綿、合成纖維、蠶絲被、毛毯、羽絨材質(zhì)的被褥枕芯與兒童哮喘有明顯的相關(guān)性，這可能與此類材質(zhì)易產(chǎn)生粉塵、滋生螨蟲，且易潮濕的性質(zhì)有關(guān)。本研究中少部分兒童家庭使用防塵罩。國外研究表明，給兒童的床墊、枕頭和羽絨被安裝防塵螨套減少了45%需緊急住院治療的嚴(yán)重哮喘發(fā)作兒童［11］。有研究學(xué)者提出對家屬及兒童進行集中教育，使用防螨面罩及有高效空氣過濾器（HEPA）膜的吸塵器來解決塵螨、貓、真菌和蟑螂等過敏原對防護過敏有明顯作用［12］。殷少軍等［13］指出，對于粉塵螨的防護應(yīng)該全面，不僅只在家中，在學(xué)校等公共區(qū)域也應(yīng)注意，尤其注意衣服表面的顆粒，回到家后應(yīng)立即更換干凈衣物。程滿等［14］指出床是塵螨最為集中的地方，加之城市化及空調(diào)、暖氣的日漸普及，床上更為塵螨生長提供了良好環(huán)境，應(yīng)為塵螨防護的重中之重。有研究表明使用合適類型的床墊，并定期更換使用新的床墊，使用不能透過塵螨的床墊罩能夠有效減少床上塵螨［15］。兒童床上用品清洗或晾曬的頻率過少更加劇了螨蟲的滋生。故提倡容易對粉塵螨過敏的兒童應(yīng)半月清洗1 次床單，每月清洗或暴曬枕芯，或進行專門的除螨除塵處理。在太陽曝曬過程中能保證被褥干燥，并通過紫外線的作用阻礙螨蟲和細菌的生長。國外研究表明使用清潔劑并高溫（＞60 ℃）定期清洗床上用品及衣物，對床墊做日常吸塵，吸塵時用防螨的濾網(wǎng)罩住出風(fēng)口對除螨也有滿意的效果［16］。

3.2 植被花粉等與哮喘的相關(guān)性及家庭干預(yù)措施 本研究結(jié)果得出，室內(nèi)經(jīng)常放置鮮花對兒童哮喘的發(fā)病有影響（OR=5.678），這與花粉過敏有關(guān)。有研究報道，在重慶渝中地區(qū)，松屬、構(gòu)屬、柏屬為春季主要致敏花粉，而夏秋季以篙屬花粉占主導(dǎo)地位［17］。空氣中飄散的各種致敏花粉是引起季節(jié)性哮喘的一組重要變應(yīng)原，在花粉過敏的患者中30%～40%伴有過敏性哮喘。因此，避免接觸花粉首要就是確定暴露的時間-地點，需要確認(rèn)花粉種類，有針對性地進行防護［12］。國外學(xué)者認(rèn)為，家庭使用防螨面罩及有HEPA 膜的吸塵器對預(yù)防花粉過敏有較好作用［13］。

3.3 室內(nèi)潮濕與哮喘的相關(guān)性及家庭干預(yù)措施 目前國內(nèi)外對于室內(nèi)潮濕與哮喘關(guān)系的研究日益增多，研究表明室內(nèi)潮濕與兒童哮喘有直接關(guān)系［18-19］。住宅中出現(xiàn)任何潮濕表征均會顯著增加兒童哮喘的發(fā)生率，本研究顯示，冷凝水、漏水與兒童哮喘的發(fā)病率之間有相關(guān)性（OR=3.952，OR=2.411），這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［20-21］。有研究表明，室內(nèi)潮濕與兒童哮喘患病率有顯著關(guān)系［10］，針對室內(nèi)潮濕，羅嘉瑩等［22］在研究中指出，空氣凈化器能降低臥室內(nèi)霉菌濃度與細菌濃度，減少霉菌對哮喘患者的影響。其次，室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)，對于室內(nèi)潮濕較明顯的住宅應(yīng)減少加濕器的使用［23］。

3.4 室內(nèi)有害氣體與哮喘的相關(guān)性及家庭干預(yù)措施人一生所吸入的空氣總量中，超過50%的部分源于室內(nèi)空氣［24］，孕婦吸煙與后代患哮喘或喘息密切相關(guān)，這種關(guān)系在嬰兒出生后1 年內(nèi)尤為明顯。當(dāng)兒童≥6歲時，患哮喘或喘息的風(fēng)險明顯上升［25］。本研究結(jié)果顯示，母孕期被動吸煙與兒童哮喘的發(fā)病直接相關(guān)（OR=11.523）。國內(nèi)學(xué)者李園等［26］指出香煙煙霧暴露可致幼兒期兒童IgE 表達升高，哮喘緩解期患兒的尿液可鐵寧含量升高，哮喘兒童住院率增加。張宏偉等［27］指出母孕期吸煙或兒童被動吸煙會使得兒童哮喘患病率提高3 倍，唐路路［28］研究也表明母孕期被動吸煙與兒童哮喘有顯著關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，兒童被動吸煙與哮喘發(fā)病有顯著相關(guān)性（OR=17.717）。因此，更應(yīng)該對大眾進行健康教育，提倡孕期戒煙，消除可誘發(fā)哮喘發(fā)生的高危因素，對于已患有哮喘的兒童，也應(yīng)該對其家庭成員進行戒煙教育，改善患者的成長環(huán)境，將疾病的危害降至最低。

目前許多新型人造建筑材料在住宅中得到廣泛使用，其中大部分材料會產(chǎn)生揮發(fā)性有機物［29］。相關(guān)調(diào)查表明，新裝修住宅的室內(nèi)甲醛濃度嚴(yán)重超標(biāo)［30］。在本研究中，室內(nèi)5 種地面材質(zhì)使用率分別為瓷磚或大理石84.7%、水泥地面8.7%、木地板5.8%、塑料地板0.3%、地毯0.6%，由于地面材質(zhì)使用的多樣性及不均衡性，結(jié)果得出地面及墻壁材質(zhì)類型與兒童哮喘無明顯的相關(guān)性。國內(nèi)學(xué)者沈麗等［31］研究指出與普通建材（水泥和石灰）相比，實木、強化木等可能更具有誘發(fā)學(xué)齡前兒童出現(xiàn)哮喘類癥狀的風(fēng)險。韓亞娟［32］對哈爾濱地區(qū)環(huán)境進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)地毯容易滋生螨蟲及藏匿毛發(fā)、皮屑等致敏物質(zhì)，大量使用使得室內(nèi)空氣質(zhì)量受到很大影響，增加了兒童哮喘患病率，建議謹(jǐn)慎選用。室內(nèi)地面及墻壁材料的選擇，是居家環(huán)境整治的重要內(nèi)容，一般建議室內(nèi)裝修應(yīng)選擇綠色裝修材料，購買環(huán)保家具，房間地面不要只使用一種材料，墻壁不建議使用石灰等粉塵較多的材料；兒童房不要涂成五顏六色，色漆會使室內(nèi)的苯增加；室內(nèi)應(yīng)盡量少用地毯，最好不選擇合成地毯。地板最好選擇瓷磚、大理石等材料；室內(nèi)經(jīng)常開窗通風(fēng)保證充足的陽光，殺死居室中的致病微生物、抑止細菌繁殖、凈化空氣。

李園等［26］指出燃燒產(chǎn)生的持久性自由基誘導(dǎo)哮喘氣道高反應(yīng)性，是哮喘發(fā)生的重要原因之一，除了香煙、裝修等空氣污染物外，O3、NO2、炭黑等也參與兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，燃料種類的使用與兒童哮喘的發(fā)病沒有明顯相關(guān)性。針對室內(nèi)燃煤的問題陳敏慧等［33］研究結(jié)果表示，燃煤帶來的室內(nèi)空氣污染可以增加兒童哮喘發(fā)生。在室內(nèi)使用煤氣爐、木材，其不完全燃燒的產(chǎn)物會誘發(fā)兒童哮喘或加重哮喘癥狀。因此，遠離家庭及職業(yè)環(huán)境等空氣污染源，盡量減少有直接煙霧產(chǎn)生的烹煮方式，同時應(yīng)有效通風(fēng)，倡導(dǎo)使用吸油煙機，加強廚房與其他房間的間隔，例如裝置玻璃推拉門等，使用空氣凈化器、定期清洗空調(diào)過濾器，提高室內(nèi)空氣的質(zhì)量。

3.5 室內(nèi)動物、玩具與哮喘的相關(guān)性及家庭干預(yù)措施

寵物的皮膚、毛發(fā)、鱗片等會帶來大量的微生物，所攜帶的多種病原是人獸共患的，如貓毛、狗毛攜帶的狂犬病毒、鉤端螺旋體、弓形蟲、螨蟲等，這些病原物可以由寵物直接傳播給兒童，嚴(yán)重影響著兒童的健康與衛(wèi)生安全。研究發(fā)現(xiàn)，家養(yǎng)寵物是哮喘的危險因素［34］。NIU 等［35］研究結(jié)果表明毛絨玩具與寵物的飼養(yǎng)與哮喘發(fā)病有直接關(guān)系，本研究結(jié)果與之相似。劉苗苗等［36］指出，晚上與寵物同室睡的兒童哮喘患病率（18.75%）明顯高于不與寵物同室睡的兒童（6.50%）。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老鼠過敏原是巴爾的摩市區(qū)嚴(yán)重哮喘的主要因素［37］。就動物與玩具的接觸史而言，其變應(yīng)原具有廣泛性，患者應(yīng)及時診斷出具體的過敏原種類并積極避免過敏原，應(yīng)注意不可在室內(nèi)飼養(yǎng)寵物，在移出寵物的同時，對環(huán)境進行徹底清潔，搬走被污染的家具，清洗墻面，更換新床墊；家中盡量不使用地毯、布藝沙發(fā)、毛絨玩具。若確實有寵物應(yīng)每周給寵物洗澡2 次等。對于家中蟑螂/老鼠的出沒，國外研究指出，殺蟲餌價格便宜，低毒性，適合廣泛運用，能持續(xù)消滅蟑螂，能較好改善哮喘癥狀［38］。

總之，不良室內(nèi)環(huán)境對兒童哮喘有一定的影響，枕芯材質(zhì)、被褥材質(zhì)、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、蟑螂/老鼠接觸與兒童哮喘相關(guān)。本研究通過了解室內(nèi)環(huán)境，為兒童哮喘的預(yù)防和控制策略提供理論依據(jù)，針對室內(nèi)蟑螂/老鼠、潮濕、寵物、床上用物等問題可以進行簡單有針對性的家庭干預(yù)，提出具體干預(yù)措施，而室內(nèi)裝修、家居材料、烹煮燃料等方面可能受地域、人文等的影響。最終通過健康教育等方式提高家長健康意識，促進家長行為的改變，采取措施降低室內(nèi)污染，減少哮喘的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，以提高哮喘兒童的生活質(zhì)量。

本研究局限性：

首先，問卷是由患兒父母依據(jù)回憶進行回顧性填寫，由于患兒病情受重視的差異及病程時間的影響，父母親在居住環(huán)境情況等方面出現(xiàn)忘記或記憶錯誤的情況；其次，本研究采用問卷調(diào)查法進行間接評價室內(nèi)揮發(fā)性有機物濃度、霉菌/潮濕成分等，可能存在暴露的潛在錯誤分類；最后，作為哮喘預(yù)防的第一步，本研究僅選擇了1 個城市進行研究，確認(rèn)結(jié)果的持久性和普遍性需要選擇更多的城市進一步研究。

作者貢獻：王玲進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；郭蓉、楊歡進行研究實施、評估、資料收集；袁小平進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。