陳斌偉， 楊進(jìn)順， 郭劍鴻， 劉圣曜， 謝楚海

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科(廣東廣州 510260)

老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 (osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)是在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上并發(fā)的胸腰椎椎體壓縮性骨折，其導(dǎo)致胸腰背部活動嚴(yán)重疼痛、活動受限，并早期發(fā)生褥瘡、肺炎及后期出現(xiàn)胸腰生理彎曲嚴(yán)重改變[1-3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折應(yīng)用最廣泛和行之有效的手術(shù)技術(shù)[4-6]。在取得積極臨床療效的同時也可能發(fā)生骨水泥滲漏，尤其是低粘度骨水泥，文獻(xiàn)報道，術(shù)中低粘度骨水泥滲透率可達(dá)30%～67%[7]，因此高粘度骨水泥由于滲漏率低而逐漸被廣泛應(yīng)用[8]，并隨著各種手術(shù)器械不斷改進(jìn)，具有骨水泥彌散滿意和術(shù)中操作簡單的液壓輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù)應(yīng)運而生，液壓輸送裝置具有恒定壓力控制輸送骨水泥，在臨床上對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者取得滿意療效的同時大大減少骨水泥滲漏[9-10]。但據(jù)文獻(xiàn)報道[11]，單側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥對恢復(fù)椎體曲度效果較差，雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)或雙側(cè)后凸成形術(shù)各有優(yōu)缺點[12]，目前對于該骨水泥輸送方式的單雙側(cè)入路的具體療效尚未有統(tǒng)一意見，本研究通過對比單雙側(cè)兩種手術(shù)方式的臨床效果對比其療效。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)根據(jù)患者胸腰背疼痛癥狀、棘突壓痛、叩痛及放射性痛等體征，結(jié)合胸腰椎 X線、 MR及骨密度等影像學(xué)診斷為骨質(zhì)疏松癥并單個胸腰椎椎體新鮮壓縮性骨折；(3)X線結(jié)果顯示病椎椎體壓縮不超過50%；(4)病程在2周內(nèi)且無引起雙下肢神經(jīng)壓迫癥狀；(5)骨密度檢查顯示骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中因各種原因無法順利完成手術(shù)者；(2)骨折損傷并椎管狹窄及雙下肢神經(jīng)癥狀需行椎弓根釘內(nèi)固定的患者；(3)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(4)合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；(5)并發(fā)強直性脊柱炎、腰椎間盤疾病等疾病影響評估手術(shù)療效指標(biāo)。

1.2 一般資料 收集我院骨科2014年6月至2017年4月經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥并單個胸腰椎椎體新鮮壓縮性骨折患者60例，完善各項術(shù)前常規(guī)胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI和必要時的CT平掃和三維重建，充分了解病椎椎體壓縮程度、后壁完整情況，根據(jù)臨床資料及影像學(xué)嚴(yán)格依照骨質(zhì)疏松性骨折診療指南標(biāo)準(zhǔn)及本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)將病例分為單側(cè)和雙側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù)兩組各30例，年齡65～92歲，患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)我院倫理會通過，所有患者及家屬充分了解本研究并簽同意書。

表1 單雙側(cè)患者一般情況比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥組 患者取俯臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，腹部懸空，術(shù)前C臂X光機(jī)定位后常規(guī)胸腰背部皮膚消毒鋪巾，于目的椎體椎弓根平面距棘突左或右側(cè)約3 cm處用1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后， 作一小切口，經(jīng)切口置入穿刺針，透視正側(cè)位均位于椎弓根投影后，經(jīng)椎弓根向椎體插入穿刺針，邊進(jìn)針邊透視至穿刺針前緣達(dá)椎體前1/3，正位片顯示穿刺針近椎體中線，取下穿刺針針芯后用預(yù)先裝配好高粘度骨水泥(Polymethylmethacrylate,聚甲基丙烯酸甲酯)的液壓輸送裝置(圖1)，裝置慢慢旋入約2～4 mL高粘度骨水泥，全程均在 C臂X光機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行，骨水泥注射完畢后插入穿刺針針芯，待骨水泥干固后拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料即可(圖2)。

1.3.2 雙側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥組 患者取俯臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，腹部懸空，術(shù)前C臂X光機(jī)定位后常規(guī)胸腰背部皮膚消毒鋪巾，于目的椎體椎弓根平面距棘突雙側(cè)各約3 cm處用1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后， 同時雙層各作一小切口，經(jīng)切口置入穿刺針，透視正側(cè)位均位于椎弓根投影后，經(jīng)椎弓根向椎體插入穿刺針，邊進(jìn)針邊透視調(diào)整至穿刺針達(dá)椎體前1/3，正位片示雙側(cè)針末端位于椎體中線雙側(cè)， 拔出穿刺針針芯后用預(yù)先裝配好的液壓輸送高粘度骨水泥(Polymethylmethacrylate,聚甲基丙烯酸甲酯)的裝置向雙側(cè)慢慢各旋入約2～3 mL高粘度骨水泥(圖1)，全程均在 C臂X光機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行，注射完畢后插入針芯，待骨水泥干固后拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料即可。見圖3。

A:液壓輸送高粘度骨水泥裝置：液壓推桿部件+骨水泥灌注器部件；B：雙側(cè)組液壓輸送裝置輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù), 單側(cè)組則根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度選擇其中一邊手術(shù)

圖1液壓輸送裝置

1.4 療效觀察 (1)手術(shù)時間、術(shù)中X線透視次數(shù)；(2)術(shù)中骨水泥注入量、椎體骨水泥彌散、滲漏情況；(3)術(shù)前及術(shù)后傷椎椎體前、中、后緣高度恢復(fù)情況及椎體后凸Cobb角；(4)視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disablitiy index，ODI)。評估記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個月的單雙側(cè)組手術(shù)前后的VAS、ODI評分比較以明確手術(shù)的臨床療效；(5)再發(fā)胸腰椎體骨折發(fā)生率

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較 單雙側(cè)組術(shù)中均采用基礎(chǔ)+局部麻醉，患者在術(shù)中進(jìn)行穿刺針穿刺及骨水泥灌注椎體時能及時反映有無并發(fā)雙下肢麻木、胸悶等不適，骨水泥灌注時實時C臂X光機(jī)監(jiān)測，如出現(xiàn)骨水泥滲透即刻停止注射，同時調(diào)整穿刺針方向及進(jìn)針深度盡可能多灌注更多骨水泥。兩組患者中新鮮發(fā)生的胸腰椎骨折從胸6至腰5，其中 T62例，T72例，T83例，T93例,T103例，T119例，T1211例，L110例， L27例，L35例，L42例，L53例,具體發(fā)生節(jié)段對比如圖4。

箭頭所指椎體為腰1椎體；A:MR T1像顯示L1部分椎體信號為低密度影信號，提示該椎體為新鮮椎體壓縮性骨折；B、C: 術(shù)后第1天腰椎正位X線顯示骨水泥彌散以椎體中間為主，較集中；D、E: 術(shù)后第1天腰椎側(cè)位X線顯示骨水泥彌散集中，椎體高度未見明顯升高，Cobb角稍恢復(fù)；G、H: 術(shù)后半年，側(cè)位X線顯示椎體未彌散骨水泥部分椎體骨量稍丟失，正位X線顯示高度未改變

圖2單側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù)

箭頭所指為胸12椎體；A:MR T1像顯示T12部分椎體為低密度影信號，提示該椎體為新鮮椎體壓縮性骨折；B、C:術(shù)后第1天胸腰椎正位X線顯示骨水泥彌散整個椎體，彌散滿意，椎體側(cè)凸角度稍糾正；D、E:術(shù)后第1天胸腰椎側(cè)位X線顯示骨水泥彌散，椎體前緣、中間高度升高，Cobb角變小；G、H:術(shù)后半年，正側(cè)位X線顯示椎體高位未明顯改變

圖3雙側(cè)液壓輸送高粘度骨水泥椎體成形術(shù)

圖4 單雙側(cè)組新鮮胸腰椎椎體壓縮性骨折例數(shù)

兩組患者共5例發(fā)生骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)骨水泥過敏、肺栓塞、椎管向后滲漏引起椎管神經(jīng)癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)組2例，其中椎前滲漏1例，椎間隙滲漏1例，骨水泥滲漏發(fā)生率為6.7%(2/30)；雙側(cè)組30例中3例存在不同部位骨水泥滲漏，其中椎旁軟組織滲漏1例，椎間隙滲漏1例，椎前滲漏1例，骨水泥滲漏發(fā)生率為10%(3/30)，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

單側(cè)組的手術(shù)時間(35.1±8.7)min、術(shù)中透視次數(shù)(19.5±6.3)次均明顯少于雙側(cè)組的手術(shù)時間(55.3±6.4)min、術(shù)中透視次數(shù)(31.1±7.5)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)組的骨水泥注入量(5.1±0.7)mL明顯多于單側(cè)組的骨水泥注入量(3.2±0.5)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者椎體高度 單側(cè)組術(shù)后椎體前緣高度分別為(2.1±0.6)cm，比術(shù)前(2.0±0.7)cm增加0.11 cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，單側(cè)組術(shù)后椎體中間高度為(2.2±0.6)cm，比術(shù)前(2.1±0.6)cm增加0.1 cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)組術(shù)后椎體前緣高度分別為(2.2±0.3)cm，比術(shù)前(1.9±0.5)cm增加0.32 cm，雙側(cè)組術(shù)后椎體中間高度為(2.2±0.7)cm，比術(shù)前(1.9±0.8)cm增加0.19 cm，術(shù)后椎體前緣、中間高度較術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組椎體后緣術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 椎體后凸Cobb角 單側(cè)組術(shù)后第1天復(fù)查X線傷椎椎體后凸Cobb角比術(shù)前減少2.2°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙側(cè)組術(shù)后第1天傷椎椎體后凸Cobb角比術(shù)前減少3.8°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb角改變無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別 椎體前緣高度(cm)椎體中間高度(cm)椎體后緣高度(cm)Cobb角(°)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后單側(cè)組2.0±0.72.1±0.62.1±0.62.2±0.62.8±0.32.8±0.610.6±6.28.6±4.6雙側(cè)組1.9±0.52.2±0.31.9±0.82.2±0.72.8±0.52.8±0.711.2±5.37.4±4.3

2.4 臨床功能 VAS評分和ODI比較 單側(cè)組和雙側(cè)組患者術(shù)后1 d的VAS評分及ODI較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后半年隨訪，單側(cè)組和雙側(cè)組的VAS評分及ODI較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。然而單雙側(cè)兩組之間的VAS評分及ODI在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后半年隨訪之間的比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

組別 VAS評分ODI術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后半年術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后半年單側(cè)組7.1±0.62.3±0.21.3±0.271.3±12.236.5±9.123.9±6.1雙側(cè)組6.9±1.12.1±0.51.2±0.373.2±11.134.4±7.922.8±5.9

2.5 再發(fā)胸腰椎體骨折發(fā)生率 本研究所有患者隨訪半年及以上， 術(shù)后半年內(nèi)再發(fā)胸腰椎體骨折發(fā)生率單雙側(cè)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，單側(cè)骨水泥組再發(fā)椎體骨折以其他椎體骨折類型為主，而雙側(cè)組則以鄰近椎體骨折及其他椎體骨折為主，見表4。

表4單雙側(cè)組再發(fā)胸腰椎椎體骨折發(fā)生率對比例(%)

再發(fā)椎體骨折類型單側(cè)組雙側(cè)組原椎體再發(fā)骨折1(3.3)0(0.0)鄰近椎體骨折1(3.3)3(10.0)其他椎體骨折3(10.0)4(13.3)合計5(20.0)7(23.3)

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的廣泛方法，快速緩解患者胸腰背痛，避免長時間臥床引起褥瘡、肺炎及加重內(nèi)科疾病相關(guān)并發(fā)癥[4-6]。本組采用的新型液壓輸注高粘度骨水泥輸注裝置，其液壓裝置具有比傳統(tǒng)推桿式及螺旋加壓注入骨水泥更加穩(wěn)定，更具有可控性，從而明顯降低骨水泥滲漏率[9-10]；本課題均使用具有快速凝結(jié)高黏性的高粘度骨水泥[13-14]，在面團(tuán)期灌注骨水泥從而使骨水泥注射的安全性大大提高。兩組患者術(shù)后通過復(fù)查X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)5例椎體骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)骨水泥排斥、肺栓塞、椎管滲漏引起神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中單側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率為6.7%(2/30)，雙側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率為10%(3/30)，骨水泥滲漏發(fā)生率較文獻(xiàn)[15]報道的經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥30%的滲漏率明顯降低，雙側(cè)組與文獻(xiàn)報道的后凸成形術(shù)骨水泥滲漏率11%相近[16]，說明在取得良好椎體骨水泥彌散程度時，大大降低骨水泥滲漏，而且該操作簡單安全穩(wěn)定可靠，對初學(xué)者也容易掌握控制骨水泥滲出量，減少學(xué)習(xí)曲線。從患椎再發(fā)骨折發(fā)生率情況看，雖然目前該研究尚未統(tǒng)一，但從本研究可看出，雙側(cè)骨水泥的注入量比單側(cè)骨水泥注入量明顯增多，明顯改變椎體剛度，引起相鄰椎體再發(fā)骨折可能會大些，而單側(cè)骨水泥組由于患者骨水泥量少，對鄰近椎體影響程度較小。

本課題使用液壓輸送膨脹式裝置將面團(tuán)期的高粘度骨水泥直接注入椎體內(nèi)，骨水泥在骨小梁及骨折縫隙中更好彌散，利用高粘度骨水泥瞬時高黏性、低流動性及低壓力注射的特性直接抬高椎體，擴(kuò)大椎體壓縮間隙[17]，而且在高粘度骨水泥面團(tuán)期時注入，不但能減少骨水泥的滲漏，而且能恢復(fù)椎體部分高度， 恢復(fù)生理彎曲[18]。單側(cè)組術(shù)后椎體前緣高度、椎體中間高度較術(shù)前增加0.11 cm、0.1 cm，增加幅度不大，而雙側(cè)組術(shù)后椎體前緣高度、椎體中間高度較術(shù)前增加0.32 cm、0.19 cm，增加幅度較大，椎體抬高高度達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。單側(cè)組術(shù)后傷椎椎體后凸 Cobb角比術(shù)前傷椎椎體后凸 Cobb角減少2.2°，而雙側(cè)組術(shù)后傷椎椎體后凸 Cobb角比術(shù)前傷椎椎體后凸 Cobb角減少3.8°，說明雙側(cè)組能更好改變傷椎的Cobb角，從而更好恢復(fù)椎體部分高度。手術(shù)中單側(cè)組為了取得良好的骨水泥彌散盡量將工作通道導(dǎo)針穿刺至椎體中間棘突處水平處，骨水泥填充以病椎中心， 其對椎體術(shù)后高度、Cobb角改變較工作通道導(dǎo)針位于棘突雙側(cè)的雙側(cè)組改變小，說明雙側(cè)組骨水泥在填充椎體滿意的同時又能更好地恢復(fù)部分椎體高度，這對年紀(jì)較輕患者尤為重要，能減緩胸腰椎壓縮性骨折進(jìn)度，改善生活質(zhì)量。

本研究主要測量患者術(shù)后椎體高度及Cobb角恢復(fù)情況，其引起周圍椎體再發(fā)骨折率、椎體高度丟失等長遠(yuǎn)效果需進(jìn)一步隨訪。

術(shù)后1 d、半年 VAS、 ODI比較，均比術(shù)前有明顯改善，但單雙側(cè)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方式均能達(dá)到緩解疼痛及改善生活質(zhì)量，這與文獻(xiàn)[19]報道單雙側(cè)椎體成形術(shù)一致。本研究結(jié)果可看到單側(cè)組手術(shù)時間明顯少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮單側(cè)組比雙側(cè)組更易定位及調(diào)整椎體進(jìn)針方向，使手術(shù)時間及透視次數(shù)較雙側(cè)組明顯減少，這對于病情較復(fù)雜的胸腰椎壓縮性骨折患者而言大大提高圍手術(shù)期的安全性。而雙側(cè)組能注入更多量的骨水泥并彌散滿意恢復(fù) Cobb角及椎體前緣高度，這對于能耐受稍微長手術(shù)時間的年齡較小患者來說，能更好恢復(fù)脊柱生理形態(tài)，延緩胸腰椎退變進(jìn)程，改善生活質(zhì)量[20]。

采用液壓輸送高粘度骨水泥的經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注入的量和壓力的調(diào)節(jié)具有準(zhǔn)確控制性，能明顯降低椎體骨水泥滲漏的發(fā)生，而且該裝置配套使用使具有瞬時黏附的高黏度骨水泥分布彌散于椎體效果更理想。單雙側(cè)液壓單輸送高粘度骨水泥對骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者均能達(dá)到治療的臨床效果。單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短、透視次數(shù)少，但雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)恢復(fù)椎體高度較理想，根據(jù)患者年齡基礎(chǔ)情況等具體選擇不同手術(shù)方案。