王瑩， 王愛華， 田甜

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院健康體檢科(天津 300211)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病機(jī)制目前還未完全闡明，其病因較復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、脂毒性及葡萄糖毒性等多因素共同促進(jìn)了其發(fā)生、發(fā)展。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為T2DM大血管病變的病理基礎(chǔ)，心血管疾病仍被認(rèn)為是糖尿病患者致殘、致死的首位因素。內(nèi)皮素-1 (endothelin-1，ET-1)是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，為反映內(nèi)皮功能受損的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。糖尿病是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損的一個(gè)重要因素，在AS的早期就已存在血管內(nèi)皮的功能下降。NO和ET-1組成血管內(nèi)在的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)，該系統(tǒng)是否平衡影響著全身的血管系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體正常血液循環(huán)的維持起著重要作用。當(dāng)血管內(nèi)皮受損，ET-1與NO分泌失衡，可引起血管痙攣等病理改變導(dǎo)致AS的發(fā)生[1]。脂聯(lián)素(adiponectin，ADP)是脂肪組織特異分泌的一種血漿激素蛋白，在T2DM、胰島素抵抗、冠心病及肥胖者的血漿中其水平低于正常人，因此被認(rèn)為是AS及胰島素抵抗的保護(hù)性因子。近年來的研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮的損傷及炎癥在AS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[2]。C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是急慢性炎癥的一項(xiàng)非特異性敏感指標(biāo)，其與AS、心肌梗死等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均密切相關(guān)，被認(rèn)為是心血管事件的危險(xiǎn)因子之一。T2DM大血管病變是炎癥性的病變，作為炎癥指標(biāo)的CRP參與了血管病變的過程，是糖尿病發(fā)生AS的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[3]。ET-1、ADP及CRP均在T2DM的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，與T2DM、AS密切相關(guān)。本研究通過觀察T2DM合并AS 患者血漿ET-1、ADP 及CRP 濃度的變化及其與多項(xiàng)代謝指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床上早期發(fā)現(xiàn)AS并進(jìn)行積極的干預(yù)治療提供理論依據(jù)。這對(duì)延緩T2DM大血管病變的進(jìn)程，降低心血管病變終點(diǎn)事件的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年4月于我院血液內(nèi)分泌科及心內(nèi)科住院的T2DM患者80例。按照有無合并AS將T2DM患者分為兩組，其中單純的T2DM患者30例；T2DM合并AS的患者50例。T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(huì)，于1999年所制定的糖尿病診斷及分型的標(biāo)準(zhǔn)。入選同期在我院健康體檢中心的健康體檢者50例作為正常對(duì)照組。對(duì)照組人群均通過詳細(xì)地詢問病史，經(jīng)全面的體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，明確排除心腦血管疾病，肺、肝腎疾病及糖尿病等疾病，且近2個(gè)月以來沒有服用任何藥物。

1.2 主要試劑 三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)測(cè)定試劑盒(北京萊幫生物技術(shù)有限公司)；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、CRP測(cè)定試劑盒[積水醫(yī)療科技(中國(guó))有限公司]；空腹血糖(FPG)測(cè)定試劑盒[貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司]；ET-1、ADP酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定試劑盒(中國(guó)伊萊瑞特生物科技有限公司)；空腹胰島素(FINS)放射免疫診斷藥盒(北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 血液生化指標(biāo)的測(cè)定 所有受試者均在禁食12～14 h后，于次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血標(biāo)本，采用己糖激酶法測(cè)定FPG。采用直接法測(cè)定LDL-C、HDL-C。采用氧化酶法測(cè)定TC、TG；采用雙波長(zhǎng)比色法來測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1C)。采用膠乳免疫比濁法測(cè)定CRP。

1.3.2 FINS的測(cè)定 以上述同樣的方法采血，置于抗凝管中，經(jīng)搖勻后離心(3 000 r/min)，然后取上清液，分裝EP管后凍存于-20℃的冰箱內(nèi)。應(yīng)用中國(guó)科大中佳公司提供的自動(dòng)放免儀，采取放射免疫法同批測(cè)定FINS(放免藥盒來自北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10930041)。待FINS的數(shù)據(jù)出來后，應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算HOMA-IR，HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×FINS(mu/L)/22.5。

1.3.3 ET-1的測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)的方法檢測(cè)血漿ET-1的濃度。采用curveexpert1.3專業(yè)的制作曲線的軟件來計(jì)算ET-1的濃度。如果標(biāo)本的OD值超過了標(biāo)準(zhǔn)曲線的上限，則需稀釋后重新測(cè)量，最后在計(jì)算ET-1濃度時(shí)乘以稀釋的倍數(shù)即可。

1.3.4 ADP的測(cè)定 采用ELISA法檢測(cè)血漿中脂聯(lián)素的濃度。試劑盒購(gòu)自中國(guó)伊萊瑞特生物科技有限公司，采用curveexpert1.3專業(yè)的制作曲線的軟件來計(jì)算ADP的濃度。如果標(biāo)本的OD值超過了標(biāo)準(zhǔn)曲線的上限，則需稀釋后重新測(cè)量，最后計(jì)算ADP濃度時(shí)乘以稀釋的倍數(shù)即可。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與生化指標(biāo)的比較 3組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)之間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2DM組中TG、FPG、FINS、HOMA-IR及HbA1C的水平均高于正常對(duì)照組(P<0.01)，HDL-C的水平較正常對(duì)照組低(P<0.01)；T2DM合并AS組中TG、FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1C、SBP及DBP的水平均高于正常對(duì)照組，HDL-C的水平低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且T2DM合并AS組SBP高于T2DM組(P<0.01)。見表1。

指標(biāo)正常對(duì)照組(n=50)T2DM組(n=30)T2DM合并AS組(n=50)性別(例) 男261827 女241223年齡(歲)53.42±6.1153.50±8.8256.95±12.12 BMI(kg/m2)23.88±2.2225.09±2.9125.16±3.61SBP(mmHg)118.49±13.36122.63±9.67134.56±19.74?△DBP(mmHg)72.51±10.3477.00±6.7680.06±11.56?LDL-C(mmol/L)2.52±0.422.95±0.872.59±0.67HDL-C(mmol/L)1.31±0.231.12±0.23?1.13±0.21?TC(mmol/L)4.34±0.414.71±1.094.39±0.76TG(mmol/L)1.24±0.331.82±0.80?1.89±0.71?FPG(mmol/L)5.15±0.5210.32±4.64?9.14±4.06?FINS(mU/L)9.66±3.1129.96±8.17?40.28±11.25?HOMA-IR2.19±0.769.90±3.60?14.86±5.24?HbA1C(%)5.15±0.519.11±2.08?8.73±1.79?

*與正常對(duì)照組比較P<0.01；△與T2DM組比較P<0.01

2.2 各組間ET-1、ADP、CRP水平的比較 3組間血漿ET-1水平的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2DM組及T2DM合并AS組中，血漿ADP的水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；T2DM合并AS組中，ADP的水平顯著低于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。T2DM組及T2DM合并AS組中，血漿CRP的水平均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2DM合并AS組中，CRP的水平高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目正常對(duì)照組(n=50)T2DM組(n=30)T2DM合并AS組(n=50)ET-1(pg/mL)5.29±0.286.07±0.256.23±0.30ADP(ng/mL)147.78±16.81118.19±36.04?101.50±27.21?△CRP(mg/L)1.35±0.2612.34±2.65?18.77±2.63?△

*與正常對(duì)照組比較P<0.01；△與T2DM組比較P<0.01

2.3 各參數(shù)間的相關(guān)性分析 ET-1與其他因素的相關(guān)分析：ET-1與FPG、HbA1C、HOMA-IR、SBP及呈正相關(guān)，與ADP、HDL-C呈負(fù)相關(guān)。ADP與其他因素的相關(guān)分析：ADP與FPG、FINS、HOMA-IR、SBP、ET-1及CRP呈負(fù)相關(guān)。CRP與其他因素的相關(guān)分析：CRP與FPG、TG、HbA1C、SBP及ET-1呈正相關(guān)，與ADP呈負(fù)相關(guān)。見表3。

2.4 T2DM合并AS多因素logistic回歸分析 在所有研究對(duì)象中，以有無T2DM伴或不伴AS為因變量，將性別(男性賦值為1，女性賦值為0)、年齡、BMI、SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1C、ET-1、ADP及CRP作自變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析顯示：T2DM合并并AS的危險(xiǎn)因素包括BMI、SBP、DBP、LDL-C、TC、TG、FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1C及CRP，保護(hù)因素包括HDL-C與ADP，P均<0.05。見表4。

表3 ET-1、ADP及CRP與各參數(shù)的相關(guān)分析

表4 T2DM合并AS多因素logistic回歸分析

3 討論

T2DM最為主要的生理病理特點(diǎn)是胰島素抵抗，其表現(xiàn)主要在于脂肪組織及肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性下降。胰島素抵抗能減弱T2DM合并AS斑塊的穩(wěn)定性，促進(jìn)AS的發(fā)展。在本研究中，T2DM組及T2DM合并AS組的胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于正常對(duì)照組，顯示T2DM患者胰島素抵抗的存在。當(dāng)T2DM患者發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，胰島素通過與其受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)功效的信號(hào)通路受阻，從而導(dǎo)致NO的生成減少，造成血管內(nèi)皮的功能紊亂，促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展。本研究中也發(fā)現(xiàn)，在胰島素抵抗的T2DM及合并AS的患者中，存在高三酰甘油血癥及高密度脂蛋白水平減低的脂代謝異常情況，也說明了血脂代謝紊亂參與了糖尿病的發(fā)生。血脂代謝異?？纱龠M(jìn)T2DM患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)發(fā)生、氧化應(yīng)激及胰島素抵抗[4]，從而導(dǎo)致AS的形成及發(fā)展。胰島素抵抗還可促使壞死的脂質(zhì)核心激活巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)纖維帽的破裂導(dǎo)致血栓形成?？梢娨葝u素抵抗是心血管疾病與糖尿病代謝異常共同的病理生理基礎(chǔ)。

T2DM血管并發(fā)癥的始發(fā)因素為內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮功能的損傷并存于AS病變發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程中。內(nèi)皮功能障礙包括氧化應(yīng)激的增強(qiáng)，NO生成的減少及其生物活性的降低，ET-1、血栓素A2及血管緊張素等血管收縮因子與NO、前列環(huán)素等血管舒張因子之間的平衡被打破，從而引起白細(xì)胞的遷移、凝血異常、血管平滑肌細(xì)胞的增殖、血管發(fā)生炎性改變，最終導(dǎo)致AS的形成。T2DM患者因長(zhǎng)期存在糖代謝異常，高糖濃度的血液變得黏稠，血小板的聚集及粘附增加，血液循環(huán)的正常運(yùn)行受阻，血流變緩，可誘發(fā)缺血、缺氧。從而促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)ET-1的合成及釋放增加，導(dǎo)致ET-1與NO的比值升高，最終打破了血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，而啟動(dòng)了AS的發(fā)生、發(fā)展過程。高血糖還可以通過促使多元醇旁路、二酰甘油-蛋白激酶C通路及氨基己糖旁路的激活，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及高級(jí)聚糖化終產(chǎn)物的生成，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，引起糖尿病AS的發(fā)生。研究顯示，機(jī)體高血糖狀態(tài)可促進(jìn)ET-1的釋放[5-6]，T2DM患者血漿ET-1的水平顯著高于正常人群[7]。本研究相關(guān)分析顯示，ET-1與HbA1C呈正相關(guān)，可見高血糖對(duì)血漿ET-1濃度的影響。糖、脂毒性及炎癥反應(yīng)等因素引起胰島素信號(hào)通路的破壞參與了內(nèi)皮功能的紊亂及胰島素抵抗的病理機(jī)制。導(dǎo)致血管內(nèi)皮NO及ET-1的分泌失衡，隨著胰島素抵抗的進(jìn)一步惡化，心血管疾病發(fā)生的可能性也隨之增加。本研究中T2DM患者及T2DM合并AS患者的胰島素抵抗指數(shù)均較正常對(duì)照人群顯著升高，證明胰島素抵抗參與了T2DM的發(fā)生、發(fā)展。且相關(guān)分析顯示，ET-1與胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，也提示了胰島素抵抗對(duì)ET-1分泌的影響，與上述研究觀點(diǎn)一致。

ADP與血脂的代謝密切相關(guān)，它可以促進(jìn)脂肪酸的氧化及轉(zhuǎn)運(yùn)，影響血脂的濃度，如降低TG的水平，升高HDL-C的濃度等[8]。本研究結(jié)果顯示，T2DM組及T2DM合并AS組ADP、HDL-C的水平均較正常對(duì)照組低，而TG均高于對(duì)照組。ADP在T2DM的發(fā)生過程中的作用尚未完全清楚，關(guān)于ADP基因方面的研究提示，ADP基因多態(tài)性與糖尿病的易感性相關(guān)[9]。既往國(guó)內(nèi)關(guān)于ADP的研究[10]也顯示機(jī)體內(nèi)降低的脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗程度明顯負(fù)相關(guān)。在本研究結(jié)果中，T2DM患者的胰島素抵抗指數(shù)、FINS水平均較正常對(duì)照組高，而ADP水平均低于正常對(duì)照組。相關(guān)分析也顯示，血漿ADP的水平與胰島素抵抗指數(shù)、FPG及FINS呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者血漿ADP的濃度較正常對(duì)照組低(P<0.01)，且T2DM合并AS患者的血清ADP的水平較無AS的T2DM患者更低(P<0.01)，也說明了ADP是AS的保護(hù)因子。血脂的代謝異常是T2DM及T2DM合并AS的危險(xiǎn)因素[11-12]。與既往研究一致，我們的研究結(jié)果也顯示，T2DM組及T2DM合并AS組的HDL-C的水平均低于正常對(duì)照組，而TG的水平均高于正常對(duì)照組，回歸分析顯示HDL-C是T2DM組及合并AS的保護(hù)因素，而TG、TC、LDL-C為危險(xiǎn)因素。因此，我們認(rèn)為T2DM患者的血脂改變是以TG水平的升高和HDL-C水平的降低為主要特征。低濃度的血漿HDL-C及高濃度的血漿TG又與AS斑塊的形成密不可分，而ADP能夠改善血脂的代謝，影響HDL-C及TG的水平，ADP也在一定程度上間接地通過影響HDL-C和TG的水平來發(fā)揮抗AS的作用。

T2DM患者存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝異常，患者易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，慢性炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在體內(nèi)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而誘導(dǎo)血小板、白細(xì)胞的聚集和黏附活動(dòng)。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞被損傷后，其通透性增加，炎癥細(xì)胞在趨化作用下，轉(zhuǎn)移至內(nèi)皮下并促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷。最后內(nèi)皮細(xì)胞損傷促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞的增殖，引起血管病變，并增加肝臟CRP的生成。在上述病變過程中，各種炎癥介質(zhì)包括CRP及不同炎癥細(xì)胞始終貫穿于AS的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程中，而且研究還顯示CRP的水平還與AS的嚴(yán)重程度有關(guān)[13]?？梢娧装Y反應(yīng)與血管內(nèi)皮功能障礙相互作用，是T2DM合并AS的主要病理機(jī)制。生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮功能的平衡依賴舒血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素等與ET-1、血管緊張素等收縮血管的物質(zhì)共同維持。一方面CRP可通過減少一氧化氮合酶在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)及降低其生物學(xué)活性[14]，減少NO的生成，導(dǎo)致血管舒張功能下降；另一方面CRP通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)ET-1的分泌[15]，使ET-1的水平升高，促進(jìn)血管收縮，血壓升高，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能平衡紊亂發(fā)生功能障礙，促使AS發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者的CRP的濃度較正常對(duì)照組高，隨著其血管并發(fā)癥AS的發(fā)生，T2DM合并AS組的患者CRP的水平較單純的T2DM組顯著升高。且相關(guān)分析顯示CRP與ET-1及SBP呈正相關(guān)，這表明CRP與ET-1的協(xié)同作用。

綜上所述，T2DM及T2DM合并AS患者存在血脂紊亂(以高TG、低HDL為主)、高胰島素血癥及胰島素抵抗；T2DM患者的血漿ADP水平顯著低于健康人群，而CRP的水平明顯高于健康人群；T2DM合并AS患者的血漿ADP水平明顯低于單純的T2DM患者，而CRP的水平較單純的T2DM患者顯著升高；血漿ET-1與CRP呈正相關(guān)，與ADP呈負(fù)相關(guān)；ADP、CRP與T2DM及T2DM合并AS密切相關(guān)；低脂聯(lián)素血癥、升高的CRP是T2DM合并AS的危險(xiǎn)因素。