許少英 李緒城 葉惠青

血液透析是終末期腎臟病主要替代治療手段, 有報道稱,70%尿毒癥患者將血液透析作為腎臟替代治療方式［1］。近幾年來, 全國乃至全球每年新進(jìn)入血液透析患者逐年增加,本文對本中心近5 年來初次進(jìn)行血液透析683 例慢性腎衰竭患者流行病學(xué)情況進(jìn)行調(diào)查分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年1 月1 日～2017 年12 月31 日本院確診為慢性腎衰竭初次到本中心進(jìn)行血液透析治療患者共683 例。既往曾行腹膜透析、腎移植及外院已開始行血液透析治療患者不納入研究范圍。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法, 通過查閱電子存檔住院病歷, 收集記錄患者病史及住院治療經(jīng)過, 包括患者姓名、性別、年齡、病因構(gòu)成、并發(fā)癥、血管通路類型、轉(zhuǎn)歸,并追蹤記錄出院后繼續(xù)本院門診維持性血液透析患者血管通路類型、并發(fā)癥及1、3、5 年生存率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013 年初次血液透析患者112 例, 2014 年116 例, 2015 年146 例, 2016 年152 例, 2017 年157 例, 近5 年來確診為慢性腎衰竭而進(jìn)入本中心行血液透析患者逐年增加。其中男393 例, 女 290 例, 男女比例1.35∶1。

2.2 病因構(gòu)成 所有患者均未行腎臟活檢確定病因, 根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果確定慢性腎衰竭病因,有25 例不能明確相關(guān)病因, 658 例患者病因主要為糖尿病、高血壓病、糖尿病+高血壓病、慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、腫瘤、先天性多囊腎、痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、脂蛋白腎病、輸尿管畸形, 前三位病因?yàn)槁阅I小球腎炎、糖尿病、高血壓病。見表1。

表1 658例患者病因構(gòu)成情況, %)

表1 658例患者病因構(gòu)成情況, %)

病因 例數(shù) 平均年齡(歲) 百分比糖尿病 156 60.64±11.47 22.84高血壓病 142 60.08±16.18 20.79糖尿病+高血壓病 107 64.22±9.97 15.67慢性腎小球腎炎 199 39.86±15.28 29.14梗阻性腎病 16 60.18±11.12 2.34

續(xù)表1

2.3 血管通路類型 683 例患者初次血液透析使用臨時導(dǎo)管675 例, 占98.83%；使用自身動靜脈內(nèi)瘺8 例, 占1.17%；無一例使用移植血管動靜脈內(nèi)瘺、帶cuff 長期透析導(dǎo)管及動脈直接穿刺。

2.4 并發(fā)癥 合并腎性貧血622 例, 占91.07%；合并高血壓病496 例, 占72.62%；合并高鉀血癥100 例, 占14.64 %；合并代謝性酸中毒128例, 占18.74%；合并急性肺水腫100例,占14.64%；合并肺部感染80 例, 占11.71%。

2.5 轉(zhuǎn)歸 683 例患者有194 例患者出院后繼續(xù)本院門診行維持性血液透析治療, 其余489 例患者均出院后轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院透析。

2.6 194例留在本院門診行維持性血液透析患者情況 ①至2018 年6 月30 日已有19 例行腎移植手術(shù), 19 例患者仍存活；②患者長期血管通路類型：5 例使用移植血管內(nèi)瘺, 占2.58%；13 例使用帶滌綸套透析導(dǎo)管, 占6.70%；余176 例均使用自身動靜脈內(nèi)瘺, 占90.72%；③轉(zhuǎn)歸：194 例中有50 例已死亡,死亡原因主要為心臟衰竭、心肌梗死、腦血管意外、感染、腫瘤。2013～2017 年5 年份患者1 年生存率83.78～100.00%,2013～2015 年3 年份患者3 年生存率56.76～77.27%, 2013 年1 年份患者5 年生存率51.35%。見表2。

表2 194例留在本院門診行維持性血液透析患者情況(n, %)

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示, 2013～2017 年本中心慢性腎衰竭進(jìn)行初次血液透析治療患者人數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢, 其中2015 年增加幅度比較大, 之后2016 年與2017 年仍有小幅度上升,這類似于國內(nèi)許多報道［2］, 說明本地區(qū)慢性腎衰竭患病率逐年增高, 同時接受血液透析患者也日益增多。683 例患者中男393 例, 女290 例, 男女比例1.35∶1, 說明男性是主要患病群體。

本研究中, 在病因構(gòu)成方面, 前三位病因?yàn)槁阅I小球腎炎、糖尿病、高血壓病, 而糖尿病、高血壓病、糖尿病+高血壓病共405 例, 占59.30%, 為第一首要發(fā)病原因。該結(jié)果有別于以往認(rèn)為慢性腎小球腎炎是中國維持性血液透析患者的首要原發(fā)病的觀念, 近些年國內(nèi)也有報道糖尿病腎病是主要發(fā)病原因［2］。不同病因有不同年齡分布特點(diǎn), 慢性腎小球腎炎患者平均年齡(39.86±15.28)歲, 糖尿病、高血壓病患者年齡多在60 歲, 明顯高于慢性腎小球腎炎患者。近些年隨著經(jīng)濟(jì)水平提高、人們飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣改變, 糖尿病及高血壓病在人群中患病率逐年增加, 而由于醫(yī)療水平提高及人口老齡化, 老年患者已成為透析中很重要組成部分, 導(dǎo)致我國慢性腎衰竭首要原發(fā)病因逐漸改變成糖尿病腎病及高血壓腎損害, 所以改變國人飲食習(xí)慣, 加強(qiáng)體育鍛煉, 普及健康教育,有效控制血糖血壓是降低慢性腎臟病發(fā)病率主要手段。

血管通路是血液透析能否順利進(jìn)行的前提條件, 是維持性血液透析患者生命線, 良好血管通路在一定程度上決定了患者透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。本研究中, 臨時血液透析導(dǎo)管是初次血液透析患者選擇主要血管通路, 占98.83%, 使用自身動靜脈內(nèi)瘺8 例, 只占1.17%。中心靜脈留置導(dǎo)管近期存在感染、遠(yuǎn)期存在中心靜脈血栓、狹窄甚至閉鎖等難以處理并發(fā)癥。而動靜脈內(nèi)瘺具有良好通暢率及感染栓塞發(fā)生率低、使用時間長、便于穿刺等優(yōu)點(diǎn), 是理想永久性血管通路。中國血液透析用血管通路專家共識(第1 版)認(rèn)為血液透析用血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺, 要求患者預(yù)計半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療, 或者腎小球?yàn)V過率(GFR)＜15 ml/(min·73 m2)、血清肌酐＞6 mg/dl(528 μmol/L), 糖尿病患者GFR＜25 ml/(min·73 m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352 μmol/L), 建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估, 首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)要求初次血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用率能達(dá)到50%［3］。而本次調(diào)查683 例患者中只有8 例患者在初次血液透析時使用自身動靜脈內(nèi)瘺, 與共識要求相差甚遠(yuǎn)。一方面說明本地區(qū)多數(shù)患者就診較晚, 明確診斷時已進(jìn)入終末期腎臟疾病階段, 許多患者第一次到醫(yī)院就診時就已經(jīng)合并致命并發(fā)癥需要急診透析治療, 此時只能選擇臨時血液透析導(dǎo)管作為血管通路；另一方面也說明大部分患者對于終末期腎病替代治療知曉率較低, 且大多數(shù)患者不能接受提前準(zhǔn)備血管通路。所以加強(qiáng)宣教、更好的維護(hù)患者血管已成為腎臟病專科醫(yī)護(hù)人員工作之一。出院后繼續(xù)本院門診維持性血液透析194 例患者中有176 例以自身動靜脈內(nèi)瘺為長期血管通路, 占90.72%, 移植物內(nèi)瘺5 例, 占2.58%, 帶滌綸套透析導(dǎo)管13 例, 占6.70%, 這基本符合了我國專家共識及美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南對維持性血液透析患者血管通路使用原則：首選自體血管內(nèi)瘺, 若自體血管無條件建立內(nèi)瘺, 可考慮使用移植血管, 應(yīng)盡量避免中心靜脈置管, 要求自體動靜脈內(nèi)瘺＞80%, 移植物AVF＞10%, 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管＜10%［3,4］。

腎性貧血、高血壓、高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、肺部感染是本次調(diào)查中患者存在的并發(fā)癥, 其中以腎性貧血最多見, 發(fā)生率為91.07%。之前楊莉等［5］調(diào)查了117 名非糖尿病(DN)的終末期腎病(ESRD)患者, 發(fā)現(xiàn)其透析前血紅蛋白(Hb)61～78.8 g/L；棋梅等［6］單中心調(diào)查顯示,新增的116 名ESRD 患者平均Hb 52.5～63.0 g/L；劉日光等［7］回顧調(diào)查92 例初次透析患者透前平均Hb(72.7±14.6)g/L。由上述數(shù)據(jù)可以看出, 初次透析合并腎性貧血發(fā)生率非常高。腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現(xiàn), 也是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素［8］, 也是維持性血液透析患者預(yù)后不佳的重要預(yù)測因子, 與血液透析患者住院率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用增加密切相關(guān)［9］。腎性貧血發(fā)生原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌減少及紅細(xì)胞壽命縮短。EPO 是促進(jìn)紅系祖細(xì)胞增殖、分化和成熟最重要因子之一, 在機(jī)體內(nèi)主要由腎小管旁質(zhì)細(xì)胞分泌, 慢性腎衰竭患者隨著腎臟功能減退, EPO 分泌水平下降, 從而導(dǎo)致慢性腎衰竭患者發(fā)生貧血, 因此通過人為補(bǔ)充EPO 是治療腎性貧血的重要方法［10］。有效治療腎性貧血可減少老年慢性腎臟病(CKD)患者心血管事件, 改善患者腦功能和機(jī)體活動能力, 提高生活質(zhì)量, 降低患者住院率和死亡率, 所以需要加強(qiáng)慢性腎臟病3～4 期患者貧血治療。

近些年來, 伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及社會醫(yī)保政策落實(shí),行維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者的生存率顯著提升。張超等［11］回顧分析120 例維持性血液透析患者1 年生存率達(dá)95.83%, 3 年生存率75.83%, 5 年生存率51.66%。本調(diào)查結(jié)果是2013～2017 年5 年份留在本院繼續(xù)門診透析194 例患者1 年生存率83.78～100.00%, 2013～2015 年3 年份患者3 年生存率56.76～77.27%, 2013 年1 年份患者5 年生存率51.35%,結(jié)果說明了維持性血液透析患者生存率隨著年齡增長而下降, 而同時也得出心腦血管并發(fā)癥是主要死亡原因。

綜上所述, 近5 年來確診為慢性腎衰竭而進(jìn)入本中心行血液透析治療患者逐年增加, 男性患病率高于女性, 糖尿病及高血壓病、慢性腎小球腎炎是慢性腎衰竭主要發(fā)病原因,且發(fā)病年齡較慢性腎小球腎炎大, 臨時血液透析導(dǎo)管仍是初次透析主要血管通路, 貧血是首次血液透析患者主要并發(fā)癥,血液透析患者生存率隨著透齡增加而下降。