邱燁, 張俊杰, 李殷, 葛益林, 宋喜, 周小娟, 宋輝

鼻咽癌在我國廣東、廣西、福建等省發(fā)病率高達25/10萬～50/10萬[1]。鼻咽癌易發(fā)于35～50歲男性,近年來發(fā)病年齡趨年輕化,女性病例亦顯著增加。由于早期鼻咽癌臨床癥狀不典型,加之解剖位置隱蔽,給診斷帶來一定困難。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能顯著改善患者預(yù)后,提高生存率及生活質(zhì)量。因此,尋求一種對鼻咽癌早期診斷有實際意義的敏感檢測方法至關(guān)重要。目前,臨床上用于鼻咽癌的輔助檢查主要有電子鼻咽鏡、鼻咽部CT/MR、EB病毒血清學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物基因檢測等。但這些手段步驟復(fù)雜且收費較高,存在特異性差、定位難、分診難等諸多缺點。因此,探討簡便、易行、經(jīng)濟、有效的方法作為早期鼻咽癌的篩查手段迫在眉睫。我們采用鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測試劑盒,檢測鼻咽癌前病變、鼻咽癌及鼻咽正常組織或良性病變患者鼻咽部黏膜細(xì)胞游離亞鐵原卟啉,即細(xì)胞內(nèi)游離血紅素(free heme,FH)的含量,評價FH檢測在診斷鼻咽癌及癌前病變中的臨床意義,同時觀察基于鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合鼻咽鏡、EB病毒血清學(xué)檢查策略在鼻咽癌早期診斷中的作用,比較3種方法診斷鼻咽癌的敏感性,以期為鼻咽癌患者提供敏感、可靠的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月在長沙市第一醫(yī)院耳鼻喉科進行檢查的可疑鼻咽癌患者303例作為研究對象,其中男159例,女144例。將最終經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為鼻咽癌及癌前病變的患者189例作為觀察組,另114例為正常或良性病變患者作為對照組。其中觀察組年齡26～61歲,平均(47.37±15.41)歲。對照組年齡26～59歲,平均(45.54±15.67)歲。兩組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。入選本研究的受試者均事先簽署入組知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

表1 患者一般資料兩組間比較

變量對照組觀察組P值 例數(shù)114189- 男性%(n/n)53.4(101/189)50.9(58/114)0.794 年齡(歲)45.54±15.6747.37±15.410.775 病程(年)2.61±0.942.46±0.990.265

1.2 方法

采集兩組患者空腹時靜脈血3 ml,3 000 rpm離心15 min,分離血清,-80 ℃保存待測。所有患者均行電子鼻咽鏡、鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測、血清EB病毒VCA-IgA檢查。對所有觀察組及對照組鼻咽部可疑病變部位行病理活檢。電子鼻咽鏡檢查及鼻咽部活檢均由同一位耳鼻喉科副主任醫(yī)師操作。觀察3種方法診斷鼻咽癌的敏感性以及特異性。

1.2.1 鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH試紙檢測 采樣部位在取樣前不得清洗、上藥、搔刮,持鼻咽部黏膜滲液采樣器從鼻咽部位緩緩插入,左右各旋轉(zhuǎn)180°,再按鼻咽后壁、咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽隱窩的順序擦拭,采集鼻咽部黏膜細(xì)胞滲液,充分蘸取后,把取樣器頭部放入C試劑內(nèi)充分?jǐn)噭?使所采標(biāo)本與C試劑充分混勻,靜置10 s后,當(dāng)即檢驗。檢測方法如下:① 將A試劑滴管管口兩翼部順時針旋轉(zhuǎn)折斷,把試劑準(zhǔn)確滴入測試池;② 用已空置的A試劑滴管在C試劑內(nèi)吸取樣本液不少于1 ml，準(zhǔn)確滴入測試池;③ 旋轉(zhuǎn)折斷B試劑滴管,把試劑準(zhǔn)確滴入測試池;④ 操作完畢后,120 s內(nèi)將測試池內(nèi)標(biāo)本的顯色與比色板進行比對。如果測試池的顯色為不變色,則判定為陰性;顯示藍色、綠色、藍綠色則判定為陽性;若先顯示上述某種顏色,后轉(zhuǎn)為深黃色或棕紅色,表明樣本內(nèi)混有血液,應(yīng)按照先出現(xiàn)的顏色進行結(jié)果判讀(深黃色或棕紅色是血液的征象)。

1.2.2 電子鼻咽鏡檢查 所有患者取仰臥位,采用德國WOLF牌電子鼻咽鏡進行檢查。檢查前采用丁卡因溶液對鼻黏膜進行麻醉,采用麻黃素溶液收縮鼻甲,從鼻腔內(nèi)探入電子鼻咽鏡檢查咽隱窩、鼻咽側(cè)壁、后壁、咽鼓管圓枕及咽口等部位[2]。仔細(xì)觀察各檢查部位形態(tài)及病灶累及范圍,鼻咽部有隆起、腫脹、糜爛、壞死或浸潤者為陽性,鼻咽部形態(tài)光滑、對稱者為陰性。

1.2.3 EB病毒VCA-IgA檢測 采用北京貝爾生物工程有限公司生產(chǎn)的VCA-IgA Elisa檢測試劑盒進行檢測,所有操作均按照試劑盒說明書進行。采用酶標(biāo)儀在450 nm/630 nm處檢測各孔吸光度數(shù)值,OD值≥0.15為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計3種檢查方法單獨運用、任意2種聯(lián)合檢測以及3種聯(lián)合檢查的陽性率。2種檢查方式結(jié)果皆為陽性記為聯(lián)合檢測陽性,2種檢查方法中有1種結(jié)果為陰性記為聯(lián)合檢查陰性;3種檢查方法結(jié)果皆為陽性記為三者聯(lián)合檢查陽性,至少有1種結(jié)果為陰性記為三者聯(lián)合檢測陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法單獨運用對鼻咽癌的診斷價值

本研究共納入303例臨床癥狀可疑鼻咽癌患者,最終經(jīng)鼻咽活檢病理確診鼻咽癌189例,其中鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測陽性170例;EB病毒血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)EB病毒VCA-IgA陽性160例;電子鼻咽鏡檢查診斷鼻咽癌157例。單獨運用鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測、EB病毒VCA-IgA檢測以及電子鼻咽鏡對鼻咽癌診斷的敏感性分別為89.9%(170/189)、84.7%(160/189)、83.1%(157/189),以鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測的敏感性最高;3種檢查方法對鼻咽癌診斷的特異性分別為80.7%(92/114)、77.2%(88/114)、81.6%(93/114),以電子鼻咽鏡特異性最高。

2.2 任意2種方法聯(lián)合檢查對鼻咽癌的診斷價值

鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合電子鼻咽鏡檢查診斷鼻咽癌151例;鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合EB病毒血清學(xué)檢測診斷鼻咽癌157例;電子鼻咽鏡聯(lián)合EB病毒血清學(xué)檢測診斷鼻咽癌148例。鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合電子鼻咽鏡檢查、鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合EB病毒血清學(xué)檢測以及電子鼻咽鏡聯(lián)合EB病毒血清學(xué)檢測對鼻咽癌的診斷敏感性分別為79.9%(151/189)、83.1%(157/189)、78.3%(148/189),特異性分別為93.9%(107/114)、91.2%(104/114)、88.6%(101/114)。其中以鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合EB病毒血清學(xué)檢測敏感性最高;鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合電子鼻咽鏡檢查特異性最高。

2.3 3種方法聯(lián)合檢查對鼻咽癌的診斷價值

3種方法聯(lián)合檢查診斷鼻咽癌146例,敏感性為77.2%,特異性為93.9%。

3 討論

目前,鼻咽癌是治愈率較高的腫瘤之一,對放射治療十分敏感,患病早期只需進行以放射治療為主的綜合治療,90%以上都可痊愈,但多數(shù)患者初診時即為晚期,導(dǎo)致高死亡率。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致鼻咽癌治療失敗的主要原因[3-4],因此早期診斷非常重要。鼻咽癌患者的主要表現(xiàn)為回縮涕中帶血或擤鼻涕中帶血,耳閉塞感,聽力下降以及頸部淋巴結(jié)腫大等。對表現(xiàn)為上述癥狀的可疑鼻咽癌患者進行必要的輔助檢查是對鼻咽癌進行早期診斷和鑒別診斷不可或缺的。長期以來,臨床上關(guān)于早期鼻咽癌的無損檢測方法一直匱乏。目前應(yīng)用最多的主要是電子鼻咽鏡、鼻咽CT/MR以及EB病毒血清學(xué)檢查[5]?；罱M織病理檢查是診斷鼻咽癌的金標(biāo)準(zhǔn),但操作復(fù)雜繁瑣且需要取活體組織,因此不宜作為常規(guī)的篩查手段。

FH物質(zhì)是細(xì)胞游離亞鐵原卟啉的簡稱,它廣泛存在于人體的每個細(xì)胞內(nèi)。FH位于線粒體底端,并廣泛存在線粒體內(nèi),而線粒體是人體各器官正常運行的必需功能場所。作為1種效應(yīng)性生物標(biāo)志物,通過與不同蛋白質(zhì)結(jié)合FH能發(fā)揮不同的生理功能。在腫瘤的發(fā)生過程中,原癌基因激活、抑癌基因(特別是p53)突變或缺失[6]發(fā)揮重要作用。在致癌因子的共同作用下,細(xì)胞代謝周期紊亂,蛋白構(gòu)像發(fā)生變化。隨后,FH物質(zhì)在細(xì)胞蛋白中脫落,從細(xì)胞中析出,成為細(xì)胞游離亞鐵原卟啉。作為1種活性基團,游離的FH物質(zhì)能促進羥自由基、氧自由基以及亞硝基自由基的生成,催生級聯(lián)性電子傳遞連鎖反應(yīng)(為了維持自身穩(wěn)態(tài),不穩(wěn)定的羥自由基會從鄰近的脂肪、蛋白質(zhì)和DNA分子上奪取電子,而失去電子的鄰近分子又會進一步從旁邊的分子奪取電子,如此連鎖反應(yīng))，最終導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)、脂蛋白、細(xì)胞骨架、DNA等氧化損傷,細(xì)胞自身調(diào)控紊亂,發(fā)生癌變。腫瘤組織從癌前病變逐漸發(fā)展為浸潤癌、轉(zhuǎn)移癌的過程中,細(xì)胞損傷不斷加重,導(dǎo)致溶酶體內(nèi)蛋白水解酶不斷溢出,細(xì)胞自溶加重,FH物質(zhì)滲出且與上皮細(xì)胞的惡變程度成正相關(guān)。因此檢測血清中FH的含量可以提示細(xì)胞惡變的嚴(yán)重程度。本研究中,單項采用FH試紙檢測的敏感性和特異性分別為89.9%和80.7%,相比EB病毒VCA-IgA檢測的84.7%、77.2%和電子鼻咽鏡檢查的83.1%、81.6%,FH檢測的敏感性較高,而特異性略低于電子鼻咽鏡。FH檢測技術(shù)采用直接生物學(xué)介質(zhì)-細(xì)胞滲液作為檢測標(biāo)本,在定性檢測基礎(chǔ)上同時可以實現(xiàn)靶向定位檢測,因而用以檢測惡性腫瘤的特異度高;與此同時,相比電子鼻咽鏡以及病毒學(xué)檢測,FH檢測采用POCT(床邊診斷)技術(shù),具有快速、經(jīng)濟、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點,只需60～120 s即可出結(jié)果,因此在臨床上具有更廣泛的應(yīng)用價值。我們的研究發(fā)現(xiàn),鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測方法具有較高的敏感性和特異性,因此可作為鼻咽癌早期篩查的可靠檢查手段。

EB病毒屬于γ皰疹病毒科,成人感染率可高達95%以上。與EB病毒相關(guān)的惡性腫瘤包括血液系腫瘤和非血液系惡性腫瘤[7],鼻咽癌是首個被發(fā)現(xiàn)與EB病毒感染相關(guān)的人類腫瘤。1966年,Old等[8]采用免疫擴散試驗的方式首次證實EB病毒與鼻咽癌密切相關(guān),隨后國內(nèi)外學(xué)者開展了一系列的研究[9-10]。1999年,國際癌癥研究中心首次將EB病毒明確列為人類致癌(尤其是鼻咽癌)因子之一。采用病毒和免疫學(xué)技術(shù)對早期診斷和發(fā)現(xiàn)鼻咽癌以及癌前期病變非常重要,然而其特異性卻較低。本研究中,189例病理檢查確診為鼻咽癌的患者中,有160例血清EB病毒VCA-IgA檢測表現(xiàn)為陽性,其陽性率達到84.7%,與既往文獻[11]報道的基本一致。但由于該方法的特異性較低,存在一定的假陽性,因此增加了臨床的工作量,也給部分受檢者帶來不必要的精神、心理上的壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),因此限制了其在臨床上的應(yīng)用。

電子鼻咽鏡因其能在直視下檢查鼻咽部且有放大作用,為鼻咽癌的診斷提供1種可靠的診斷方法,目前廣泛應(yīng)用于具有新生異物的可疑患者的診斷。但由于其對操作者要求較高,需要熟練的操作技能且長期的臨床經(jīng)驗,費用相對較昂貴,不適于早期鼻咽癌的篩查。本研究中,電子鼻咽鏡檢查診斷鼻咽癌的敏感性和特異性分別83.1%和81.6%,相比FH檢測技術(shù)、EB病毒血清學(xué)檢測其特異性最高,但由于該方法不能發(fā)現(xiàn)黏膜下病變,故也存在一定的假陰性率。

近年來,國內(nèi)外有很多聯(lián)合檢查手段用于鼻咽癌篩查和診斷的報道。本研究中,采用任意兩種檢查方法聯(lián)合檢查的結(jié)果顯示,以FH檢測聯(lián)合EB病毒VCA-IgA檢測的敏感性最高(83.1%),而特異性最高的為電子鼻咽鏡聯(lián)合FH檢測(特異性為93.9%)。三者聯(lián)合檢查診斷的特異性顯著提高,達到93.9%,但其敏感性顯著降低(僅為77.2%),且三者聯(lián)合檢查步驟繁瑣、費用高,因此不建議臨床用于早期鼻咽癌的篩查。綜合檢查成本、檢查效率(診斷敏感性和特異性),我們認(rèn)為采用FH檢測聯(lián)合EB病毒VCA-IgA檢測篩查早期鼻咽癌最為合適,其敏感性可達到83.1%,特異性可達到91.2%。相比單獨檢測以及其他聯(lián)合檢測方法其敏感性和特異性都相對較高。并且,EB病毒VCA-lgA檢測已經(jīng)確定為鼻咽癌的篩查指標(biāo),具有診斷參考意義。本研究利用鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合EB病毒VCA-lgA檢測的方法提高了對鼻咽癌檢測EB病毒VCA-lgA單一指標(biāo)的特異性,有一定的應(yīng)用價值。與此同時,FH檢測聯(lián)合EB病毒VCA-IgA檢測的方法操作相對簡單,在臨床上具有推廣價值。

綜上所述,本研究認(rèn)為因鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測聯(lián)合EB病毒VCA-IgA檢測的方法對早期鼻咽癌的診斷具有較高的敏感性和特異性,對鼻咽癌的早期診斷具有重要意義,可作為鼻咽癌早期診斷的方法。