李東輝 王國(guó)任 汪智峰 胡利平 王 剛 尹先來(lái) 黃 義

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院泌尿外科，?？?570208)

大量碎石在輸尿管、尿道內(nèi)堆積沒(méi)有及時(shí)排出，就會(huì)堆積成“石街”，以輸尿管石街為多見(jiàn)[1]。輸尿管石街的治療一直是棘手的問(wèn)題，特別是較長(zhǎng)的石街，單純的輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)存在較多困難和不足，如結(jié)石容易漂移，不能一次清石，術(shù)后仍需一定時(shí)間排石等，而經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)聯(lián)合URL治療輸尿管石街可能發(fā)生PCNL引起的大出血。2015年11月～2018年3月，我們應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺置管封堵聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管石街13例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男5例，女8例。年齡23～55歲，平均37.6歲。均有腰部不適，3例伴淡紅色肉眼血尿。腎結(jié)石ESWL術(shù)后10 d～4周形成輸尿管石街4例，腎多發(fā)結(jié)石口服排石藥治療2周～2個(gè)月形成輸尿管石街5例，無(wú)明顯外部因素形成輸尿管段石街4例。均行腹部B超、KUB、泌尿系CT三維重建(圖1)等檢查確診，石街上緣位于L4橫突水平以下，左側(cè)石街7例，右側(cè)石街6例，石街長(zhǎng)度2.6～9.3 cm，平均5.3 cm，并排除X線(xiàn)陰性結(jié)石。均有腎積水(輕度5例，中度積水7例，重度1例)，B超測(cè)定患側(cè)腎盂腎盞分離2.2～5.5 cm。均不合并腎結(jié)石，均無(wú)上尿路手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無(wú)凝血功能障礙及急性感染。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管石街上緣位于L4橫突水平以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)輸尿管狹窄輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)；合并腎結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 日本ALOKA Prosound SSD 3500超聲配備UST-9133肋間專(zhuān)用穿刺探頭；德國(guó)Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡；瑞士第四代EMS氣壓彈道碎石機(jī)；日本Create Medic株式會(huì)社18G超音波穿刺針；德國(guó)萊凱公司0.035英寸斑馬導(dǎo)絲；山東華美醫(yī)療器械有限公司F5輸尿管導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。俯臥位，腹部墊高。視腎積水情況靜脈注射呋塞米20 mg。穿刺點(diǎn)常選第11肋間，B超定位下避開(kāi)血流穿刺腎中盞或上盞，穿刺針經(jīng)腎盞穹隆(穿刺針斜面朝向腎盂)、盞頸進(jìn)入腎盂，拔出針芯見(jiàn)有尿液流出后插入斑馬導(dǎo)絲，B超監(jiān)測(cè)下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)腎盂置入輸尿管。導(dǎo)絲置入順暢無(wú)阻力，并在B超監(jiān)測(cè)下可見(jiàn)輸尿管因置入斑馬導(dǎo)絲出現(xiàn)蠕動(dòng)，表明置入成功。導(dǎo)絲穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約2 mm，沿斑馬導(dǎo)絲直接置入頭端剪開(kāi)的F5輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行封堵，B超可顯示位于輸尿管內(nèi)的導(dǎo)管呈“雙軌征”(圖2)。改截石位，使用Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下沿輸尿管開(kāi)口進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，探見(jiàn)結(jié)石，有時(shí)可見(jiàn)順行置入的F5輸尿管導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石的頭端。關(guān)閉輸尿管鏡進(jìn)水通道，開(kāi)放出水通道，用50 ml注射器通過(guò)預(yù)先順行留置的F5輸尿管導(dǎo)管末端推注無(wú)菌生理鹽水，用EMS氣壓彈道碎石機(jī)將視野內(nèi)的結(jié)石擊碎，并反復(fù)進(jìn)退輸尿管鏡，碎石過(guò)程中逐步將F5輸尿管導(dǎo)管頭端退至結(jié)石上方(圖3)，利用順行的水流作用將結(jié)石碎塊沖入膀胱。待輸尿管結(jié)石處理完畢，輸尿管鏡在順行留置的F5導(dǎo)管引導(dǎo)下向上探查輸尿管，同時(shí)逐步退出F5輸尿管導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)止血貼包扎。經(jīng)輸尿管鏡留置0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)置入雙J管，膀胱內(nèi)的結(jié)石碎片用EMS超聲碎石清石吸附系統(tǒng)進(jìn)一步清除、收集。尿道置入F16Foley 導(dǎo)尿管接引流袋。術(shù)后留置尿管1～2 d，雙J管2～4周拔除。術(shù)后1～2 d復(fù)查腹部平片，評(píng)估輸尿管結(jié)石殘余情況。

圖1 泌尿系CT三維重建示左輸尿管石街(藍(lán)色箭頭) 圖2 術(shù)中B超可顯示位于輸尿管內(nèi)的導(dǎo)管呈“雙軌征”(紅色箭頭為置入輸尿管的F5導(dǎo)管，黑色箭頭為腎盂輸尿管連接部，黃色箭頭為腎下極) 圖3 結(jié)石上方的F5輸尿管導(dǎo)管

2 結(jié)果

本組13例，碎石時(shí)間(輸尿管鏡下開(kāi)始采用氣壓彈道碎石至碎石結(jié)束)12～47 min，平均28 min，均無(wú)大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、膿毒血癥等并發(fā)癥。術(shù)后1～2 d復(fù)查KUB，均未見(jiàn)結(jié)石殘留。術(shù)后2～4周拔除雙J管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，均未見(jiàn)結(jié)石殘留。

3 討論

輸尿管存在一定的生理彎曲，單純輸尿管硬鏡處理位置較高的輸尿管上段結(jié)石困難，需要擺動(dòng)的幅度大，很容易造成損傷及結(jié)石漂移。PCNL不僅可以處理L4水平以上的輸尿管結(jié)石，還可以同時(shí)處理同側(cè)的腎結(jié)石。本研究入選輸尿管石街上緣均位于L4橫突水平以下，且不合并腎結(jié)石。

單純的輸尿管中下段石街，往往結(jié)石負(fù)荷大，位置低，跨度長(zhǎng)，下述方法存在困難和不足：①單用URL處理，結(jié)石容易漂移至腎盂，同時(shí)由于結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，鏡體需要反復(fù)進(jìn)出輸尿管，易致輸尿管口黏膜損傷及輸尿管黏膜水腫，增加輸尿管黏膜撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，此外，長(zhǎng)時(shí)間逆行灌注，腎內(nèi)壓增大，術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥幾率增大[2]。②為縮短手術(shù)時(shí)間，盡快解除尿路梗阻，部分學(xué)者先用URL將輸尿管結(jié)石擊碎，部分碎石推回腎盂，留置輸尿管雙J管，術(shù)后聯(lián)合ESWL治療，但此方法治療時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不確切，可能需再次行URL或PCNL[3，4]。③PCNL聯(lián)合URL一期清石率高，療效確切，因此目前多采用PCNL聯(lián)合URL治療輸尿管石街[5]，但PCNL通道常需擴(kuò)張到F14～F24，可能出現(xiàn)大出血、氣胸、周?chē)K器損傷等并發(fā)癥[6]。

目前URL采用的碎石方式主要有鈥激光及氣壓彈道兩種。為避免輸尿管結(jié)石移位至腎盂及腎內(nèi)高壓導(dǎo)致的膿毒血癥等嚴(yán)重感染[2]，術(shù)中往往調(diào)慢水流速度及壓力，然而由于輸尿管石街的結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時(shí)間往往過(guò)長(zhǎng)，隨著時(shí)間的推移，術(shù)中視野不清，如采用鈥激光碎石，在水流流速不充分的情況下，容易并發(fā)輸尿管熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄[7]。與鈥激光碎石相比，氣壓彈道碎石能量傳遞雖不需任何熱力，術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)輸尿管黏膜熱損傷，但碎石過(guò)程中由于機(jī)械力的作用，結(jié)石容易被上推移位至腎盂[8]。我們采用經(jīng)皮腎穿刺置管封堵法聯(lián)合URL氣壓彈道碎石治療輸尿管石街，只需經(jīng)皮腎穿刺置入F5輸尿管導(dǎo)管，無(wú)需進(jìn)一步擴(kuò)張通道，可減少通道相關(guān)的PCNL并發(fā)癥；通過(guò)順行置入的導(dǎo)管末端灌注無(wú)菌生理鹽水，視野清晰，不會(huì)導(dǎo)致腎內(nèi)壓力增高；此外，順行置入的輸尿管導(dǎo)管對(duì)結(jié)石進(jìn)行封堵，采用氣壓彈道碎石，不僅避免碎石過(guò)程中結(jié)石上移至腎盂，還避免輸尿管熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可以將碎石塊沖至膀胱，提高一期結(jié)石取凈率。

綜上，經(jīng)皮腎穿刺置管封堵法聯(lián)合URL氣壓彈道碎石治療輸尿管石街，結(jié)石清除率高，手術(shù)時(shí)間短，避免大出血、輸尿管熱損傷、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠。由于經(jīng)皮腎穿刺置管對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行封堵需要在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，因此除了要有圖像清晰的高性能B超設(shè)備外，還需要操作者具有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)和技巧。近年來(lái)，德國(guó)鉑立F4.8可視化穿刺系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中[9，10]，通過(guò)可視穿刺技術(shù)可能會(huì)降低該方法的手術(shù)難度，采用斜仰臥截石位下輸尿管鏡聯(lián)合鉑立F4.8可視穿刺系統(tǒng)治療復(fù)雜的輸尿管石街或合并單發(fā)腎結(jié)石的輸尿管結(jié)石也是我們下一步研究的方向。