劉雪來 張永婷 費 川 楊曉鋒 孫 馳 李索林

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000)

腹腔金屬針易于游走，因進入體內(nèi)途徑和病史長短等因素影響，金屬針可能位于消化道壁內(nèi)、腹腔內(nèi)，也可能移行至實質(zhì)臟器內(nèi)或腹膜后間隙內(nèi)。術(shù)前影像學檢查僅能提供金屬針的大致位置，術(shù)中金屬針的移動性使其尋找猶如“大海撈針”，是外科手術(shù)處置的難點。2016年10月，我們收治1例腹膜后縫衣針，由于金屬縫衣針為鐵質(zhì)，具有磁性，根據(jù)既往經(jīng)驗采用磁石輔助腹腔鏡下精準定位并成功取出，報道如下。

1 臨床資料

患者女，13歲，1天前無誘因突發(fā)腹痛在當?shù)蒯t(yī)院就診，立位腹平片提示腹部有一長4～5 cm金屬異物，轉(zhuǎn)來我院。否認外傷史，否認吞食金屬異物。既往慢性淺表性胃炎病史(胃鏡病理診斷)。二便正常，無血尿，無尿頻、尿急和尿痛。查體：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，觸診腹痛位于右側(cè)腹，以右下腹為著，無反跳痛和肌緊張；聽診腸鳴音正常。婦科超聲未見異常。入院診斷：腹部金屬異物(縫衣針可能)；慢性淺表性胃炎。依據(jù)入院正側(cè)位腹部平片(圖A和B)初步判定金屬異物位于右側(cè)腹膜后間隙，擬行腹腔鏡手術(shù)探查取出。

術(shù)前磁石的準備：選擇圓盤形磁石8個，直徑7～8 mm，術(shù)前高壓蒸汽滅菌，放入無菌手套一個指套內(nèi)絲線緊密結(jié)扎保留線尾。驗證磁石隔乳膠手套依舊引力明顯，且可自由通過10 mm trocar(圖C～F)。

手術(shù)操作：氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位。臍窩左緣置10 mm trocar和5 mm 30°腹腔鏡，臍窩右緣做5 mm切口并放入無創(chuàng)分離鉗；腹腔鏡監(jiān)視下于右下腹髂窩處置5 mm trocar和分離鉗。鏡下見腹腔右下腹腸管與后腹膜粘連，探查腹內(nèi)、腸管間未見異物，電鉤離斷粘連腹膜和部分側(cè)后腹膜，松解回盲部腸管推向左側(cè)腹，暴露右下腹膜后區(qū)。將裝有磁石的指套經(jīng)10 mm觀察孔放入腹腔。無創(chuàng)抓鉗牽開腸管，顯露小腸系膜根部與后腹膜交界處，另一把操作鉗鉗夾指套并讓指套內(nèi)磁石貼近右后腹腔區(qū)域逐步探查，在右髂窩處可見后腹膜向磁石突然隆起且磁石粘向隆起組織，靠近觀察可見此處后腹膜下有一銹蝕針狀物，縱向，靠近右側(cè)輸尿管。兩把操作鉗配合將銹蝕縫衣針經(jīng)后腹膜間隙移出至腹腔內(nèi)，鉗夾牢固后經(jīng)5 mm trocar取出至體外，裝磁石指套經(jīng)10 mm trocar取出。用4-0可吸收線間斷縫合后腹膜，恢復(fù)回盲部腸管位置(圖G～L)。檢查無活動性出血，4-0可吸收線依次縫合切口，皮緣以生物膠水粘合?？梢娍p衣針銹跡斑斑，送交家屬。手術(shù)時間30 min，術(shù)后第3天出院。

2 討論

外形銳利或有尖頭的消化道異物，有刺破腸壁引起腸穿孔、腹膜炎，甚至刺破腹腔內(nèi)血管的風險[1，2]。穿破腸壁進入腹腔內(nèi)的銳利異物即便被大網(wǎng)膜包裹粘連，仍然具有游動性[3]，術(shù)中定位和尋找是處理此類病例的關(guān)鍵和難點。即便結(jié)合術(shù)前X線片和術(shù)中透視定位異物，術(shù)中尋找和精準定位異物仍具有較大難度，必要時術(shù)者和助手需身穿鉛衣在透視下尋找、定位和取出異物，存在射線輻射和尋找困難；此外，也可借助術(shù)前和術(shù)中超聲定位來確定異物位置。本例術(shù)前X線正、側(cè)位片顯示金屬針在平腰椎椎體位置，我們初步判定位于腹膜后可能性較大；此外，金屬針位于第4～5腰椎水平右側(cè)，從解剖學上恰好位于下腔靜脈及分叉附近，有潛在進入下腔靜脈的危險，應(yīng)該盡快取出。由于金屬縫衣針絕大多數(shù)為鐵質(zhì)，具有磁性，因此我們探索術(shù)中采用磁石輔助尋找并定位。我們準備了與10 mm trocar相匹配的圓形磁石，消毒備用，術(shù)中放入無菌指套內(nèi)置入腹腔，充分利用磁石吸鐵的原理對縫衣針進行腹腔內(nèi)“釣魚”，貼近后腹膜反復(fù)移動指套內(nèi)的磁石，精準定位和尋找隱藏于組織間隙內(nèi)的金屬針。本例術(shù)中證實縫衣針位于腹膜后間隙內(nèi)。此方法對于在腹腔內(nèi)其他部位尋找斷針仍然有效：即便遺留縫衣針包裹于大網(wǎng)膜內(nèi)、在腸間隙內(nèi)游走，或僅刺入組織內(nèi)，均可通過腹腔鏡下鉗夾指套內(nèi)的磁石并耐心地在腹腔內(nèi)抵近組織進行尋找和定位，是安全、有效、快速尋找腹腔內(nèi)金屬異物的優(yōu)選方法。

圖1 術(shù)前檢查、術(shù)前磁石準備和術(shù)中磁石輔助腹腔鏡下金屬針尋找、定位和取出操作圖片：A、B.術(shù)前腹部X線正、側(cè)位片顯示縫衣針大致位置；C.術(shù)前準備磁石8個，直徑7～8 mm(黑色長條狀物為驗證磁力的鐵條)；D.指套封裝磁石；E.隔著橡膠指套磁石依舊具有強大吸力；F.封裝磁石的指套可無阻力通過10 mm trocar；G.電鉤離斷粘連腹膜，松解回盲部腸管；H.將裝有磁石的指套經(jīng)10 mm trocar放入腹腔，無創(chuàng)抓鉗鉗夾指套內(nèi)磁石貼近后腹膜，金屬針被磁力牽引；I.找到并鉗夾固定腹膜后金屬針；J.兩把操作鉗配合將金屬針從腹膜后取出至腹腔；K.將金屬針鉗夾牢固后經(jīng)5 mm trocar取出至體外；L.可吸收線間斷縫合后腹膜