狄朋桃 李兆福 劉維超 吳洋 彭江云

摘要：目的?對(duì)清熱通絡(luò)法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行多中心推廣研究，評(píng)價(jià)其療效和安全性。方法?對(duì)納入的808例濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者予內(nèi)服竹葉石膏湯（150 mL/次，每日3次）、外用痛風(fēng)貼（1貼/次，1日1次）治療，治療1周。結(jié)果?治療后患者中醫(yī)證候、關(guān)節(jié)疼痛（VAS）、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、患者全身總體情況以及ESR、CRP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P<0.001），無明顯不良反應(yīng)和毒副作用出現(xiàn)。結(jié)論?清熱通絡(luò)法是治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種安全有效方法，值得廣泛推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;內(nèi)外兼治

中圖分類號(hào)：R684.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）03-0011-04

痛風(fēng)（gout）是長期體內(nèi)嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶在體內(nèi)沉積引起組織損傷的一組疾病。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，運(yùn)動(dòng)減少，痛風(fēng)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]，呈現(xiàn)越來越趨于年輕化，痛風(fēng)已成為臨床常見病、多發(fā)病。若不積極診治，痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)石沉積、關(guān)節(jié)畸形、腎臟損害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此痛風(fēng)的防治已刻不容緩。

中醫(yī)學(xué)基于痛風(fēng)病因病機(jī)，從辨證論治出發(fā)，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有較好的療效。云南省已故名中醫(yī)吳生元教授除了應(yīng)用姜、附、桂等溫陽藥物治療風(fēng)濕病方面獨(dú)樹一幟外，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)治療上也頗有建樹。吳老認(rèn)為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)，提出“清熱通絡(luò)”法治療該病，總結(jié)出治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服良方-竹葉石膏湯、外用有效制劑-痛風(fēng)貼。該療法標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想，使治療更具靈活性、個(gè)體化，具有較好的臨床療效和安全性[2-4]?，F(xiàn)為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其療效和安全性，將清熱通絡(luò)法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?808例病例均來源于大理州中醫(yī)院、西雙版納州傣醫(yī)院、普洱市中醫(yī)院等34家地州、縣市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院于2015年9月—2017年9月期間診治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。其中男性736例，女性72例，男女比例約為10：1，平均年齡52.74±14.23歲。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2?中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照1995年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)其癥狀、舌脈辨證符合濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?①西醫(yī)診斷符合西醫(yī)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)證侯診斷符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn);③病程在48 h以內(nèi);④年齡在18～70歲之間，性別不限;⑤簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?①繼發(fā)性痛風(fēng);②合并晚期畸形、殘疾、喪失勞動(dòng)力者;③妊娠期、哺乳期婦女、精神或法律上的殘疾患者;④有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等并發(fā)癥或合并其它嚴(yán)重原發(fā)疾病;⑤關(guān)節(jié)炎發(fā)作部位有破潰者;⑥對(duì)膏藥過敏者。

1.5?治療方法

1.5.1?基礎(chǔ)治療?①急性期臥床休息，避免過度勞累、受冷、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。②大量飲水，每日飲水約1500 mL。③服用碳酸氫鈉片（小蘇打片）1.0 g，每日3次。

1.5.2?用藥方法?（1）內(nèi)治法：竹葉石膏基本方：淡竹葉15 g，生石膏30 g，法半夏15 g，南沙參30 g，土茯苓15 g，薏苡仁15 g，知母15 g，麥冬15 g，川芎15 g，海風(fēng)藤10 g，海桐皮10 g，獨(dú)活15 g，懷牛膝15 g，透骨草10 g。隨癥加減：熱甚者：加連翹15 g，山慈菇15 g。陰傷甚者：加生地15 g，玄參15 g。腫痛甚者：加乳香10 g，烏梢蛇10 g。上肢痛甚者：加羌活15 g，姜黃15 g。納少，腹?jié)M、便溏者：加石菖蒲10 g，白豆蔻10 g。用法：中藥1日1劑，加入700 mL飲用水，浸泡30 min，文火煎煮40 min，煎2次合汁450 mL，分3次餐后服。（2）外治法：痛風(fēng)貼貼患處（貼4～6 h∕d），1日1次。療程為1周。

1.6?觀察指標(biāo)

1.6.1?療效性指標(biāo)?（1）關(guān)節(jié)疼痛（患者和醫(yī)師評(píng)價(jià)）、總體健康、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、舌脈等相關(guān)癥狀及體征。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。

1.6.2?安全性指標(biāo)?（1）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：肝腎功能、血常規(guī)。（2）不良反應(yīng)：記錄研究過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，根據(jù)安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷其安全性。

1.7?療效評(píng)價(jià)

1.7.1?關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：患者治療前后使用采用10cm目視模擬標(biāo)尺法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，由醫(yī)生將標(biāo)尺換成積分。0分：0級(jí);2分：1～3級(jí);4分：4～6級(jí)6分：7～10級(jí)

1.7.2?關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分：0分：關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失;2分：皮膚發(fā)紅，紋理變淺;4分：皮膚發(fā)紅，紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯;6分：皮膚暗紅，紋理完全消失，腫脹高出骨突，骨標(biāo)志消失。

1.7.3?關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)分：0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;2分：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，仍可正?；顒?dòng);4分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，不能從事一般活動(dòng);6分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，生活不能自理。

1.7.4?中醫(yī)證候評(píng)分：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限分別按0、2、4、6計(jì)分;關(guān)節(jié)壓痛按0、1、2、3計(jì)分;發(fā)熱、口渴、心煩不安、小便黃按0、1計(jì)分。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包。數(shù)據(jù)區(qū)分正態(tài)分布和非正態(tài)分布后采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異顯著，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2?結(jié)果

2.1?VAS評(píng)分比較?VAS評(píng)分治療前后比較，差異均有顯著性意義（P<0.001），顯著緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量。見表1。

2.2?關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、中醫(yī)證候比較?經(jīng)治療后，患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯緩解（P<0.001），關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善（P<0.001），中醫(yī)證候積分較治療前明顯下降（P<0.001）。見表2。

2.3?實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較?在808例痛風(fēng)患者中有734例治療前后給予ESR、CRP檢驗(yàn)，治療前后比較，差異有顯著性意義（P<0.001）。見表3。

2.4?安全性評(píng)價(jià)?在整個(gè)推廣應(yīng)用過程中，808例患者中734例肝腎功能、血常規(guī)推廣前后的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1例患者外用痛風(fēng)貼后出現(xiàn)皮疹，瘙癢，予以規(guī)范貼敷時(shí)間和對(duì)癥處理，癥狀消失，繼續(xù)完成推廣應(yīng)用。

3?小結(jié)

中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名歸屬經(jīng)歷了“歷節(jié)、白虎歷節(jié)、風(fēng)痹、痛痹”的過程演變，并對(duì)痛風(fēng)病形成的病因病機(jī)進(jìn)行闡釋。朱丹溪最早提出“痛風(fēng)”病名，其所著《格致余論·痛風(fēng)論》中指出：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也……。”痛風(fēng)之名沿用至今，但中醫(yī)痛風(fēng)和西醫(yī)痛風(fēng)不能完全等同。

吳生元教授根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)，結(jié)合其長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病病因主要責(zé)之于先天稟賦不足，加之過食肥甘厚膩、或長期嗜酒，以致痰濕或濕熱內(nèi)生;或外感風(fēng)寒濕邪郁久化熱，或外感濕熱邪氣，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注于肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)脈，氣血壅滯不暢[2]。由此可見，濕熱蘊(yùn)結(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò)氣血是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病機(jī)，提出以“清熱通絡(luò)”法為基本治則。針對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行“雜合以治”治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]，內(nèi)服竹葉石膏湯清熱除濕、活血活絡(luò)而除痹阻，外用痛風(fēng)貼作用于發(fā)病部位，直達(dá)病所以清熱解毒、消腫止痛，由內(nèi)及外，內(nèi)外合一共治痛風(fēng)，比起單一的內(nèi)治法或外治法效更佳，最大程度綜合了中醫(yī)藥內(nèi)外治法優(yōu)勢(shì)和特色。

竹葉石膏湯出自《傷寒論》，原方由淡竹葉、生石膏等7味藥組成。吳生元教授根據(jù)臨床實(shí)踐，在原方基礎(chǔ)上易人參為南沙參，以防止燥濕傷陰，同時(shí)去粳米，加海桐皮、海風(fēng)藤、懷牛膝、川芎、知母、透骨草、土茯苓、薏苡仁，使全方具有清熱利濕、通絡(luò)止痛之效。痛風(fēng)貼則是根據(jù)吳生元教授外治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)方研制而成，由黃柏、苦參、桃仁等中藥組成，具有清熱解毒、除濕祛痰、消腫止痛功效。內(nèi)外兼治，殊途同歸，共奏清熱除濕、通絡(luò)止痛之功效。

本研究結(jié)果表明，清熱通絡(luò)法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)ESR、CRP明顯降低，減輕痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)炎癥，改善患者全身情況，提高患者生活質(zhì)量，具有較好臨床療效。且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，值得更廣泛的運(yùn)用推廣。

（致謝：衷心感謝大理州中醫(yī)院、昭通市中醫(yī)院、西雙版納州傣醫(yī)院、德宏州中醫(yī)院、開遠(yuǎn)市中醫(yī)院、個(gè)舊市中醫(yī)院、普洱市中醫(yī)院、宣威市中醫(yī)院等34家醫(yī)院的參研人員對(duì)本項(xiàng)目的大力支持和幫助?。?/p>

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