楊 虹 李雨璘 冉啟志 朱鴻秋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 611137）

隨著醫(yī)學(xué)教育改革持續(xù)深入，不斷學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)理念，完善教學(xué)模式，多元化的教學(xué)模式逐步展開(kāi)，在夯實(shí)醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)的同時(shí)也提高了臨床技能。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是以教師講授為主的教學(xué)模式。近年興起的教學(xué)模式主要包括：基于案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-based learning,CBL）是以臨床典型案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，該方法最早在20世紀(jì)初的美國(guó)商學(xué)院提出并實(shí)行，指授課教師針對(duì)教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)對(duì)一例典型案例，使學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)猶如身臨其境，掌握并運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)分析、處理案例中遇到的問(wèn)題或現(xiàn)象的一種教學(xué)模式[1-2]。這是一種在醫(yī)學(xué)教學(xué)中以案例為核心，教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，臨床與理論相結(jié)合的教學(xué)模式?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）主要是指以提問(wèn)為中心，以學(xué)生為主體，通過(guò)小組討論的模式，在教師的引導(dǎo)下就某一具體病例的診斷或治療進(jìn)行深入學(xué)習(xí)的過(guò)程[3-4]。本研究通過(guò)比較不同的教學(xué)模式的教學(xué)效果，利用研究結(jié)果，充分發(fā)揮教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中學(xué)有所獲。

一、資料與方法

1.一般資料

研究對(duì)象為我校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生，隨機(jī)抽取4個(gè)班，隨機(jī)分為4組。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組即實(shí)驗(yàn)組，有學(xué)生55名，其中男生23名，女生32名，平均年齡為（21.1±1.4）歲；單純CBL組有學(xué)生55名，其中男生25名，女生30名，平均年齡為（21.3±1.8）歲；單純PBL組有學(xué)生55名，其中男生26名，女生29名，平均年齡為（21.4±1.9）歲；傳統(tǒng)教學(xué)組即對(duì)照組，有學(xué)生55名，其中男生30名，女生25名，平均年齡為（21.0±1.7）歲。各組間學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績(jī)、診斷學(xué)習(xí)的內(nèi)容、課時(shí)未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由相同資歷的老師進(jìn)行技能訓(xùn)練。

2.研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由教師在實(shí)驗(yàn)前講授實(shí)驗(yàn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)、操作步驟及注意事項(xiàng)，再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)步驟演示，讓學(xué)生按照教師的操作步驟操作。傳統(tǒng)的教學(xué)方法包括教師結(jié)合課件、音頻、視頻為學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)。

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法，主要的實(shí)施方法為：①課前：授課教師對(duì)講授的內(nèi)容進(jìn)行充分備課，做合理的教學(xué)設(shè)計(jì)，準(zhǔn)備相關(guān)的病例資料，針對(duì)所給典型病例設(shè)計(jì)問(wèn)題，如針對(duì)心臟查體部分可以準(zhǔn)備一個(gè)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的病例資料，二尖瓣狹窄性心臟病臨床上的常由風(fēng)濕熱導(dǎo)致，由于反復(fù)發(fā)生的風(fēng)濕熱，早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫，炎癥及贅生物(滲出物)形成為主，后期在愈合過(guò)程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動(dòng)能力和開(kāi)放，致瓣口狹窄。查體的主要體征包括：心臟心尖區(qū)第一心音增強(qiáng) 舒張期隆隆樣雜音及開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）為二尖瓣狹窄的典型體征；二尖瓣面容及頸靜脈壓升高，重度二尖瓣狹窄可出現(xiàn)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。教師提前1周將準(zhǔn)備的病例分發(fā)給組內(nèi)學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)。案例中設(shè)置的問(wèn)題可以為“該患者查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征？”“各個(gè)陽(yáng)性體征產(chǎn)生的意義是什么？”②課上：教師選擇一名男學(xué)生作為體格檢查志愿者，然后由授課教師進(jìn)行體格檢查的步驟和方法。示范結(jié)束后學(xué)生按4-6人一個(gè)小組劃分為學(xué)習(xí)互助小組，針對(duì)老師提出的典型病例分析、思考、整理。并應(yīng)用模擬器模型示范典型病例的檢查，給學(xué)生們觀看典型病例的檢查視頻。組織學(xué)生進(jìn)行模擬器的查體操作。各個(gè)小組互相演練學(xué)習(xí)后討論得出病例問(wèn)題的答案、及操作方法。

單純CBL組，教師在課前充分備課情況下給學(xué)生提供一個(gè)與實(shí)驗(yàn)組一致的案例分析，其余與對(duì)照組的教學(xué)方法一致。

單純PBL組，教師在課堂上提出與實(shí)驗(yàn)組一致的教學(xué)問(wèn)題，其余與對(duì)照組的教學(xué)方法一致。

3.教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估

（1）制作調(diào)查問(wèn)卷

有教師制作并設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，由實(shí)驗(yàn)組、單純CBL組、單純PBL組、對(duì)照組學(xué)生以無(wú)記名的方式進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)并對(duì)調(diào)查問(wèn)卷打分。調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容主要涉及：知識(shí)掌握度、知識(shí)拓展度、操作技能提高、課堂的滿意度四個(gè)方面，各5道題一共20道題，每題中非常好為5分，好為4分，一般為3分，差為0分。對(duì)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果進(jìn)行得分統(tǒng)計(jì)并比較差異。

（2）診斷學(xué)操作考核

考核包括兩個(gè)部分，一部分是理論化考試即筆試部分，總分為40分，另一部分為診斷學(xué)技能操作部分，為60分。授課結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行閉卷考試，題目約為20道填空題和20道選擇題，每個(gè)題1分。同時(shí)，每次授課結(jié)束后對(duì)所教授的課程進(jìn)行一對(duì)一考核，考生依次進(jìn)入考場(chǎng)，對(duì)志愿者進(jìn)行體格檢查，使用同一套考核題目，由同一授課老師進(jìn)行考核。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果的分中：知識(shí)掌握度、知識(shí)拓展度、操作技能提高、課堂的滿意度均顯著高于單純CBL組、單純PBL組、對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較（分，±s）

表1 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較（分，±s）

注：P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 知識(shí)掌握度 知識(shí)拓展度 操作技能提高 課堂滿意度實(shí)驗(yàn)組 22.5±1.8 22.9±1.5 23.6±1.2 21.7±1.6單純CBL組 14.5±1.9 17.1±2.1 16.4±3.2 15.1±2.6單純 PBL組 13.9±2.7 16.9±1.9 15.9±3.1 14.9±1.7對(duì)照組 12.8±2.3 16.4±2.8 15.6±2.3 14.1±1.3 F 9.693 10.967 24.299 16.900 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 筆試和技能操作成績(jī)比較（分，±s）

表2 筆試和技能操作成績(jī)比較（分，±s）

注：P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 筆試 技能操作考核實(shí)驗(yàn)組 55 37.8±2.0 57.3±2.3單純PBL組 55 33.1±2.3 49.8±2.7單純CBL組 55 32.9±2.7 49.5±1.9對(duì)照組 55 32.6±2.8 48.8±2.1 F 11.653 21.278 P＜0.001 ＜0.001

2.診斷學(xué)技能操作考核

實(shí)驗(yàn)組學(xué)的理論考試成績(jī)、診斷學(xué)技能操作成績(jī)均明顯高于單純CBL組、單純PBL組、對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

三、討論

診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是學(xué)習(xí)掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，也是打開(kāi)臨床醫(yī)療工作大門(mén)的一把鑰匙[5]。而且，診斷學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的課程，必須自始至終反復(fù)實(shí)踐、不斷總結(jié)和深入學(xué)習(xí)[6]。診斷學(xué)包括：?jiǎn)栐\、癥狀性、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，各個(gè)內(nèi)容間既相對(duì)獨(dú)立又相互聯(lián)系，但對(duì)于初接觸臨床專(zhuān)業(yè)課的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，診斷學(xué)技能課程掌握起來(lái)較困難，學(xué)生學(xué)習(xí)也較抽象，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[7]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中受到了限制，針對(duì)目前診斷學(xué)學(xué)習(xí)的局限，急需我們?cè)诮虒W(xué)改革中與時(shí)俱進(jìn)不斷實(shí)踐，大力推進(jìn)教學(xué)創(chuàng)新，適應(yīng)發(fā)展的需要。

CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)模式以結(jié)合知識(shí)點(diǎn)案例為基礎(chǔ)，提出問(wèn)題，再由學(xué)生積極主動(dòng)通過(guò)圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)資料，尋找問(wèn)題的答案，在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行討論。在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生往往具有高度的學(xué)習(xí)欲望，學(xué)習(xí)積極主動(dòng)，學(xué)習(xí)氛圍活躍，通過(guò)相互交流，相互討論、互相操作，完成教學(xué)任務(wù)。而傳統(tǒng)的教學(xué)方式往往采取填鴨式的方式向?qū)W生灌輸知識(shí)，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法正好可以作為橋梁，通過(guò)恰當(dāng)?shù)陌咐蛦?wèn)題的設(shè)置將理論課講授內(nèi)容系統(tǒng)地整合起來(lái)[8]。如本研究中選取的風(fēng)濕性心臟病案例中設(shè)置的問(wèn)題就可以使學(xué)生聯(lián)系上述癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的多個(gè)知識(shí)點(diǎn)。這樣不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與積極性，還提高了學(xué)生在具體某系統(tǒng)疾病中合理整合利用所學(xué)知識(shí)的能力，并且認(rèn)識(shí)到癥狀診斷、檢體診斷、輔助檢查在疾病診斷中的重要價(jià)值，尤其在鞏固理論知識(shí)、啟迪臨床思維、理論聯(lián)系臨床等方面很有幫助。

CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式將以教師為中心的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方式。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果中：知識(shí)掌握度、知識(shí)拓展度、操作技能提高、課堂的滿意度均顯著高于單純CBL組、單純PBL組、對(duì)照組。該結(jié)果說(shuō)明CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。此外實(shí)驗(yàn)組筆試、技能操作均顯著高于單純CBL組、單純PBL組、對(duì)照組。可見(jiàn)示PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式并不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握，在病例分析、解決問(wèn)題考核成績(jī)方面，該組得分率明顯提高，這表明該教學(xué)方法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)習(xí)積極性和靈活運(yùn)用知識(shí)分析和解決問(wèn)題的能力。此外學(xué)生們?cè)谡n程實(shí)施過(guò)程中可通過(guò)激烈的討論和辯論提高自己的語(yǔ)言組織能力；課外利用互聯(lián)網(wǎng)獲取知識(shí)，制作多媒體文件等可明顯提高計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。教師通過(guò)PBL問(wèn)題的設(shè)置和典型案例的編寫(xiě)，有利于基礎(chǔ)知識(shí)與臨床應(yīng)用的結(jié)合[9]。通過(guò)教師參與學(xué)生的討論，加強(qiáng)了師生之間的相互理解和交流，可以幫助某些學(xué)生發(fā)揮長(zhǎng)處，做到因材施教；而教師也可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，促進(jìn)教學(xué)相。

但是，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式也存在一些問(wèn)題。首先，由于有些學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)差，自學(xué)能力也差，而CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式對(duì)學(xué)生自學(xué)性要求高，對(duì)于這部分同學(xué)來(lái)說(shuō)該教學(xué)模式應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分同學(xué)的管理和引導(dǎo)。此外，CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式對(duì)教師的數(shù)量要求多，如教師數(shù)量有限，有時(shí)甚至需要分批次上課，因此對(duì)于學(xué)生數(shù)較多的班級(jí)，難以開(kāi)展小組教學(xué)。

總之，我們只有在不斷變化的教學(xué)環(huán)境中不斷更新教學(xué)理念，不斷進(jìn)行教學(xué)方法改革，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的合格人才。