陳正雷，羅 平，王全江，張煜華，何永輝

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)的疾病之一，可能與高碘飲食、X 射線照射、性激素、遺傳等多種因素有關(guān)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增加，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升及年輕化的趨勢(shì)[1]，早期發(fā)現(xiàn)病灶并及時(shí)評(píng)判結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)臨床管理及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義。超聲檢查已成為篩查甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理分類(lèi)研發(fā)了不同的影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)。本研究應(yīng)用Kwak 等[2]研發(fā)的TI-RADS 分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討其對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年1 月—2017 年12 月在我院經(jīng)超聲檢查診斷為T(mén)I-RADS 3～5 類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者253 例，共計(jì)266 枚結(jié)節(jié)，其中男42 例，47 枚結(jié)節(jié)，女211 例，219 枚結(jié)節(jié)，平均年齡（51±10.46）歲，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 儀器和檢查方法

采用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰，充分暴露頸部，掃查甲狀腺雙側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)，觀察并詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的具體位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、微鈣化、縱橫比及引流區(qū)淋巴結(jié)等。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Kwak 等[2-3]研發(fā)的TI-RADS 分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：3 類(lèi)，可能良性結(jié)節(jié)；4 類(lèi)，可疑惡性結(jié)節(jié)，包括4a、4b、4c 類(lèi)；5 類(lèi)，可能惡性結(jié)節(jié)。二維超聲圖像由兩位具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別按實(shí)性成分+低回聲或極低回聲、分葉狀與不規(guī)則的邊緣、縱橫比＞1、微鈣化4 個(gè)惡性指標(biāo)判定（圖1～4），1 個(gè)可疑超聲征象為4a 類(lèi)，2 個(gè)可疑超聲征象為4b 類(lèi)，3 個(gè)可疑超聲征象為4c 類(lèi)，4 個(gè)可疑超聲征象為5 類(lèi)，將3、4a 類(lèi)認(rèn)定為良性，4b、4c、5 類(lèi)認(rèn)定為惡性[4-6]，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

圖1 實(shí)性成分+低回聲。圖2 分葉狀與不規(guī)則的邊緣。圖3 微鈣化。圖4 縱橫比＞1。Figure 1.Solid composition with low echo. Figure 2.Lobulated or irregular edge.Figure 3.Microcalcification.Figure 4.Aspect ratio＞1.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Kappa 檢驗(yàn)比較兩位超聲醫(yī)師評(píng)定TIRADS 分類(lèi)的一致性；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算TI-RADS 各分類(lèi)的陽(yáng)性檢出率；比較TI-RADS 分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值；利用卡方檢驗(yàn)比較TI-RADS 分類(lèi)良惡性腫瘤之間的差異。

2 結(jié)果

一般情況：253 例患者266 枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑2～76 mm，平均直徑（18.7±12.7）mm，其中病理結(jié)果證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)41 枚，平均直徑（13.3±9.0）mm，良性結(jié)節(jié)225 枚，平均直徑（19.2±13.1）mm；惡性結(jié)節(jié)直徑要明顯小于良性結(jié)節(jié)（P=0.005 9）；正常甲狀腺背景239 枚結(jié)節(jié)，異常背景27 枚結(jié)節(jié)；男42 例，女211 例。性別、年齡、背景及結(jié)節(jié)數(shù)目在良惡性結(jié)節(jié)診斷中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一般資料對(duì)比

兩位醫(yī)師對(duì)超聲TI-RADS 分類(lèi)評(píng)定的結(jié)果見(jiàn)表2，Kappa 值 為0.620，P=0.000，0.40 ＜Kappa 值＜0.75，兩位醫(yī)師的評(píng)定結(jié)果存在中度一致性。

表2 不同超聲醫(yī)師的TI-RADS 分類(lèi)比較

253 例患者266 枚甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)225 枚、惡性結(jié)節(jié)41 枚，各分類(lèi)的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%（表3）。

表3 TI-RADS 不同分類(lèi)結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)比例分析

將TI-RADS 3 和4a 類(lèi)評(píng)定為良性，4b、4c、5類(lèi)評(píng)定為惡性，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲TIRADS 分類(lèi)診斷鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能：敏感度為87.8%（36/41），特異度為77.8%（175/225），準(zhǔn)確度為79.3%（211/266），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.9%（36/86），陰性預(yù)測(cè)值為97.2%（175/180）。兩組配對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（表4）。

表4 TI-RADS 與病理結(jié)果之間的配對(duì)比較

3 討論

隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加，但甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率僅為1%～5%，這就需要我們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性能做出準(zhǔn)確判斷，并制定出廣泛適用的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。制定良好的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以最大限度的降低創(chuàng)傷性檢查和過(guò)度治療，協(xié)助篩選細(xì)針穿刺活檢（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）與手術(shù)病人，指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)，并可用于術(shù)后評(píng)價(jià)與長(zhǎng)期隨訪。由于目前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不統(tǒng)一，影響了臨床醫(yī)生對(duì)于病變的判斷和處理。

2011 版Kwak 等[2]研究結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲征象包括實(shí)性成分、低回聲或極低回聲、分葉狀與不規(guī)則的邊緣、縱橫比＞1 及微鈣化；單獨(dú)實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率最低，而單獨(dú)微鈣化和單獨(dú)分葉狀的惡性率高，且高于另外2 個(gè)超聲特征組合（實(shí)性+低回聲），故2013 版Kwak 等[3]研究將結(jié)節(jié)的實(shí)性成分這一征象的惡性風(fēng)險(xiǎn)度降為零。本研究參照以上標(biāo)準(zhǔn)，將實(shí)性成分及低回聲合并成一個(gè)超聲征象，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲TI-RADS 3、4a、4b、4c、5各分類(lèi)的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。依據(jù)病理結(jié)果顯示，3 類(lèi)及大部分4a 類(lèi)多為良性結(jié)節(jié)，4b、4c、5 類(lèi)多為惡性結(jié)節(jié)，我們將3、4a 類(lèi)分為良性，4b、4c、5類(lèi)分為惡性，TI-RADS診斷的敏感度為87.8%、特異度為77.8%、準(zhǔn)確度為79.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.9%、陰性預(yù)測(cè)值為97.2%，敏感度和特異度及陰性預(yù)測(cè)值較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析顯示，TI-RADS 分類(lèi)中3、4a 類(lèi)組與4b、4c、5 類(lèi)組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這種分組方法能將甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)區(qū)別開(kāi)來(lái)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的后續(xù)管理及診治有重要的臨床意義。

表4 中5 枚假陰性結(jié)節(jié)，均診斷為4a 類(lèi)，最終病理結(jié)果證實(shí)為惡性，與TI-RADS 分類(lèi)中4a 類(lèi)結(jié)節(jié)惡性率占5.3%基本一致，另外95%（89/94）的4a類(lèi)結(jié)節(jié)均為良性，分析原因：4a 類(lèi)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是僅有一個(gè)惡性征象，且1 枚為微小乳頭狀癌，4 枚為濾泡狀腺癌。此例微小乳頭狀癌超聲表現(xiàn)僅為內(nèi)部回聲欠均勻、無(wú)微鈣化[7]，缺少足夠診斷信息而判為良性；而濾泡狀腺癌中惡性征象顯示更少，其結(jié)節(jié)由小且分化好的濾泡組成，同正常甲狀腺組織類(lèi)似，且微鈣化不明顯，不易與濾泡性腺瘤鑒別，易判定為良性。另有50 個(gè)假陽(yáng)性結(jié)節(jié)，診斷為4b 類(lèi)39 例、4c類(lèi)11 例，在這些誤診病例中，低回聲39 例，邊緣不清24 例，形態(tài)不規(guī)則12 例，縱橫比＞1 有12 例，微鈣化13 例，結(jié)合本研究中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，說(shuō)明我們?cè)趹?yīng)用TI-RADS 分類(lèi)時(shí)，對(duì)惡性超聲征象的判定標(biāo)準(zhǔn)放寬，容易判定為微鈣化及邊緣不清，TI-RADS分類(lèi)較高。誤診原因是多源性結(jié)節(jié)并存、部分結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，影響TI-RADS 分類(lèi)的準(zhǔn)確性，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鈣化可表現(xiàn)為大片狀、小片區(qū)域或微鈣化[7]，對(duì)聲像圖的多樣性認(rèn)識(shí)不足[8-9]。另有文獻(xiàn)[10]顯示結(jié)節(jié)直徑為10～20 mm 的診斷價(jià)值最高，過(guò)大或過(guò)小，對(duì)惡性征象的評(píng)判存在一定困難。我們可應(yīng)用超聲診斷新技術(shù)（如彈性成像[11-13]、超聲造影[14]）以及FNA[15]等進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

表2 中雖然兩位超聲醫(yī)師的評(píng)定結(jié)果存在中度一致性，但在惡性征象的判定上，仍存在判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、意見(jiàn)不一致的情況；結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、微鈣化的標(biāo)準(zhǔn)以及縱橫比在具體測(cè)量上都存在差異。如：甲醫(yī)師診斷低回聲、極低回聲的117 例中，乙醫(yī)師診斷為113 例（96.6%）；甲醫(yī)師判定為形態(tài)不規(guī)則的39例中，乙醫(yī)師判定為27 例（69.23%）；甲醫(yī)師判定的縱橫比＞1 的24 例中，乙醫(yī)師判定為22 例（91.6%）；甲醫(yī)師判定微鈣化的22 例中，乙醫(yī)師判定為11 例（50%）。在這4 個(gè)惡性征象中，微鈣化與形態(tài)不規(guī)則的評(píng)判符合率較低。甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，因甲狀腺背景不清，容易將結(jié)節(jié)與周邊的低回聲區(qū)混淆；良性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)區(qū)膠質(zhì)需注意和微鈣化相鑒別，超聲檢查時(shí)容易將膠質(zhì)誤判為微鈣化致TIRADS 評(píng)分增加。因此，在臨床上大規(guī)模應(yīng)用TIRADS 分類(lèi)時(shí)，需要進(jìn)一步規(guī)范TI-RADS 的超聲征象的標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)培訓(xùn)。

臨床上大于90%的甲狀腺癌屬于高分化癌，表現(xiàn)為惰性過(guò)程，手術(shù)切除即可治愈[16]，故甲狀腺結(jié)節(jié)是一個(gè)需要長(zhǎng)期管理的過(guò)程，TI-RADS 分類(lèi)是目前有效的檢查方法和系統(tǒng)的診斷思路，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)規(guī)范檢查方法，統(tǒng)一描述術(shù)語(yǔ)，進(jìn)行正確分類(lèi)，提高準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)良惡性的概率，加強(qiáng)臨床與超聲、醫(yī)師與患者之間的溝通，有助于臨床制定診療方案及TI-RADS 分類(lèi)的推廣和應(yīng)用。由于本研究納入的研究對(duì)象皆為接受手術(shù)或FNA 的患者，存在一定的樣本選擇偏倚，且樣本數(shù)量較少，需加大樣本量進(jìn)一步研究。