白燕玲 馮艷玲 鄧小芬

[摘要]目的：探討結(jié)構(gòu)化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷負壓封閉引流（VSD）干預(yù)中的應(yīng)用及價值。方法：選取2016年9月-2018年9月筆者醫(yī)院接受VSD治療的小腿皮膚軟組織撕脫傷患者98例，開展前瞻性研究。按抽簽的隨機方法，將所有患者分為兩組，每組各49例，其中對照組采用常規(guī)護理，觀察組實施結(jié)構(gòu)化管理模式，干預(yù)時間為住院期間至出院后3個月。對比兩組傷口創(chuàng)面感染情況及愈合時間，并分別于護理前及結(jié)束時，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、簡化Fug1-Meyer量表（FMA）、功能性步行量表（FAC）及住院患者護理滿意度調(diào)查量表評價兩組患者負性情緒、下肢運動功能、步行功能及滿意度。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面感染率為6.12%，顯著低于對照組的20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組護理后SAS、SDS評分均顯著低于護理前及對照組護理后（P<0.05），F(xiàn)AC、FMA評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05）。觀察組護理實施后健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)可及性、質(zhì)量及安全、總量表評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05）。結(jié)論：采用結(jié)構(gòu)化管理模式能有效緩解小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時的負性情緒，減少創(chuàng)面感染發(fā)生率，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進患肢功能早期恢復(fù)，提高患者護理滿意度。

[關(guān)鍵詞]結(jié)構(gòu)化管理模式;皮膚軟組織撕脫傷;負壓封閉引流;創(chuàng)面感染;焦慮;抑郁

[中圖分類號]R758.63 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0154-05

Application of Structured Management Model in VSD Intervention for Skin and Soft Tissue Avulsion Injury of Leg

BAI Yan-ling，F(xiàn)ENG Yan-ling，DENG Xiao-fen

（Department of Orthopedics，Nanhai Hospital，F(xiàn)oshan People's Hospital，F(xiàn)oshan 528200，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?In order to observe the value of structured management model in the intervention of vacuum sealing drainage （VSD） for skin and soft tissue avulsion injury of leg. Methods ?98 patients with skin and soft tissue avulsion injury of the lower leg treated by VSD from September 2016 to September 2018 were included in this prospective study. According to the random method of drawing lots， all the patients were divided into two groups， 49 cases each， among which the control group adopted the conventional nursing mode， the observation group implemented the structured management mode， and the intervention period was from hospitalization to 3 months after discharge.Compared two groups of wound and the healing time， wound infection situation and in nursing before and at the end of the self-evaluation of anxiety scale （SAS）， depression self rating scale （SDS）， the simplified Fug1-Meyer scale （FMA） and functional walking scale （FAC） and hospitalized patients nursing satisfaction survey scale evaluation of two groups of negative emotion and lower limb motor function， walking function and patient satisfaction. Results ?The wound infection rate in the observation group was 6.12%， significantly lower than that in the control group （20.41%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）; The wound healing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）， and the scores of FAC and FMA were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. The scores of health education， humanistic care， service accessibility， quality and safety， total scale in the observation group were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. Conclusion ?Structured management model can effectively alleviate negative emotions， reduce the incidence of wound infection， shorten the wound healing time， promote the early recovery of limb function， and improve the patients'nursing satisfaction in VSD treatment of leg skin and soft tissue avulsion injury.

Key words： structured management mode; skin and soft tissue avulsion injury; vacuum sealing drainage; wound infection; anxiety; depression

小腿皮膚軟組織撕脫傷為臨床常見的皮膚缺損，通常清創(chuàng)術(shù)后用負壓傷口療法治療及護理創(chuàng)面，并擇期行皮瓣移植術(shù)等來閉合創(chuàng)面。負壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）是治療皮膚缺損創(chuàng)面的有效手段，與傳統(tǒng)引流方式相比，能實現(xiàn)主動高效引流，確保引流通暢，加速創(chuàng)面愈合，減少抗生素使用，安全無毒副作用，減少患者痛苦[1]。有報道稱使用VSD技術(shù)治療下肢大面積撕脫傷，能有效控制感染，加快創(chuàng)面愈合，緩解患者痛苦，縮短住院時間[2]。但有資料顯示，VSD治療時容易出現(xiàn)VSD護創(chuàng)材料干結(jié)變硬、引流管堵塞等問題，影響預(yù)后，故強化VSD護理尤為重要[3]。既往報道稱常規(guī)護理模式缺乏完善的管理監(jiān)控及可行的工作流程，護士無法及時有效落實各項措施[4]。而結(jié)構(gòu)化管理模式作為一種新型護理模式，能實現(xiàn)護理內(nèi)容程序化和標準化，促使護理人員有計劃、有目的地進行干預(yù)，對降低臨床護理負擔(dān)、提高護理質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有重要意義，已廣泛應(yīng)用于ICU失禁相關(guān)性皮炎等護理工作中，但目前關(guān)于其在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預(yù)中的價值尚未見報道[5]?；诖?，本文開展前瞻性研究，旨在明確結(jié)構(gòu)化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預(yù)中的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年9月于筆者醫(yī)院接受VSD治療的98例小腿皮膚軟組織撕脫傷患者。按抽簽隨機方法，將所有患者分為兩組，每組各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)臨床查體、實驗室檢查、影像學(xué)檢查證實為小腿大面積皮膚軟組織撕脫損傷，均因外傷所致，屬片狀皮膚撕脫傷，皮下潛腔伴大量積血，部分患者伴骨外露;皮膚軟組織撕脫面積>2%體表總面積（Total body surface area，TBSA），肢體嚴重創(chuàng)傷評分（Mangled extremity severity score，MESS）<7分;②傷口治療后均行植皮術(shù)，無手術(shù)禁忌證;③年齡>18歲;④既往有外傷史者;⑤患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①存在凝血功能障礙，伴活動性出血創(chuàng)面者;②伴局部或全身惡性腫瘤、癌性潰瘍創(chuàng)面者;③嚴重低蛋白血癥及病毒感染者;④引流區(qū)或附近血管及器官接受過放療者;⑤合并糖尿病、風(fēng)濕、脈管炎致皮膚壞死及其他嚴重影響創(chuàng)面愈合的慢性疾病;⑥外傷前小腿存在明確感染病或其他非創(chuàng)傷因素出現(xiàn)皮膚軟組織撕脫傷者;⑦入組前2周內(nèi)服用過抗凝或溶栓藥物者;⑧妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對照組：實施常規(guī)護理，干預(yù)時間為住院期間至出院后3個月，包括VSD負壓引流管護理，觀察敷料表面干燥狀況，若發(fā)現(xiàn)敷料被滲液濕透，及時報告醫(yī)師給予針對性處理;做好相應(yīng)皮膚護理，無標準預(yù)防性皮膚創(chuàng)面保護措施。

1.3.2 觀察組：實施結(jié)構(gòu)化管理模式，干預(yù)時間為住院期間至出院后3個月。

1.3.2.1 成立干預(yù)小組。由本科及以上學(xué)歷、從事創(chuàng)傷科護理工作大于3年的1名副主任護師、1名康復(fù)理療師、1名心理咨詢師、2名主管護師、25名護師組建干預(yù)小組。召開頭腦風(fēng)暴會議，所有成員均接受小腿皮膚軟組織撕脫傷知識專項培訓(xùn)。

1.3.2.2 構(gòu)建結(jié)構(gòu)化管理方案：小組應(yīng)用結(jié)構(gòu)化管理模式，經(jīng)查閱文獻制訂結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案，包括評估損傷類型（片狀皮膚撕脫傷）、臨床表現(xiàn)（皮下潛腔是否伴有大量積血，是否出現(xiàn)深部肌肉、神經(jīng)血管、骨關(guān)節(jié)暴露損傷，有無顱腦、內(nèi)臟合并傷），明確護理要點（抗休克、心理護理、傷肢護理、營養(yǎng)干預(yù)等）。同時，召開急救知識專題講座，構(gòu)建急救護理管理網(wǎng)絡(luò)，配備急救過程中所需的救護車、手術(shù)室及專門醫(yī)護人員，并與120指揮系統(tǒng)保持聯(lián)系，建立信息預(yù)報系統(tǒng)，進行救護車實時動態(tài)追蹤，將患者車輛位置、相關(guān)信息定時反饋到急診科工作平臺。按系統(tǒng)信息做好早期急救方案。

1.3.2.3 結(jié)構(gòu)化管理方案的實施：①急救護理：啟動創(chuàng)傷救治綠色通道，120救護車隨行醫(yī)護人員評估患者出血量，檢測脈搏、血壓變化，及時反饋至急救中心;構(gòu)建多條靜脈通道，維持有效循環(huán)，遵醫(yī)囑快速補液，糾正休克，嚴密觀察病情，隨時調(diào)整補液量;②心理護理：鼓勵患者書寫日記，宣泄自身內(nèi)心情感;鼓勵其閱讀雜志、書籍、報紙，將科學(xué)的生活技巧摘抄至健康宣教日記本上;音樂療法，獲患者知情同意后于每天8：00～8：30或16：30～17：00聆聽輕松曲目，20～30min/次，使其心情放松;③VSD干預(yù)前準備：小組根據(jù)患者病情完善相關(guān)檢查，采集病史，進行針對性醫(yī)療評估，明確患者是否患有多種疾病，了解用藥情況及身體失能狀況。VSD干預(yù)前清潔皮膚，備好負壓吸引器、導(dǎo)管、儲液瓶;④VSD干預(yù)后護理：體位護理：平臥位，抬高患肢20～30cm;局部持續(xù)負壓護理：實時監(jiān)測局部負壓封閉及引流情況，做好記錄，包括引流管連接可靠性、中心負壓大小、創(chuàng)面封閉狀況、引流量和性質(zhì)等。維持有效負壓引流，負壓源壓力保持在125～450mmHg。由小組護師輪流值班，每15～30min巡視1次，分析壓力情況，按患者體質(zhì)及引流量適當調(diào)節(jié)壓力。當局部皮片色澤轉(zhuǎn)變至暗紅色，且毛細血管充盈反應(yīng)時間縮短，需調(diào)整中心負壓值。一旦創(chuàng)面敷料出現(xiàn)隆起，則提示引流管阻塞、引流不暢或生物膜漏氣、接口脫落，應(yīng)立即進行處理。引流管扭曲、受壓時應(yīng)對引流管位置進行調(diào)整及固定。引流管阻塞時，對堵塞處遠端引流管進行消毒，50ml注射器吸生理鹽水予以沖洗、抽吸，必要時更換引流管。大面積創(chuàng)傷者結(jié)合串聯(lián)置管技術(shù)，減少引流管使用，增加每根引流管引流壓力;術(shù)區(qū)護理：定期觀察患肢情況，分析局部微循環(huán)情況、皮膚溫度、患肢疼痛和腫脹度。分析引流液性質(zhì)及量，觀察創(chuàng)面是否存在異味及活動性出血，按患者病情遵醫(yī)囑行低分子右旋糖酐靜脈輸入，局部燈烤保暖，必要時行局部微波治療;并發(fā)癥預(yù)防：在應(yīng)用VSD技術(shù)的3d內(nèi)，觀察患者體溫（1次/4h），并對白細胞計數(shù)進行檢測（1次/2d）。周圍皮膚每日用75%乙醇消毒，污染或漏氣時需更換薄膜。維持床單干燥清潔，0.5%甲硝唑沖洗創(chuàng)面，維持負壓引流通暢。必要時行抗厭氧菌治療;營養(yǎng)護理：囑患者進食高熱量、高蛋白食物及富含維生素類蔬菜、水果，少食多餐;肢體功能康復(fù)護理：皮膚愈合后外涂海普林軟膏，以按壓、彈撥、揉等手法按摩，以皮膚未損傷為宜，2次/d。傷后15～20d創(chuàng)面愈合后行患肢功能鍛煉，主動運動與被動運動結(jié)合，循序漸進，以運動無明顯疼痛、腫脹為宜。主動運動（可利用床頭、拐杖）在床上抬高下肢，腳上套寬布帶，手拉動，協(xié)助下肢抬高，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄碌刂绷⑿凶?。下地后可借助拐杖行下肢功能練?xí);⑤出院后護理：出院1周后經(jīng)短信、電話、微信或上門等形式隨訪3個月，告知患者3個月后門診復(fù)查，護師及時解答疑惑，監(jiān)督其行為，及時評價、檢驗并調(diào)整方案。

1.4 觀察指標：①創(chuàng)面感染及愈合時間：對比兩組創(chuàng)面感染情況及創(chuàng)面愈合時間;②焦慮、抑郁評分：采用2012年Samakouri M[6]等設(shè)計的焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS），共20項，按4級評分（范圍1～4分），第5、9、13、17、19項為反向評分題，按4～1順序反向計分，其余按1～4順序正向計分。其中，20～49分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70～80分為重度焦慮。同時，采用2011年Hunter E E[7]等設(shè)計的抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS），共20項，第1、3、4、7、8、9、10、13、15、19屬正向評分題，按1～4順序正向計分，其余按4～1順序反向計分。其中，20～52分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。SAS、SDS量表Cronbachs alpha系數(shù)分別為0.920、0.844，被廣泛應(yīng)用于臨床;③下肢運動功能及步行功能：采用簡化Fug1-Meyer量表（Fug1-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[8]測定下肢運動功能，包括17項，每項按3級評分（范圍0～2分），總分34分。評分越高，下肢分離運動越佳。同時，采用功能性步行量表（Functional ambulation category，F(xiàn)AC）[9]評定步行功能，總分5分，其中5分正常行走，0分表示無法行走;④患者滿意度：采用2008年谷波[10]等設(shè)計的住院患者護理滿意度調(diào)查量表，有5個維度、20項，即人文關(guān)懷、健康教育、服務(wù)可及性、環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全。采用Likert's 5點計分法，每項1～5分。分數(shù)越高，患者滿意度越高。量表Cronbachs alpha系數(shù)為0.935，廣泛應(yīng)用于臨床。分別于護理前（入院后第1d）及護理結(jié)束（出院后3個月）門診復(fù)查時發(fā)放調(diào)查問卷，采用患者自填法或在護理人員協(xié)助下填寫，回收率級有效率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間行χ2檢驗;計量資料以（x?±s）表示，組間行t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組傷口創(chuàng)面感染情況及愈合時間比較：觀察組創(chuàng)面感染率為6.12%（3/49），顯著低于對照組的20.41%（10/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.346，P=0.037）。觀察組創(chuàng)面愈合時間為（22.57±1.60）d，顯著短于對照組的（38.25±3.60）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.861，P=0.000）。

2.2 兩組護理前后SAS、SDS評分比較：觀察組護理實施后SAS、SDS評分均顯著低于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理前后FAC、FMA評分比較：觀察組護理后FAC、FMA評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表3。

2.4 兩組護理前后患者滿意度比較：觀察組護理后環(huán)境設(shè)施維度評分較護理前及對照組護理后均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)可及性、質(zhì)量及安全、總量表評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表4。

3 ?討論

小腿皮膚軟組織撕脫傷會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱等組織外露，創(chuàng)面內(nèi)靜脈回流較差，創(chuàng)面滲出增多，且伴大量淤血、積液，易滋生毒素、細菌，形成創(chuàng)面愈合障礙，嚴重情況下會導(dǎo)致自身感染性休克。目前，如何有效修復(fù)軟組織缺損，將創(chuàng)面覆蓋，促進創(chuàng)面愈合及肢體功能早期恢復(fù)，成為臨床治療的關(guān)鍵。VSD技術(shù)能實現(xiàn)高效引流，增強創(chuàng)面血液循環(huán)，重建皮膚屏障，減輕組織水腫，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，并可阻止細菌侵入，有效清除壞死物質(zhì)，抑制細菌增長，負壓機械應(yīng)力作用下可加快組織細胞增殖、修復(fù)，促進血管生成。另外，VSD技術(shù)能減少患者換藥次數(shù)，緩解痛苦，并可預(yù)防或減少創(chuàng)面炎癥遞質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)侵入機體，減輕免疫紊亂及全身炎癥反應(yīng)。但患者在VSD治療過程中，存在感染風(fēng)險，與VSD引流管固定、有效負壓、引流是否通暢等因素密切相關(guān)，故重視VSD護理尤為重要[11]。賈靜[12]等報道規(guī)范的工作流程及有效的管理監(jiān)控是實現(xiàn)良好VSD護理的關(guān)鍵，而結(jié)構(gòu)化管理模式將護理內(nèi)容程序化、標準化，確保了護理人員護理措施的針對性，提高護理人員對創(chuàng)面感染的認識和預(yù)防意識，實現(xiàn)及時評估及主動預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面感染率及創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組，護理后FAC、FMA評分明顯高于對照組，證實結(jié)構(gòu)化管理模式能減少小腿皮膚軟組織撕脫傷患者創(chuàng)面感染率，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進患肢功能早期康復(fù)。韓小琴[13]等通過對128例急診ICU失禁相關(guān)性皮炎患者進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化管理模式能縮短患者傷口愈合時間，降低再發(fā)率，側(cè)面證實了本研究結(jié)論。本研究中，通過應(yīng)用結(jié)構(gòu)化管理模式，對接受VSD負壓干預(yù)的小腿皮膚軟組織撕脫傷患者建立臨床護理路徑，包括急救護理、心理護理、VSD干預(yù)前準備及VSD干預(yù)后護理，有利于規(guī)范護理人員的臨床護理實踐，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險;另外，重視肢體功能康復(fù)護理，根據(jù)患者創(chuàng)面情況及其他損傷恢復(fù)狀況，早期行肢體功能鍛煉，包括床上運動、下地直立行走等，并每日按摩肌肉，增強肌肉力度，利于患肢功能恢復(fù)。

觀察組護理后SAS、SDS評分均明顯低于護理前及對照組護理后，證實采用結(jié)構(gòu)化管理模式能有效緩解小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時焦慮、抑郁情緒。一旦發(fā)生小腿皮膚軟組織撕脫傷，患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致機體免疫能力下降，影響治療及護理效果。結(jié)構(gòu)化管理模式根據(jù)患者具體情況，幫助其適應(yīng)干預(yù)環(huán)境及程序，并接受干預(yù)內(nèi)容，一定程度上減少患者對病情的擔(dān)憂，緩解其負性情緒[14]。本研究中，患者入院后予以針對性心理護理，充分調(diào)動其積極性，挖掘自身潛力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)節(jié)對疾病的心因性反應(yīng)，緩解焦慮、抑郁情緒。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理實施后健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)可及性、質(zhì)量及安全、總量表評分均明顯高于護理前及對照組護理后，證實結(jié)構(gòu)化管理模式能有效提高患者滿意度。本研究中，實施結(jié)構(gòu)化管理模式，從急救護理、VSD干預(yù)前準備及VSD干預(yù)后護理出發(fā)，重視患者角色適應(yīng)等心理問題，對提高患者護理滿意度具有重要意義。局部持續(xù)負壓護理能有效預(yù)防材料干結(jié)變硬、引流管阻塞、生物膜漏氣、接口脫落，減少創(chuàng)面感染;重視術(shù)區(qū)護理，定期觀察患肢皮膚溫度、疼痛及腫脹度，分析引流液性質(zhì)及量，預(yù)防活動性出血，改善局部微循環(huán);加強并發(fā)癥預(yù)防，排除危險因素，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件;由于皮膚大面積撕脫，出血量大，機體所需營養(yǎng)增加，指導(dǎo)患者進食，必要時給予全身營養(yǎng)支持，利于創(chuàng)面修復(fù);重視肢體功能康復(fù)護理，采用按摩、患肢主動與被動運動結(jié)合等方式，促進患肢功能早期恢復(fù)[15-17]。

綜上，結(jié)構(gòu)化管理模式能減少小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時創(chuàng)面感染發(fā)生率、緩解負性情緒、促進患肢功能恢復(fù)、提高護理滿意度。但本研究由于樣本量偏小，觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定偏差，有待進一步深入調(diào)查研究。

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[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：白燕玲，馮艷玲，鄧小芬.結(jié)構(gòu)化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：154-158.