蔡葉盛 陸四方

摘 要 目的：比較射頻熱凝術(shù)與射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效。方法：選取復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者100例，按入院次序分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組采用C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)，觀察組予C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)。比較兩組術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月和6個(gè)月手術(shù)效果、VAS評(píng)分、并發(fā)癥情況及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組術(shù)后3 d手術(shù)有效率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7 d、3個(gè)月和6個(gè)月觀察組手術(shù)有效率高于對(duì)照組，且各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛可明顯提高手術(shù)有效率、疼痛緩解程度并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞 射頻熱凝術(shù) 無(wú)水乙醇?xì)p術(shù) 復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛

中圖分類號(hào)：R745.11 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）09-0046-03

Effects of radiofrequency thermocoagulation combined with absolute ethanol lesion in the treatment of 50 cases of recurrent trigeminal neuralgia

CAI Yesheng1*， LU Sifang2

（1. Department of Neurosurgery， 2. Brain Center， Ciyun Hospital of Jieyang City， Guangdong Jieyang 522000， China）

ABSTRACT Objective： To compare the clinical efficacy of the radiofrequency thermocoagulation and the combination of radiofrequency thermocoagulation with absolute ethanol lesion in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia. Methods： One hundred patients with recurrent trigeminal neuralgia were selected and divided into a control group and an observation group with 50 cases each according to the order of their admission. The control group was treated with C-arm-guided radiofrequency thermocoagulation of trigeminal nerve semilunar ganglion while the observation group was treated with C-armguided radiofrequency thermocoagulation of trigeminal nerve semilunar ganglion combined with absolute ethanol lesion. The operative effect， VAS score， complications and recurrence within 1 year were compared between the two groups at 3 and 7 days， 3 and 6 months after operation. Results： There were no significant differences in the operative efficiency and the incidence of postoperative complications between the two groups at 3 days after operation （P>0.05）. The operative efficiency was higher but VAS scores and the recurrence rate within 1 year were lower in the observation group than the control group at 7 days， 3 and 6 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Radiofrequency thermocoagulation combined with absolute ethanol lesion for recurrent trigeminal neuralgia can significantly improve the operative efficiency， relieve pain and reduce the recurrence rate.

KEY WORDS radiofrequency thermocoagulation； absolute ethanol lesion； recurrent trigeminal neuralgia

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的顱腦神經(jīng)疾患，以反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性、短暫性電擊樣或針刺樣劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，此疼痛發(fā)生在一個(gè)或多個(gè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域，常?？杀惠p觸覺(jué)如咀嚼、說(shuō)話、刷牙、面部冷熱刺激等觸發(fā)，疼痛的程度及頻率隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增加[1-2]，50～60歲人群為高發(fā)年齡。疼痛發(fā)作時(shí)，患者常難以忍受，嚴(yán)重影響其日常生活和工作，最終可導(dǎo)致患者焦慮、情緒低落，甚至自殺。大多數(shù)三叉神經(jīng)痛患者都需要接受治療，臨床上可供選擇的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)等，但術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍較高[3]。近年來(lái)，創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥相對(duì)較少的微創(chuàng)治療技術(shù)選擇性射頻熱凝術(shù)和無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)成為治療三叉神經(jīng)痛的主要治療手段。2015年1月—2017年9月我院采用三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者50例，通過(guò)與單純?nèi)嫔窠?jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)比較，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年9月我科收治的復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者100例，按隨機(jī)分配的原則分為對(duì)照組與觀察組各50例。觀察組中男28例，女22例，年齡39～80歲，平均（55.2±10.7）歲；病程25～63月，平均（33.3±12.5）月；左側(cè)22例，右側(cè)28例；疼痛部位：三叉神經(jīng)第二支18例，第三支19例，第二+三支13例。對(duì)照組中男29例，女21例，年齡40～81歲，平均（56.8±11.4）歲；病程25～65月，平均（34.7±14.1）月；左側(cè)23例，右側(cè)27例；疼痛部位：三叉神經(jīng)第二支19例，第三支20例，第二+三支11例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為三叉神經(jīng)痛，單側(cè)病變；②既往行微創(chuàng)及外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；③本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI顯示為器質(zhì)性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②疼痛為三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域；③合并舌咽神經(jīng)痛和/或蝶腭神經(jīng)痛、嚴(yán)重心腦血管疾病、血液??；④既往行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤年老體弱不能耐受手術(shù)、精神疾病不能配合手術(shù)的患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用C臂機(jī)（Ziehm imaging GMBH，型號(hào)：Ziehm Vario 3D）引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)。患者取去枕頭正位仰臥位于C臂床上，常規(guī)消毒鋪巾，調(diào)整C臂機(jī)位置顯露患側(cè)卵圓孔。定位準(zhǔn)確后，予2%利多卡因0.1～0.3 ml局部麻醉，觀察10 min，測(cè)試面部阻滯平面達(dá)到患者三叉神經(jīng)分支疼痛分布區(qū)域后，取病側(cè)口角旁3 cm處為穿刺進(jìn)針部位，沿麻醉部位進(jìn)針，在C臂引導(dǎo)下穿刺至卵圓孔相應(yīng)分區(qū)，調(diào)整C臂位置，從正側(cè)位觀察穿刺針頭位于顱骨斜坡（未超過(guò)斜坡）。穿刺到位后，放置射頻電極連接射頻儀，給予50 Hz、0.5 V電刺激行感覺(jué)誘發(fā)測(cè)試，根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整穿刺方向及深度，見(jiàn)患者疼痛位置與原位置相符，給予72 ℃射頻消融60 s，調(diào)整針尖方向，重復(fù)給予4次，稍退出針尖，繼續(xù)予72 ℃射頻消融，熱凝過(guò)程中，密切觀察針刺面部皮膚測(cè)試感覺(jué)功能及視力情況，隨時(shí)進(jìn)行角膜反射檢查，張口活動(dòng)測(cè)試咀嚼功能。術(shù)畢，常規(guī)面部鹽袋加壓止血，必要時(shí)予止血、脫水藥物治療2～3 d。

觀察組予C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司）毀損術(shù)。先行C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)，具體方法同對(duì)照組。熱凝結(jié)束后，沿著穿刺針緩慢分次注射無(wú)水乙醇0.5 ml。退出穿刺針，術(shù)畢，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后通過(guò)住院期間觀察、出院后電話或門診復(fù)診方式隨訪，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月和6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)估兩組患者疼痛強(qiáng)度，比較兩組手術(shù)效果及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，記錄其面部血腫、面部麻木、咀嚼肌無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生情況。

手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)，治療后患者完全無(wú)疼痛感；良，偶有輕度疼痛，可忍受，無(wú)需服用鎮(zhèn)痛藥；好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，但仍需服用鎮(zhèn)痛藥；無(wú)效，治療后疼痛較術(shù)前無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較

兩組術(shù)后3 d手術(shù)有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7 d、3個(gè)月和6個(gè)月觀察組手術(shù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺過(guò)程中，兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后有5例患者出現(xiàn)面部血腫，對(duì)照組有4例，經(jīng)壓迫止血和冷敷治療，均在術(shù)后7 d內(nèi)消失。兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)面部麻木、咀嚼肌無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

2.4 復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組1例患者復(fù)發(fā)（2.0%），對(duì)照組8例患者復(fù)發(fā)（16.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)元形成三叉半月神經(jīng)節(jié)，分別發(fā)出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)，支配面部所屬區(qū)域的感覺(jué)。三叉神經(jīng)的不同神經(jīng)纖維對(duì)熱損傷的溫度存在差異。傳導(dǎo)痛覺(jué)的Aδ和C神經(jīng)纖維在70～85 ℃溫度時(shí)即發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的Aa纖維及Ab類纖維則能耐受更高的溫度。通過(guò)射頻熱凝，利用不同的溫度可有選擇性地破壞三叉半月神經(jīng)節(jié)的痛覺(jué)纖維而達(dá)到治療效果，同時(shí)可保留或部分保留觸覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能[5]。此乃三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的原理。C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)，可準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，更加準(zhǔn)確、安全、快捷。術(shù)后面部感覺(jué)減退、咀嚼肌無(wú)力為該手術(shù)的主要并發(fā)癥[6]。

無(wú)水乙醇在20世紀(jì)初已用于三叉神經(jīng)痛的治療。通過(guò)注射無(wú)水乙醇，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性，阻滯神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[7]。但手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，如面部腫脹、感覺(jué)減退、咀嚼肌無(wú)力、局部感染、燒灼感等并發(fā)癥。

三叉神經(jīng)痛的治療中，最常見(jiàn)的問(wèn)題就是復(fù)發(fā)[8]。對(duì)各種介入、外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，再次行射頻熱凝術(shù)仍有效果。但有部分病例出現(xiàn)效果不明顯，或術(shù)后短期復(fù)發(fā)。本文結(jié)果顯示，通過(guò)在射頻熱凝毀損后，注射適量的無(wú)水乙醇做進(jìn)一步阻滯破壞，可明顯提高手術(shù)有效率、疼痛緩解程度并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)注意：①嚴(yán)格掌握三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)及無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，熟練掌握操作規(guī)程，保證穿刺位置的準(zhǔn)確性；②選擇合適的熱凝溫度及時(shí)間，因患者的個(gè)體差異及治療次數(shù)差異，應(yīng)采取不同的熱凝溫度及時(shí)間，以在保證治療療效的同時(shí)降低手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；③控制無(wú)水乙醇用量，避免增加手術(shù)并發(fā)癥；④術(shù)后堅(jiān)持定期隨訪，反饋療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 翟志超， 劉金鋒. 三叉神經(jīng)痛治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 21（9）： 641-644.

[2] 姜濤， 馬林. 三叉神經(jīng)痛病因、病理、發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及影像學(xué)的重要作用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2015，23（4）： 312-316.

[3] 李強(qiáng)， 李玉， 鄧興力. 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床治療進(jìn)展[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2014， 11（5）： 393-396.

[4] 馮樹(shù)貴， 秦玉瀚， 黃明軍， 等. 半月節(jié)介入溫控射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛130例臨床分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2008， 35（16）： 3242-3244.

[5] 石亞偉， 吳承遠(yuǎn)， 周新平， 等. 三維CT定位經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J]. 山東醫(yī)藥， 2012， 52（2）： 56-57.

[6] 施君， 張文川， 陳潔波. 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2015， 20（10）： 460-461.

[7] 張光志， 楊森， 張波， 等. 三叉神經(jīng)節(jié)溫控射頻術(shù)與無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效比較[J]. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志， 2018， 14（2）： 90-95.

[8] 瞿申紅， 朱習(xí)平， 王濤， 等. 三叉神經(jīng)痛老年復(fù)發(fā)患者溫控射頻熱凝治療及其評(píng)估[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（2）： 135-138.