李建國 李晶 許偉 黃晉 李應福 白璧輝 柴利軍

【摘 要】 強直性脊柱炎是臨床常見疾病，謝興文主任醫(yī)師結(jié)合上海石氏傷科、隴中正骨流派及長期臨床經(jīng)驗總結(jié)出自己獨特的治療方法，認為其主要為肝腎虧虛，外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡氣血而發(fā)病，同時久病成瘀，瘀阻經(jīng)絡貫穿疾病的始終。治療當首辨寒熱，繼而補益肝腎、舒筋活絡。此外，謝興文主任醫(yī)師強調(diào)，治療與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，日常飲食與鍛煉應貫穿于病程始終，辨證施治，治養(yǎng)結(jié)合，進而取得滿意的療效。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；辨證施治；臨床經(jīng)驗；治養(yǎng)結(jié)合；謝興文

謝興文主任醫(yī)師是中醫(yī)骨傷科博士，博士研究生導師，現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)藥研究院副院長，甘肅省骨傷病研究所所長，甘肅省衛(wèi)生廳領軍人才，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茖W術(shù)繼承人，兼任中華中醫(yī)藥學會骨傷科專業(yè)委員會委員。他先后師從于甘肅隴中正骨學術(shù)流派創(chuàng)始人之一宋貴杰及上海石氏傷科傳人施杞，臨床以隴中正骨及石氏傷科學術(shù)思想精髓為基礎，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，治療強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）形成了自己的診療思想。

AS是一種主要侵犯中軸關節(jié)，以骶髂關節(jié)慢性、進行性炎癥及脊柱強直為主要特點的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為彎腰、行走不便及晚期多器官損害[1]。目前其發(fā)病原因及機制尚不完全清楚，但研究發(fā)現(xiàn)與環(huán)境、遺傳及自身免疫功能障礙等有關[2]。本病主要以30歲以下男性多發(fā)，致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。西醫(yī)主要以對癥治療為主，在取得良好效果的同時也存在一定的不足，如長期用藥導致的不良反應，增加患者的經(jīng)濟負擔等。中醫(yī)治療本病具有獨特的優(yōu)勢，減輕臨床癥狀，增加患者的依從性。筆者跟師隨學，現(xiàn)將謝興文主任醫(yī)師治療AS的經(jīng)驗總結(jié)整理如下。

1 傳承經(jīng)典，明辨病因病機為前提

中醫(yī)學雖無強直性脊柱炎病名的明確記載，但根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇[4]。有關闡述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有，寒、濕、熱、風等邪氣乘虛入侵人體脊背，進而誘發(fā)本病?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄八^痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！敝嗅t(yī)學認為，寒濕是引發(fā)本病的重要外因，寒濕侵襲腰背筋脈使腰背不能俯仰?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項強，皆屬于濕?！鼻濉り惸钭妗稌r方妙用·痹篇》記載：“其源自當以寒與濕為主，蓋以風為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛，是痹不外寒與濕，而寒與濕亦必假風以為之帥，寒日風寒，濕日風濕，此三氣雜合之說也。”濕邪發(fā)病，則肢體重著，關節(jié)拘束，AS患者腰脊外周關節(jié)疼痛、僵硬拘攣、纏綿難愈等均為濕邪所致。《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！憋L濕病大家焦樹德指出“大僂”當為AS，病機為腎督虛寒，外邪乘虛入督脈，致使腰背不能俯仰?！稄埵厢t(yī)通》記載：“寒濕流注于足少陽之經(jīng)絡，則為腰胯痛?！敝赋鯝S的發(fā)病與寒濕邪氣侵襲密切相關，且常累及髖關節(jié)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸盁釀賱t腫?！眲⑼晁刂赋觯骸帮L熱病……體倦腰痛。脾熱者，熱爭則腰痛不可俯仰。腎熱者，腰痛胻酸苦渴。”由此可見，熱邪侵襲同樣是誘發(fā)AS的重要誘因，患者發(fā)病關節(jié)紅腫熱痛、局部皮溫升高及口干等。謝興文主任醫(yī)師認為，AS病機主要為腎虛，外加風、寒、濕、熱、瘀血等邪氣乘虛侵襲，致邪氣壅滯經(jīng)絡、筋脈及骨關節(jié)而發(fā)病[5]。

2 辨證施治，寒熱異治為關鍵

中醫(yī)以整體觀和辨證論治為基礎，對AS的治療具有獨特的優(yōu)勢。謝興文主任醫(yī)師在長期的臨床經(jīng)驗基礎上將其分為寒濕證和濕熱證，并結(jié)合西醫(yī)學研究，對急性期患者，強調(diào)急則治其標，以祛邪為主，兼以扶正，同時配合非甾體抗炎藥、針刀等綜合治療；緩解期則以扶正為主，祛邪為輔。

2.1 寒濕內(nèi)阻型 臨床中發(fā)現(xiàn)寒濕型患者較多，主要表現(xiàn)為腰骶、脊背疼痛伴惡寒發(fā)冷，晨僵。常見脊柱活動范圍受限，或伴有外周大關節(jié)腫痛，天氣變化或感寒加重，惡寒喜暖，舌淡，苔白，脈沉遲細弦。謝興文主任醫(yī)師認為，本病病機為寒濕之邪乘虛而入，客于肌表經(jīng)絡，經(jīng)氣不利。治宜散寒除濕，疏經(jīng)活絡。自擬寒痹方，藥物組成：白芍10 g、川芎10 g、獨活15 g、防風10 g、桂枝10 g、干姜15 g、狗脊15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、秦艽10 g、知母10 g、伸筋草15 g、甘草9 g。方中桂枝、狗脊、干姜為君，補益肝腎、溫經(jīng)通陽行痹以治療畏寒肢冷、腰背寒痛等腎陽不足等癥狀。獨活、防風、秦艽祛周身風寒濕邪、通痹活絡止痛；全蝎、蜈蚣配伸筋草，活血通絡以祛筋骨脈絡瘀滯，共用為臣，祛風散寒、除濕通絡，祛全身經(jīng)絡痹阻之邪。芍藥、知母為佐，滋陰潤燥，和營止痛，防止諸藥溫燥傷陰。川芎為使，配合白芍一動一靜，一散一收；配伍防風，既有“風能勝濕”之意，又有“血行風自滅”之意，活血通絡，兼疏散外邪；甘草為使，調(diào)和諸藥，緩急止痛，同時現(xiàn)代藥理研究表明，甘草有調(diào)節(jié)免疫之功，配白芍有酸甘化陰、緩急止痛之妙[6-7]?？v觀全方，補益肝腎、活血溫陽、祛邪通絡為法。

2.2 濕熱內(nèi)蘊型 臨床中部分患者表現(xiàn)為腰骶、背部疼痛，晨起活動受限，活動后緩解，外周關節(jié)腫痛，皮溫升高，疼痛入夜尤甚，常伴有全身發(fā)熱，口干口渴，疲倦身重，小便發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。謝興文主任醫(yī)師認為，此類患者體質(zhì)偏熱，外加濕熱邪氣侵襲，或寒濕之邪郁而化熱導致濕熱之邪阻滯經(jīng)絡氣血而發(fā)病。治宜清熱除濕、活血通絡。自擬熱濕痹方，藥物組成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龍10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、雞血藤15 g、牛膝10 g、黃柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g?！侗静輩R言》記載：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡?！薄侗静菥V目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關節(jié)而達四肢?！惫时痉揭匀潭俪凉裢ńj、舒筋行滯，又引藥直達病所[8]，以雞血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等輔助忍冬藤以加強祛風除濕、舒筋活絡、行瘀止痛之功。知母、黃柏、土茯苓、萆薢等清熱燥濕，兼通利諸疼痛關節(jié)。川芎佐制既發(fā)揮諸藥寒涼之性又發(fā)揮其通絡止痛之功。

3 治養(yǎng)結(jié)合，調(diào)攝鍛煉須重視

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心病忌溫食，肺病忌寒食……腎病禁甘，肺病禁苦。”飲食對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的影響，謝興文主任醫(yī)師強調(diào)，飲食調(diào)攝須貫穿治療的始終，強調(diào)多食用具有清熱解毒、健脾利濕功效的食物，如苦瓜、馬齒莧、山藥、薏苡仁等以緩解局部紅腫熱痛等癥狀；亦或食用入腎類食物及含有微量元素的食物，以改善人體新陳代謝，增強免疫力。同時避免高脂肪食物、海鮮等，以免增加患者的癥狀。同時謝興文主任醫(yī)師強調(diào)，功能鍛煉亦不容忽視，適當鍛煉能夠維持患者的胸廓活動度及脊柱生理曲度，防止肌肉萎縮、肢體廢用，能有效降低患者的致殘率，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量?？傊颊叩娜粘Ｕ{(diào)攝當貫穿疾病的治療始終，同時大量文獻證實，飲食及鍛煉在AS的治療中發(fā)揮著重要作用[9-11]。

4 病案舉例

患者，男，25歲，2017年8月17日初診?；颊咭约贡程弁唇┯舶檠咎弁?年，加重半年為主訴。近半年來患者脊背部疼痛僵硬等癥狀逐漸加重，X線及CT示雙側(cè)骶髂關節(jié)面毛糙伴有局部蟲蝕樣改變，提示強直性脊柱炎，查HLA-B27（+）。癥狀加重時予以非甾體抗炎藥，未系統(tǒng)治療?？滔乱娂贡程弁唇┯舶檠咎弁?，晨僵，夜間尤甚，時有右髖部及腹股溝處不適。查體：駝背，脊柱背伸活動受限，雙側(cè)“4”字試驗（+）。納食一般，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。紅細胞沉降率48 mm·h-1。

中醫(yī)診斷：大僂（濕熱內(nèi)蘊型）。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。治宜清熱除濕、活血通絡，予熱濕痹方加減，藥物組成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龍10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、雞血藤15 g、牛膝10 g、黃柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g、龍骨24 g、牡蠣24 g、柴胡12 g、白芍12 g。水煎服，每日1劑。同時囑患者注意飲食及功能鍛煉。

2017年10月24日二診，上藥連續(xù)服用2個月，患者脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛癥狀漸減，右髖部及腹股溝處不適癥狀消失，食欲減退，夜眠安，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。C-反應蛋白22 mg·L-1，紅細胞沉降率14 mm·h-1，肝腎功能及血常規(guī)未見明顯異常。上方去龍骨、牡蠣、柴胡、白芍，加炒白術(shù)20 g、砂仁10 g，水煎服，每日1劑。同時囑患者注意飲食及功能鍛煉。

2017年12月21日三診，患者癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，復查肝腎功能及血常規(guī)未見明顯異常。上方加黃芪30 g，水煎服，2 d 1劑，連用3個月。用藥結(jié)束半年后隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：本例患者為典型的濕熱內(nèi)蘊型，予熱痹方以清熱利濕，舒筋通絡，以雞血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等輔助以加強袪風除濕、舒筋活絡、行瘀止痛之功。知母、黃柏、土茯苓、萆薢等輔助忍冬藤清熱燥濕，兼通利諸疼痛關節(jié)，川芎佐制既發(fā)揮諸藥寒涼之性又發(fā)揮其通絡止痛之功。同時患者夜眠欠佳，方中加龍骨、牡蠣、柴胡、白芍等輔助睡眠。二診時患者自述睡眠可，飲食欠佳，故加炒白術(shù)、砂仁義輔助運化，治療病邪時注意顧護脾胃。

5 討 論

AS是以病程長、易反復、致殘率高等為主的疑難病[12]。大多數(shù)醫(yī)家在臨床中對其病因病機及臨床分析各有側(cè)重，但總體認為肝腎虧虛、外邪侵襲在發(fā)病過程中十分關鍵[13]，同時，歷代醫(yī)家均強調(diào)瘀血在發(fā)病過程中的重要性，強調(diào)治療中當配伍活血化瘀法[14]。AS以腰骶、脊背等軀干部疼痛，晨僵為主要臨床表現(xiàn)，病程纏綿，頑固難愈，日久則引發(fā)骨骼畸形。謝興文主任醫(yī)師認為，臨床治療當謹守病機，標本兼顧，堅持治療、調(diào)攝飲食及強化鍛煉為取得良好療效的關鍵，治療中常以秦艽、伸筋草、忍冬藤、雞血藤、川芎、知母、桂枝等藥為基礎辨證加減使用，癥狀較重者配合非甾體抗炎藥，辨病與辨證相結(jié)合，臨床效果明顯，值得學習借鑒。

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收稿日期：2018-08-23；修回日期：2018-10-29