王海東 陳平 田雪梅 王愛華 李向軍

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重影響中老年人的身體健康。由于本病的發(fā)病原因尚不明確，目前仍無針對性的治療方法。銀質(zhì)針作為陸氏家傳針法，自宣蟄人教授改進(jìn)以來，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中已取得了長足的發(fā)展。通過檢索近十幾年來銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及作用機(jī)制，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；銀質(zhì)針；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形。本病發(fā)病因素尚不明確，目前尚無根治方法。銀質(zhì)針作為陸氏家傳針法，由陸士逵先生所創(chuàng)立，后經(jīng)宣蟄人教授改進(jìn)，形成密集型銀質(zhì)針療法，在此基礎(chǔ)上，又有學(xué)者進(jìn)一步改進(jìn)形成銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法及細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法。銀質(zhì)針在KOA的治療中已取得顯著療效，為廣大學(xué)者所重視，他們通過臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對銀質(zhì)針臨床療效及作用機(jī)制進(jìn)行廣泛的研究，為了更好地給臨床治療提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 銀質(zhì)針治療KOA的臨床研究

1.1 單純銀質(zhì)針治療 銀質(zhì)針主要由白銀鑄造而成，而銀質(zhì)針治療則是利用銀的良好導(dǎo)熱性能，通過艾灸或電導(dǎo)熱儀加熱刺入病灶局部，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血止痛的目的。目前，根據(jù)銀質(zhì)針的粗細(xì)、針刺密度及加熱方式，將其分為密集型銀質(zhì)針療法、陸氏銀質(zhì)針療法、銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法，及細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法等。無論是哪種療法，在KOA的治療中均取得了顯著療效。李浩煒等[2]對60例KOA患者進(jìn)行密集型銀質(zhì)針治療（每次30 min，每周1次，共治療3周），與電針治療（選取犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉等穴行疏密波治療，每次30 min，隔日1次，共治療3周）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，銀質(zhì)針組總有效率為91.67%，電針組總有效率為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療結(jié)束3個(gè)月后，銀質(zhì)針組總有效率為86.67%，電針組總有效率為65.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明密集型銀質(zhì)針在控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面均有良好的效果，且近、遠(yuǎn)期療效均較電針治療更顯著。李信明等[3]通過密集型銀質(zhì)針療法對40例KOA患者進(jìn)行6周的治療，同聯(lián)合治療組（關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合美洛昔康片、鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2周，2組總有效率均能達(dá)到100%；而在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，銀質(zhì)針組的總有效率分別為100%、94.6%、91.9%、86.4%，聯(lián)合治療組為94.7%、84.2%、73.6%、63.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而1年、2年時(shí)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明密集型銀質(zhì)針治療在短期療效方面和聯(lián)合治療組均表現(xiàn)優(yōu)異，但長期療效銀質(zhì)針組明顯優(yōu)于聯(lián)合治療組。程少丹等[4]將200例患者隨機(jī)分為2組，分別采用陸氏銀質(zhì)針（2周1次）及普通針灸針（1周2次）經(jīng)內(nèi)膝眼、外膝眼，沿髕骨下斜透刺關(guān)節(jié)腔進(jìn)行治療，結(jié)果4周后，2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均較治療前明顯下降（P < 0.05），而銀質(zhì)針組較普通針刺組下降更明顯（P < 0.05）。說明兩者在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等臨床癥狀及改善關(guān)節(jié)功能方面均有良好的療效，且陸氏銀質(zhì)針溫針灸療法療效更佳。安平等[5]也采用銀質(zhì)針療法治療KOA，與口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊對比之后發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針療法治療KOA在總有效率及疼痛、活動(dòng)度改善等方面均明顯優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖片。雖然大部分研究表明，銀質(zhì)針治療KOA療效優(yōu)于其他療法，但田明波等[6]研究表明，通過銀質(zhì)針針刺和關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療KOA，兩者療效相當(dāng)。筆者采用細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療KOA患者30例，同溫針療法進(jìn)行對照發(fā)現(xiàn)，其在減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面均優(yōu)于溫針療法[7]。

1.2 銀質(zhì)針聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 玻璃酸鈉是組成人體關(guān)節(jié)液的主要成分，具有潤滑關(guān)節(jié)、減少摩擦、增加軟骨彈性的作用[8]。因此，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉作為治療KOA的有效方法，已被廣大學(xué)者所認(rèn)可。但單純采用該療法療效有限，所以很多學(xué)者將其與銀質(zhì)針聯(lián)合治療KOA，結(jié)果療效顯著。徐鳳和等[9]采用密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA患者30例，1個(gè)療程5周，并隨訪3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效確切，不僅可減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，而且有見效快、療效持久的優(yōu)點(diǎn)。王慧芳等[10]研究結(jié)果表明，陸氏銀質(zhì)針聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA較單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉療效顯著。施鋒等[11]對81例KOA患者給予銀質(zhì)針聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合療效明顯優(yōu)于單一方法治療。

1.3 銀質(zhì)針聯(lián)合推拿及康復(fù)訓(xùn)練 推拿治療為中醫(yī)精粹之一，被譽(yù)為“元老醫(yī)術(shù)”，具有舒筋解結(jié)、通絡(luò)止痛之功，對KOA療效確切。功能鍛煉能夠增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，從而促進(jìn)KOA患者的康復(fù)。張松濤等[12]將92例KOA患者隨機(jī)分為治療組（推拿聯(lián)合密集型銀質(zhì)針治療）和對照組（口服雙氯芬酸鈉腸溶片），治療15 d后，2組LKSS評分均較治療前明顯升高（P < 0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而治療結(jié)束時(shí)（治療1個(gè)月），治療組LKSS評分明顯高于對照組（P < 0.05）；1個(gè)月后隨訪，需重新治療的病例數(shù)，治療組明顯低于對照組（P < 0.01）。說明2組治療方法均能在短期內(nèi)有效控制KOA患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但隨著治療時(shí)間的延長，銀質(zhì)針聯(lián)合推拿療效更好。解洪剛[13]通過銀質(zhì)針配合康復(fù)鍛煉觀察組治療KOA患者63例，與單純銀質(zhì)針對照組進(jìn)行對照，分別在銀質(zhì)針治療結(jié)束后第1，6，12個(gè)月觀察療效，結(jié)果治療后6，12個(gè)月觀察組VAS評分明顯低于對照組（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針配合康復(fù)鍛煉治療KOA在緩解疼痛的中、遠(yuǎn)期療效方面明顯優(yōu)于單純銀質(zhì)針治療。

1.4 銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射 研究表明，臭氧關(guān)節(jié)腔注射可明顯降低關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）等炎性因子的水平[14]；而銀質(zhì)針治療具有增加局部供血，緩解肌肉痙攣的作用。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同治療作用。凌地洋等[15]采用密集型銀質(zhì)針療法聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧注射（每次注射35 μg·mL-1臭氧，共60～80 mL，每周1次，共治療5次）治療KOA患者60例，對照組選擇關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，共5次），結(jié)果顯示，末次治療后6個(gè)月視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05），銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧組VAS評分明顯低于對照組（P < 0.05），ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。周鈺等[16]對42例KOA患者的52個(gè)關(guān)節(jié)采用類似的方法研究，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA近期療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。魯勁等[17]聯(lián)合銀質(zhì)針及關(guān)節(jié)腔注射臭氧、玻璃酸鈉治療KOA，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)治療不管是短期療效還是長期療效均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧或單純玻璃酸鈉治療。

1.5 銀質(zhì)針聯(lián)合中藥外敷 中藥外敷作為中醫(yī)特色治療之一，可直接作用于病變局部，功效多以活血化瘀、清熱除濕、消腫止痛為主，目前臨床已用于各種疾病的治療；而銀質(zhì)針治療具有活血通絡(luò)、舒筋止痛之效。王慧芳等[18]采用陸氏銀質(zhì)針為主，聯(lián)合外敷陸氏如意消腫膏（由大黃、黃芩、黃柏、梔子等組成）、特定電磁波譜治療儀（治療組）治療KOA患者30例，與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合口服塞來昔布（對照組）比較，結(jié)果治療組治療后VAS評分及日?；顒?dòng)功能受限評分均較對照組改善更明顯（P < 0.05或P < 0.01）。路剛等[19]將120例老年KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組采用銀質(zhì)針聯(lián)合中藥外敷治療，對照組采用中藥定向藥透治療。結(jié)果治療2周后觀察組治愈率為53.3%，總有效率95.0%；對照組治愈率為35.0%，總有效率為68%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合中藥外敷治療老年性KOA療效明顯優(yōu)于中藥定向藥透治療。

2 銀質(zhì)針的作用機(jī)制研究

2.1 促進(jìn)血液循環(huán)、增加血流量 實(shí)驗(yàn)研究表明，骨內(nèi)高壓在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用[20-21]；而骨內(nèi)高壓的主要原因是骨內(nèi)靜脈淤滯，其病理本質(zhì)則是骨內(nèi)微循環(huán)障礙[22-23]。因此，通過促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加血流量，可改善骨內(nèi)靜脈淤滯，降低骨內(nèi)高壓，從而減輕KOA的臨床癥狀。張琴等[24]采用超聲檢查對比KOA患者銀質(zhì)針治療前后相關(guān)指標(biāo)的研究表明，銀質(zhì)針療法可顯著降低滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)（RI）。王福根等[25]通過血流圖記錄儀分別記錄銀質(zhì)針治療前后及治療后1個(gè)月病變局部血流的變化，發(fā)現(xiàn)病變局部深層組織血流量在針刺后可增加50%以上，最高達(dá)150%，1個(gè)月時(shí)也較治療前增加20%～40%。李琳等[26]也通過同樣的記錄方法觀察銀質(zhì)針熱灸療法對56例由軟組織病變引起腰腿痛患者治療后血流量的變化情況，發(fā)現(xiàn)病變深層組織的血流在針刺后增加65%，最高達(dá)180%。王剛等[27]通過激光多普勒灌注成像儀觀察不同針刺方法對大鼠肌肉組織損傷后微循環(huán)障礙的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針針刺能促進(jìn)大鼠損傷腓腸肌微循環(huán)的

恢復(fù)。

2.2 降低炎性因子的表達(dá) SAKAO等[28]研究表明，KOA患者增生骨贅中的成骨細(xì)胞比正常軟骨下骨成骨細(xì)胞所產(chǎn)生炎性因子更多，如IL-6、IL-8和MMP-13等，它們通過參與軟骨下骨的重塑、血管生成及炎性蛋白的表達(dá)而影響KOA的發(fā)生與發(fā)展。還有研究表明，TLR-4、IL-1β和TNF-α、IL-6均在OA患者中呈現(xiàn)高表達(dá)，且這些炎性因子表達(dá)與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度正相關(guān)[29-30]。吳群等[31]通過內(nèi)熱針聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊對KOA患者進(jìn)行干預(yù)治療后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊可以拮抗KOA患者血清中細(xì)胞因子的生成，降低IL-1、IL-6的表達(dá)。王曉明等[32]采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱對腎陽虛型KOA患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可明顯降低關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α含量。馮傳有等[33]對兔股四頭肌造成慢性損傷，再通過熱傳導(dǎo)銀質(zhì)針進(jìn)行干預(yù)，觀察IL-8水平的變化，發(fā)現(xiàn)慢性損傷可導(dǎo)致兔股四頭肌中IL-8水平升高，治療7 d后骨骼肌中IL-8水平明顯低于自然修復(fù)兔。

3 小 結(jié)

綜上所述，銀質(zhì)針療法通過幾十年的發(fā)展，在治療KOA方面已取得長足的進(jìn)展，尤其是聯(lián)合其他療法，在臨床中已廣泛應(yīng)用。然而，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及治療過程中也出現(xiàn)了諸多問題，還需進(jìn)一步解決。比如臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，①隨機(jī)方案不明確，很多文獻(xiàn)只是提到隨機(jī)分組；但具體采用何種隨機(jī)分組方法，并未交代。②銀質(zhì)針種類較多，具體操作（包括定點(diǎn)部位、針具的選擇、針數(shù)、加熱方法等）缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，多數(shù)量表以患者主觀評定為主，影響療效的客觀性，甚至有部分文獻(xiàn)采用自擬標(biāo)準(zhǔn)。④多數(shù)研究以小樣本為主，缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。⑤臨床研究相對較多，而實(shí)驗(yàn)研究較少。而治療過程中，由于銀質(zhì)針針體較粗，即使在局部麻醉的情況下治療，也會(huì)有強(qiáng)烈的酸脹感，給患者帶來了較大的痛苦，令許多患者望而卻步。肖京等[34]研究銀質(zhì)針治療慢性腰痛患者，調(diào)查了患者對銀質(zhì)針治療的接受程度，結(jié)果有20%的患者表示可能因疼痛而放棄治療。因此，也有學(xué)者提出聯(lián)合止痛藥物治療以減輕患者治療時(shí)疼痛的思路，但在臨床應(yīng)用時(shí)也未能達(dá)到預(yù)期療效[34-36]。近年來，細(xì)銀質(zhì)針的出現(xiàn)很好地解決了患者在治療過程中的疼痛問題，但也引起了很多學(xué)者對其臨床療效的質(zhì)疑。

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收稿日期：2018-08-04；修回日期：2018-12-03