田好超 張宏軍 李哲

【摘 要】 中醫(yī)外治法治療髖骨關節(jié)炎方法多樣、操作簡單、效果明顯，且風險低、費用少，彰顯了中醫(yī)治病的特色?，F(xiàn)對髖骨關節(jié)炎的病因病機、中醫(yī)外治法加以綜述，以期為其臨床保守治療提供參考。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎；髖關節(jié)；中醫(yī)外治法；綜述

髖骨關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變的慢性關節(jié)疾病，可分為原發(fā)性髖骨關節(jié)炎和繼發(fā)性髖骨關節(jié)炎，雖然兩者的病因有很大的差異，但在緩解疼痛、改善髖關節(jié)功能及后期治療等方面基本相似。本病起病隱匿，多發(fā)生于50歲以上的中老年人，臨床癥狀以疼痛、跛行、晨僵和功能受限為主要表現(xiàn)，疼痛常因寒冷、潮濕、勞累加重，若不及時診治，日久可致關節(jié)畸形，功能受限，終將影響患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)外治法治療髖骨關節(jié)炎方法多樣、操作簡單、效果明顯，且風險低、費用少，彰顯了中醫(yī)治病的特色，本文將從以下方面對髖骨關節(jié)炎加以綜述。

1 病因病機

髖骨關節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”“骨痹”“腎痹”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“痹證”的記載，“骨痹”病名則正式出現(xiàn)于《素問·長刺節(jié)論篇》，曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《癥因脈治》卷三曰：“腎痹之癥，即骨痹也?！薄氨浴弊鳛椴∶?，具有廣義、狹義之分，“骨痹”屬于狹義之痹[2]。

髖骨關節(jié)炎的病因在中醫(yī)經(jīng)典中多有記載，《醫(yī)林改錯》曰：“凡肩痛、臂痛……或周身疼痛，總曰痹癥……因不勝風寒濕熱，邪入于血管，使血凝而為痹?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液……脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！薄督饏T要略淺注》曰：“此證若非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，而邪氣愈勝，留于上則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行。”《靈樞·五變篇》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！币陨辖哉f明“骨痹”的發(fā)生與風寒濕熱邪氣的侵襲、脾失健運、肝腎虧虛、情志內(nèi)傷、稟賦不足有關[3]。

髖骨關節(jié)炎患者多因稟賦不足，或年老體衰、肝腎虧虛，或久病大病、慢性勞損等感受外邪后而發(fā)病。中醫(yī)學認為，“肝藏血”“肝主筋”“腎主骨生髓”，若肝腎虧虛，則氣血不足、筋骨不堅，感受風寒濕熱之邪致氣血凝滯、筋脈不通則痛而為痹。“脾胃乃后天之本，氣血化生之源”“脾主運化”，若脾虛則氣血化生無源，致筋骨失于濡養(yǎng)，關節(jié)屈伸不利，脾失健運，則津液停聚致骨關節(jié)重著、僵硬。黃琳等[4]指出，骨痹在初期多因外邪侵襲致氣血凝滯，臨床以邪實為主要表現(xiàn)；反復多次發(fā)作可致痰瘀互結，屬于正虛邪實；疾病后期，肝腎虧耗，多為正虛?？傊?，本病的病機可概括為肝腎虧虛為本，風寒濕熱侵襲、痰瘀阻絡為標。

2 外治法

2.1 手法治療 手法治療包括推拿、正骨、理筋等手法，以中醫(yī)理論為指導，通過具體操作手法作用于特定的部位或穴位治療疾病的一種方法，具有行氣活血、疏通經(jīng)絡、理筋整復、調(diào)整臟腑、平衡陰陽的作用[5]。手法治療可直接作用于髖周的肌肉、骨骼，通過松解髖周圍軟組織，促進血液和淋巴液的回流，加速髖關節(jié)無菌性炎癥的吸收，以減輕疼痛，增加髖關節(jié)活動度。顧非等[6]運用推拿手法治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關節(jié)炎患者，結果療效滿意，患者訴治療后雙髖疼痛減輕顯著，站立或行走時間延長，晨僵感不明顯。甄紅軍[7]采用推拿手法配合中藥內(nèi)服外用治療早中期髖骨關節(jié)炎患者36例，取得較好的臨床療效。賈文凱等[8]治療的40例患者以髖骨關節(jié)炎、滑膜炎等疾病為主，綜合運用?、點穴、推、揉、提拿、提取旋轉(zhuǎn)、拍打、過伸牽抖、扣打等推拿手法治療，效果顯著，優(yōu)良率達95%。

2.2 針刺療法 針灸治病歷史悠久，療效顯著。針灸具有疏通經(jīng)絡、調(diào)整陰陽、扶正祛邪等作用，通過疏通氣血經(jīng)絡達到緩解疼痛、改善關節(jié)功能的效果。隨著社會的發(fā)展，針刺除了傳統(tǒng)針灸，還包括溫針灸、電針、銀質(zhì)針、內(nèi)熱針等治療方法。依據(jù)《素問·刺要論篇》中“病有浮沉，刺有深淺”的針刺原則，髖骨關節(jié)炎的治療多選用深刺法，使針感直達病所，主穴可選環(huán)跳、居髎、髀關、陽陵泉、足三里，配穴臨證加減，深刺加溫針灸可緩解髖周肌肉痙攣，減輕關節(jié)疼痛，深刺加電針可緩解疼痛[9]。符仲華[10]選用浮針直刺痛點治療髖骨關節(jié)炎，療效立竿見影，針入痛消，髖部活動自如。周靈等[11]運用溫針灸治療骨痹，局部取穴得感后留針可起到疏通經(jīng)絡、消腫止痛的效果。銀質(zhì)針源于古代“九針”，并吸取“長針”“圓利針”優(yōu)點，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“焠刺取痹”和《傷寒論》中溫針灸的描述，臨床上銀質(zhì)針多用艾絨加熱，銀質(zhì)針導熱療法具有緩解局部軟組織張力，改善微循環(huán)、修復軟組織、抗炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀的作用[12]。內(nèi)熱針由銀質(zhì)針改進而來，它避免了傳統(tǒng)艾絨加熱后銀質(zhì)針存在溫差控制差、煙霧大、脫落艾灰易燙傷皮膚的缺點，集合了針刺、溫針灸、銀質(zhì)針等多種針灸的優(yōu)點，其針刺和導熱作用可同時作用于局部無菌炎癥區(qū)，緩解肌筋膜張力，松解局部粘連，治療上具有創(chuàng)口小、易操作、溫度可控、燙傷風險低等優(yōu)勢。張琳等[13]認為，內(nèi)熱針療法可緩解肌肉痙攣、減輕炎癥反應、降低局部疼痛、改善血液循環(huán)、促進損傷愈合、恢復機體功能等。魏秀麗等[14]使用內(nèi)熱針治療髖骨關節(jié)炎，結果顯示，無論是在降低疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分方面，還是在提高日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）方面，內(nèi)熱針治療輕度髖骨關節(jié)炎的效果較普通電針更顯著。

2.3 關節(jié)腔注射療法 髖關節(jié)內(nèi)藥物注射也是一種有效的治療方法[15]。近年來，關節(jié)腔內(nèi)注射中藥治療骨關節(jié)炎越來越受到重視，具有療效確切、安全、價格相對低廉等優(yōu)勢，是一種新興的治療手段[16]。馮立清等[17]研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)腔內(nèi)注射不同劑量的鹽酸青藤堿治療髖骨關節(jié)炎存在量效關系，治療組總有效率優(yōu)于對照組，亦無不良反應的增加。接力剛等[18]采用正清風痛寧髖關節(jié)腔內(nèi)注射治療強直性脊柱炎髖關節(jié)病變，結果顯示，無論是在改善患者局部疼痛和功能方面，還是在VAS評分、強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）的改善情況方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

2.4 針刀療法 針刀源于古代“九針”中的“鋒針、鈹針”，并結合西醫(yī)外科手術刀和軟組織松解術而形成。針刀治療方式獨特，且有理論依據(jù)，已有研究表明，針刀療法能夠迅速松解相應組織，從而起到緩解疼痛、改善微循環(huán)、增強組織修復和再生的作用[19]。針刀治療髖骨關節(jié)炎，多從髖周軟組織著手。呂鳳鳴[20]研究表明，針刀能明顯改善髖骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀、行走步態(tài)和病灶局部軟組織力學狀態(tài)。周維[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療髖骨關節(jié)炎具有獨特優(yōu)勢，運用“髖四刀”可明顯改善髖關節(jié)功能和疼痛程度，為臨床治療髖骨關節(jié)炎提供了新思路。

2.5 穴位注射療法 陳玉玲等[22]在髖骨關節(jié)炎的治療中，取風市、環(huán)跳、腎俞等穴位，穴位注射多選擇具有補益、活血、止痛作用的中藥提取物，如當歸注射液、鹿茸注射液、丹參注射液等。使用一次性注射器深刺穴位“得氣”后將藥物推入，治療過程中配合口服中藥取得了理想的效果。唐韜等[23]在探索骨關節(jié)炎的有效治療方法中指出，腰髖部取相應華佗夾脊穴配合環(huán)跳、承扶、風市等穴位，辨證選擇毒蜂注射液或風痛寧注射液，結果顯示，治療組總有效率為92.52%，明顯高于對照組（局部封閉治療）的77.00%，且減少了不良反應，延長了復發(fā)時間，臨床療效滿意。

2.6 中藥外敷 中藥外敷治療髖骨關節(jié)炎包括單純中藥外敷、穴位貼敷、局部藥透等方式。于宏波等[24]通過中藥外敷治療骨關節(jié)炎，表明中藥外敷具有方法簡便易推廣、藥效直達病所、用藥安全無痛苦、取效迅速可靠等方面的優(yōu)勢。于紅梅[25]采用自制中藥持續(xù)穴位貼敷治療老年骨關節(jié)炎，結果顯示，中藥穴位貼敷能有效減輕關節(jié)疼痛，患者訴自覺癥狀改善、關節(jié)活動范圍增加、生活質(zhì)量有很大提高。全華山等[26]將60例髖骨關節(jié)炎患者隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組采用硫酸氨基葡萄糖治療，治療組在對照組的基礎上加用益腎通痹湯口服結合局部透藥療法治療。結果顯示，無論是在臨床療效方面還是髖關節(jié)功能方面，治療組均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

2.7 中藥熏洗 中藥熏洗作為中醫(yī)的傳統(tǒng)外治法，具有非常明顯的優(yōu)點，體現(xiàn)在內(nèi)病外治、疏通經(jīng)絡、由表及里等方面，已經(jīng)廣泛應用于臨床中[27]。付偉[28]采用中藥口服聯(lián)合熏洗治療骨關節(jié)炎，結果顯示，總有效率為90.2%，能夠有效改善關節(jié)功能。王琪等[29]回顧性研究發(fā)育性髖骨關節(jié)炎患者35例（38髖）的中西醫(yī)結合治療方法，中醫(yī)治療采用中藥內(nèi)服配合中藥熏洗，隨訪發(fā)現(xiàn)，該療法在不破壞髖關節(jié)原有結構的情況下能延緩疾病進程、緩解疼痛、改善功能，對本病的早中期治療有一定的價值。

2.8 聯(lián)合療法 臨床上聯(lián)合兩種以上方法治療髖骨關節(jié)炎亦取得了理想的效果。田吉云等[30]運用針刺配合髖部鉆孔減壓治療本病，在隨訪的1年中取得了理想的效果，總有效率為96.9%。左傳兵[31]運用內(nèi)熱針聯(lián)合關節(jié)腔注射治療髖骨關節(jié)炎，有效減輕了患者髖部疼痛，改善了髖關節(jié)活動度，同時又有營養(yǎng)軟骨、潤滑關節(jié)的作用，是一種安全有效且可行的臨床治療思路。孫飛[32]聯(lián)合運用穴位注射、髖關節(jié)腔注射臭氧水治療髖骨關節(jié)炎，結果治療組總有效率為96.67%，髖關節(jié)活動度較治療前顯著提高，VAS評分下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 結 語

髖骨關節(jié)炎是骨科、疼痛科的常見病，其病理特點是髖關節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，軟骨下及關節(jié)邊緣骨贅增生，關節(jié)囊攣縮，肌肉萎縮無力、韌帶松弛或攣縮等[33]。隨著我國人口老齡化的加速，髖骨關節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)越來越多；但高齡患者多合并基礎病如高血壓、糖尿病、心臟病等手術禁忌證，繼發(fā)性髖骨關節(jié)炎患者因相對年輕不接受手術治療，加之中醫(yī)外治法本身獨特的優(yōu)勢，越來越多的患者選擇通過中醫(yī)外治法治療。隨著離子導入、超聲電導、中藥生物發(fā)酵等新技術的不斷開展，中藥的利用率及中醫(yī)外治法治療髖骨關節(jié)炎的臨床療效也在不斷提高。但中藥熏洗、中藥外敷等中醫(yī)外治法也存在不足之處[34]，如中藥熏洗治療缺乏多中心的對照研究，無法確定某一溫度區(qū)間或具體溫度值對中藥的吸收利用及臨床療效是最佳的。再者，中藥塌漬、中藥熱奄包治療髖骨關節(jié)炎還缺乏相應的臨床報道，正如賀葵邦等[35]研究中指出，成熟的中醫(yī)藥理論與其不相匹配的中醫(yī)藥現(xiàn)代技術的矛盾。

綜上所述，中醫(yī)外治法在治療早中期髖骨關節(jié)炎、不接受手術或存在手術禁忌證的晚期髖骨關節(jié)炎方面優(yōu)勢獨特，如方法多樣、操作簡單、效果明顯，且風險低、費用少等。為提高臨床效果，多種外治法聯(lián)合使用也越來越為人們所選擇。對于無手術禁忌證的晚期髖骨關節(jié)炎患者，還是建議行手術治療。對于中醫(yī)外治法治療髖骨關節(jié)炎存在的不足之處，我們更應該加以重視，并以此為切入點更好地促進中醫(yī)外治法的發(fā)展。

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收稿日期：2018-10-26；修回日期：2018-12-03