王春芳 劉彤杉

【摘要】 目的： 觀察卡貝縮宮素預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床效果。 方法： 選擇我院2018年1月至2018年10月陰道分娩且有高危因素，有可能出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦64例，隨機(jī)分為觀察組（卡貝縮宮素組）和對(duì)照組（縮宮素組），每組均為32例，觀察組產(chǎn)婦使用卡貝縮宮素， 對(duì)照組產(chǎn)婦使用縮宮素。比較2組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量、宮縮情況、需要額外宮縮劑干預(yù)情況、 藥物不良反應(yīng) 。 結(jié)果： 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量明顯低于對(duì)照組、需要的額外宮縮劑干預(yù)少于對(duì)照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥物不良反應(yīng)無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論： 對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，陰道分娩預(yù)防性使用卡貝縮宮素，效果理想，可有效加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量。

【關(guān)鍵詞】 卡貝縮宮素；預(yù)防產(chǎn)后出血；陰道分娩；高危因素

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）05-146-01

產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。2003年世界衛(wèi)生組織首次推薦積極處理第三產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（草案），對(duì)指導(dǎo)臨床診治工作發(fā)揮了重要作用，2014年再次推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》，明確指出，積極處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量，而預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的措施，首選縮宮素；預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素[1]。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，具有高危因素的產(chǎn)婦，陰道分娩中往往會(huì)出現(xiàn)子宮收縮乏力、出血量多，而單純使用縮宮素，同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)療資源；基于此種情形，我們以預(yù)防為目的，陰道分娩時(shí)，參照剖宮產(chǎn)術(shù)中的用法，對(duì)于具有高危因素的產(chǎn)婦，在胎兒娩出后，緩慢靜脈推注卡貝縮宮素100ug預(yù)防產(chǎn)后出血，同時(shí)觀察子宮收縮，產(chǎn)后出血量，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月至10月陰道分娩且有分娩后子宮收縮乏力高危因素的產(chǎn)婦64例 ，其中產(chǎn)婦精神疲憊、產(chǎn)程延長6例 、 臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑6例，妊娠期糖尿病12例，巨大兒8例（超聲估重）、輕度子癇前期8例、高齡初產(chǎn)4例、多次人流8例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，胎膜早破4例， 急產(chǎn)2例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，觀察組為卡貝縮宮素組，產(chǎn)婦 年齡24-36（28.0±0.5）歲，孕周37-40（38.2±1.1）周；孕次1-6（1.41±1.10）次；對(duì)照組為縮宮素組，產(chǎn)婦年齡23-35（27.2±0.7）歲，孕周37-41（38.5±1.2）周，孕次1-5（1.38±0.50）次；所有產(chǎn)婦既往無心血管病史、凝血功能障礙、貧血（血紅蛋白大于100g/l）、慢性肝病、腎病、內(nèi)分泌疾?。ú话ㄈ焉锲谔悄虿。?，對(duì)卡貝縮宮素和縮宮素?zé)o過敏史。 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、高危因素等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法

觀察組：在胎兒娩出后立即緩慢靜脈推注卡貝縮宮素（巧特欣）100 μg。

對(duì)照組；胎兒娩出后縮宮素10U 加乳酸鈉林格氏液500ml靜滴，滴速100-150ml/h[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴估測產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24h出血量（稱重法+容積法）：稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）一接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）；容積法：用接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。②額外干預(yù)：產(chǎn)后需要的額外干預(yù)，包括子宮按摩， 額外宮縮劑的使用 ；⑶ 藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）比較進(jìn)行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）比較，兩組間均值比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量比較：觀察組分別為產(chǎn)時(shí)（112.3±23.6）ml，產(chǎn)后2h（144.3±31.2）ml，產(chǎn)后24h（195.3±45.5）ml；對(duì)照組分別為產(chǎn)時(shí)（213.2±26.3）ml；產(chǎn)后2h（246.4±33.4）ml，產(chǎn)后24h（302.4±51.4）ml兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

需要額外干預(yù)的情況：觀察組需要干預(yù)3.12%（1例），給與子宮按摩及麥角新堿0.2mg肌注；沒有出現(xiàn)產(chǎn)后出血。 對(duì)照組需要干預(yù)18.75%（共6例），其中 3例給與子宮按摩及卡前列素氨丁三醇250ug肌注，3例給與卡貝縮宮素100 μg靜推及麥角新堿0.2mg肌注，有3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血。兩組額外干預(yù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

藥物不良反應(yīng)：觀察組產(chǎn)婦無不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組有一例產(chǎn)婦發(fā)生惡心、氣短反應(yīng)，癥狀輕微，很快消失。兩組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，積極處理第三產(chǎn)程，預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血的核心。產(chǎn)后出血有四大因素：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙；子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見因素，胎兒娩出后，子宮肌纖維的收縮和縮復(fù)使胎盤剝離面迅速縮小，血竇關(guān)閉，出血控制[2]。任何影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素，均有可能引起產(chǎn)后出血。常見因素有：全身因素，產(chǎn)科因素，子宮因素，藥物因素；如產(chǎn)婦精神緊張；產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑；產(chǎn)程延長，體力消耗過度；子宮過度膨脹，羊水多，巨大兒，子癇前期，妊娠期糖尿病，多次流產(chǎn)等均是產(chǎn)后出血的高危因素；識(shí)別高危因素，并積極預(yù)防處理，是避免產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。在指南中，陰道分娩首選縮宮素， 但在臨床中發(fā)現(xiàn)，具有高危因素的產(chǎn)婦，單純使用縮宮素，子宮不能很好地收縮，陰道出血多，需要額外的宮縮劑干預(yù)，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦處于危險(xiǎn)之地。如果采用強(qiáng)效的宮縮劑作為預(yù)防措施，避免產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦安全度過分娩期及產(chǎn)后24小時(shí)，無論對(duì)于產(chǎn)婦和家屬，還是醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)等都是有益的。

卡貝縮宮素能有效促進(jìn)子宮收縮，減少陰道出血量，是預(yù)防產(chǎn)后出血的強(qiáng)效藥物[3]?？s宮素是預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，靜脈滴注立即起效，半衰期3-5分鐘，持續(xù)時(shí)間6分鐘，對(duì)于子宮收縮乏力，必須持續(xù)靜滴，但有受體飽和，24小時(shí)總量在60單位內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)加大劑量，只能增加副作用。而卡貝縮宮素是長效縮宮素九肽類似物，通過與子宮平滑肌的縮宮素受體結(jié)合，引起子宮肌肉的強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)的血管，達(dá)到止血目的，其收縮頻率與幅度均優(yōu)于縮宮素， 起效快，結(jié)構(gòu)上的改變就是甲基替換硫基，更穩(wěn)定，半衰期更長，100ug緩慢靜推或肌內(nèi)注射，2分鐘起效，半衰期1小時(shí)[2]，作用持續(xù)時(shí)間60-120分鐘。大量研究證實(shí)：產(chǎn)后出血的高危期在第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）占69.3%，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血占80.5%，所以防控的最佳時(shí)間在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。我們選擇藥物，就是希望這個(gè)藥物的作用維持到產(chǎn)后2小時(shí)，卡貝縮宮素有明顯的優(yōu)勢，半衰期長，作用時(shí)間長，能夠覆蓋產(chǎn)后2小時(shí)這個(gè)時(shí)間段，有效促進(jìn)子宮收縮， 減少產(chǎn)后額外干預(yù)和產(chǎn)后出血量。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，有高危因素的產(chǎn)婦，使用卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血較縮宮素有明顯的優(yōu)勢，子宮收縮好，產(chǎn)后出血量少，額外干預(yù)措施少，沒有發(fā)生產(chǎn)后出血：而縮宮素組，因?yàn)樽訉m收縮相對(duì)欠佳，出血量多，給與額外干預(yù)措施多，甚至有3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血。但是，卡貝縮宮素使子宮收縮幅度更大，強(qiáng)度更強(qiáng)，子宮呈強(qiáng)直性收縮，研究中有一例胎盤粘連的病例，胎兒娩出后靜推卡貝縮宮素100ug，15分鐘胎盤沒有娩出，行人工剝離胎盤，子宮呈強(qiáng)直收縮狀態(tài)，剝離胎盤過程及其困難，此后再遇到類似情況，都采取了盡早人工剝離胎盤處理，避免了這種情況發(fā)生。

臨床上我們常用的宮縮劑：縮宮素；卡貝縮宮素；麥角新堿（禁用于妊娠期高血壓及其他心血管病變者）；前列腺素類藥物：主要包括：卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓等，主要用于縮宮素及麥角新堿無效或麥角新堿禁用時(shí)加用[2]，有腹痛、腹瀉等副作用，且卡前列素氨丁三醇價(jià)格昂貴，一般不作為一線用藥，往往用于搶救時(shí)使用。 2018年的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（綜述）：預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑藥物， 比較了目前所有宮縮藥物對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血的有效性及副作用，最后得出結(jié)果：卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血排名第一，卡貝縮宮素降低額外宮縮劑藥物需求并減少平均失血量排名高于其他單用或聯(lián)合用藥；卡貝縮宮素副作用發(fā)生率低?？ㄘ惪s宮素的優(yōu)勢，我們?cè)谘芯恐幸捕加畜w現(xiàn)。

卡貝縮宮素安全，副作用低，快速起效、半衰期長，作用時(shí)間長， 單次給藥，受體自動(dòng)飽和，使用方便，降低額外宮縮劑的需求并減少平均失血量。綜上所述，我們認(rèn)為，具有高危因素的產(chǎn)婦，可以將卡貝縮宮素作為預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥，有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少產(chǎn)后出血量，保證產(chǎn)婦安全。目前我們參照剖宮產(chǎn)術(shù)中用法，胎兒娩出后，靜脈注射卡貝縮宮素100ug，樣本量少，該用法及劑量是否可行，需要臨床進(jìn)一步總結(jié)驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

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