楊家祥 許克寒 劉鐵龍 肖建如

原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤是起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度血管化良性腫瘤，發(fā)病率占脊髓腫瘤的1.5%～2.5%［1］?；颊弑憩F(xiàn)為散發(fā)性病變（75%）和希佩爾·林道綜合征（VHL綜合征）的一部分（25%）［2-3］，20%～38%伴有脊髓空洞癥［4］。文獻(xiàn)中鮮見原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤的報道，只有少數(shù)散發(fā)病例的報道［5-7］。

由于該腫瘤發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理特征和預(yù)后均存在爭議［8-10］。本研究通過回顧性分析10例患者的病例資料，為該類患者的治療提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

選取2006年12月至2015年2月上海長征醫(yī)院骨腫瘤科10例原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者的一般信息、主要癥狀、腫瘤位置和大小、并發(fā)癥情況、術(shù)前和術(shù)后情況、手術(shù)治療情況均自上海長征醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中獲取。隨訪結(jié)果取自醫(yī)院的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，并在研究結(jié)束時通過電話訪問確認(rèn)結(jié)果的可靠性。

本研究得到上海長征醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情同意并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

患者均行至少1次手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實為脊柱血管母細(xì)胞瘤。腫瘤部位分別為頸椎（2例）、胸椎（6例）、腰椎（1例）和骶骨（1例）。腫瘤侵犯椎體情況為單椎體4例，2椎體4例，3椎體2例。多數(shù)患者有肢體麻木無力、脊柱持續(xù)性疼痛及癱瘓等癥狀。手術(shù)前癥狀持續(xù)時間為（17.8±6.2）個月（1～24個月）。伴隨癥狀包括脊髓空洞癥（3例）和腰椎壓縮性骨折（1例）。見表1。

2.1 影像學(xué)檢查及特點

所有患者術(shù)前均行脊柱X線平片、MRI和CT檢查。腫瘤的MRI檢查是重要的影像學(xué)資料，可為診斷及制定手術(shù)治療策略提供重要信息［11］。原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤在X線平片上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、脊髓壓迫和狹窄的過渡區(qū)。病灶處的MRI圖像顯示：T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈高信號。當(dāng)腫瘤位于髓內(nèi)時其邊緣清晰，但位于髓內(nèi)-髓外及髓外硬膜下時則邊緣不清晰。腫瘤CT圖像示脊髓壓迫和可擴(kuò)張的溶解性病變伴有硬化反應(yīng)。根據(jù)影像學(xué)資料對腫瘤進(jìn)行Weinstein-Boriani-Biagini（WBB）分期：3例累及椎旁組織，1例出現(xiàn)腫瘤侵蝕脊柱前柱的4～9區(qū)，6例表現(xiàn)為腫瘤侵蝕脊柱后柱，其中3例患者同時出現(xiàn)腫瘤侵蝕脊柱前柱及后柱。位于脊髓內(nèi)的脊柱血管母細(xì)胞瘤僅累及硬膜內(nèi)，未侵犯脊柱椎體及附件結(jié)構(gòu)。見表1。

表1 患者手術(shù)前情況

2.2 手術(shù)方式

9例患者入院前未接受過手術(shù)治療、化療和放療，1例患者入院前曾在外院行腫瘤不完全切除術(shù)，未行輔助治療。所有患者均經(jīng)后路行完全切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的位置、累及范圍及WBB評分制定手術(shù)方案。1例患者因腫瘤直徑大于6.0 cm且侵犯大部分腰椎行累及節(jié)段的全椎體置換術(shù)，其余9例患者行次全脊椎切除術(shù)。3例腫瘤位于髓外或髓內(nèi)-髓外的患者接受了術(shù)前栓塞（PEA）治療以減少術(shù)中出血。3例患者因腫瘤具有侵襲性術(shù)中予順鉑加滅菌注射用水傷口沖洗進(jìn)行化療。所有患者均使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)與自體或異體骨進(jìn)行重建，以維持脊柱穩(wěn)定性。1例患者由于行腰椎置換術(shù)，術(shù)中使用鈦網(wǎng)替代椎體，重建脊柱穩(wěn)定性。所有患者術(shù)中病灶及病灶周圍組織（如大體正常的周圍組織）均送病理檢查，術(shù)后病理檢查證實所有患者腫瘤均為原發(fā)性血管母細(xì)胞瘤。所有患者術(shù)后均未進(jìn)行輔助性治療。見下頁表2。

患者術(shù)中出血量為100～2 500 m L。值得注意的是，5例髓內(nèi)病變患者術(shù)中出血量較少，為300～900 m L；5例髓外及髓內(nèi)-髓外腫瘤患者中，術(shù)前經(jīng)PEA治療者術(shù)中出血量為100～400 m L，明顯低于術(shù)前未予PEA治療者（2 400～2 500 m L）（病例3、病例5）。見下頁表2。術(shù)后隨訪顯示患者術(shù)中植骨融合較好，術(shù)后未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)情況；所有患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

7例術(shù)前表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀的患者術(shù)后肢體麻木、無力和腰背痛癥狀明顯緩解。與術(shù)前Frankel評分相比，患者術(shù)后Frankel評分上升1級或至少維持術(shù)前水平。見下頁表2。

典型病例見圖1。

圖1 典型病例（病例5）影像學(xué)及病理檢查圖像 a、b.術(shù)前X線正側(cè)位片顯示L1壓縮性骨折，周圍軟組織腫脹 c～e.術(shù)前CT檢查顯示L1壓縮性骨折，骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)密度不均勻 f～h.術(shù)前腰椎MRI檢查顯示L1壓縮性骨折，周圍軟組織增厚，增強掃描影像中組織不均勻強化 i、j.術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片顯示T11～L3內(nèi)固定和鈦網(wǎng)重建 k.術(shù)后病理檢查蘇木精-伊紅染色石蠟切片見空細(xì)胞質(zhì)的基質(zhì)細(xì)胞和血管細(xì)胞（×40） l.術(shù)后免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)CD34分子

2.3 隨訪情況

10例患者均予門診定期隨訪：每3個月1次隨訪至術(shù)后6個月，隨后每半年1次隨訪共2年，隨后每年1次，隨訪持續(xù)至患者腫瘤復(fù)發(fā)診斷日期或至2015年11月，隨訪時間為（55.8±22.2）個月。1例胸椎血管母細(xì)胞瘤患者入院前于外院行腫瘤不完全切除術(shù)，術(shù)后84個月診斷為腫瘤復(fù)發(fā)，入院后予PEA，接受完整腫瘤切除術(shù)，并行術(shù)中化療，重建脊柱穩(wěn)定性，然后行次全椎體切除術(shù)。1例骶骨血管母細(xì)胞瘤患者于術(shù)后28個月通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，同時伴有腰痛、左腿麻木和無力的癥狀，入院行次全骶骨切除術(shù)并予術(shù)中化療。研究結(jié)束時，所有患者均存活，無疾病復(fù)發(fā)跡象。見表2。

表2 患者手術(shù)情況及術(shù)后隨訪情況

3 討論

原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度血管化的良性腫瘤，占血管母細(xì)胞瘤的13%～26%［12］。脊柱血管母細(xì)胞瘤通常起源于髓質(zhì)，在脊髓內(nèi)生長，髓內(nèi)-髓外或髓外的血管母細(xì)胞瘤文獻(xiàn)報道很少。該腫瘤多發(fā)生于男性，男女比例為1.6∶1～5.5∶1，發(fā)病平均年齡約為40歲［13-15］。本次研究納入患者中男女比例為1.5∶1，平均年齡為50.4歲。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管母細(xì)胞瘤一般位于小腦（44%～72%）、脊髓（13%～50%）、腦干（10%～20%）、幕上區(qū)（＜1%）和腰骶神經(jīng)根（＜1%）［6］。脊柱血管母細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為髓內(nèi)病變，通常位于頸椎和胸椎［16］。本研究納入病例中發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長于脊髓背側(cè)或背外側(cè)時，因術(shù)者視野較清楚，術(shù)中操作對脊髓及神經(jīng)影響較?。晃挥诩顾韪箓?cè)的病變，如果術(shù)中損傷脊髓前動脈，會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷甚至功能喪失。通常若該疾病發(fā)展40年，20%～38%的患者可伴有脊髓空洞癥［17-18］，本研究中3例患者伴有脊髓空洞癥。

3.1 臨床癥狀

原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤患者的臨床癥狀與腫瘤的位置和大小以及是否存在脊髓水腫、囊腫和（或）瘺管有關(guān)［19-20］，主要癥狀包括感覺或運動功能障礙、疼痛、感覺遲鈍、腸道功能和泌尿功能障礙，程度從中度到重度。研究表明，感覺缺陷和疼痛是常見的首發(fā)癥狀，這是由于腫瘤生長在脊髓背側(cè)形成脊髓壓迫所致［21］。本研究中，患者常見的臨床表現(xiàn)是疼痛、感覺缺陷和運動障礙，僅發(fā)現(xiàn)1例原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤合并腰椎壓縮性骨折的患者出現(xiàn)下肢癱瘓。

3.2 影像學(xué)檢查

MRI是重要診斷工具，可為確定治療方案和鑒別診斷提供指導(dǎo)意見［22］。脊柱血管母細(xì)胞瘤在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號，造影劑增強掃描表現(xiàn)為均勻增強。

一些學(xué)者推薦術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查［23］，但是可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦缺血、癱瘓或截癱［24-25］。Deng等［26］建議，對于椎管內(nèi)血管母細(xì)胞瘤應(yīng)用三維CT血管造影（3D-CTA）檢查手術(shù)前后的供血動脈。本研究中，考慮DSA和3D-CTA檢查的術(shù)后并發(fā)癥，患者均未做這些檢查。3例脊柱血管母細(xì)胞瘤伴脊髓空洞癥患者在腫瘤完全切除后，脊髓空洞會停止生長，甚至?xí)s小。

3.3 PEA治療

PEA治療可以減少術(shù)中出血，提高手術(shù)切除率和手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后［27-29］。本研究中，3例髓內(nèi)-髓外及髓外的脊柱血管母細(xì)胞瘤患者術(shù)前行PEA，術(shù)中出血量在100～400 m L，明顯低于未做PEA的病例，表明PEA在原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤手術(shù)治療中具有重要意義。但對于PEA治療仍存爭議，因這種手術(shù)需要復(fù)雜的超選擇性插管，可能導(dǎo)致硬膜內(nèi)出血、腦積水惡化和神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生［30］。當(dāng)腫瘤位于髓內(nèi)時，易實現(xiàn)完全切除且術(shù)中出血較少；而當(dāng)腫瘤位于髓內(nèi)-髓外和髓外時，腫瘤常與硬腦膜、神經(jīng)根或周圍軟組織粘連緊密，很難實現(xiàn)完全切除，且行腫瘤次全切除時會導(dǎo)致術(shù)中大出血，因此對于髓內(nèi)-髓外和髓外的脊髓血管母細(xì)胞瘤行PEA是有必要的。

3.4 手術(shù)治療

手術(shù)切除是原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。一些研究證實，脊柱血管母細(xì)胞瘤完整切除術(shù)比次全切除術(shù)具有更好的預(yù)后，應(yīng)盡量實現(xiàn)腫瘤徹底切除［24］。手術(shù)時術(shù)者應(yīng)遵守一些基本原則，以防術(shù)中嚴(yán)重出血［12］。首先，應(yīng)采用雙極凝固或絲線結(jié)扎供養(yǎng)腫瘤的動脈，防止其閉塞。其次，整個手術(shù)過程中應(yīng)保證主要引流靜脈的完整性，避免靜脈破裂出血。最后，凝固所有的傳入動脈，仔細(xì)分離腫瘤與周圍軟組織，將主要靜脈凝固并切除腫瘤。值得注意的是，應(yīng)將靜脈凝固并在靠近腫瘤表面處切斷，以避免正常脊髓的靜脈發(fā)生阻塞。本研究中，由于術(shù)前癥狀較重，所有患者均行次全脊椎切除術(shù)或全脊椎切除術(shù)。1例患者因腫瘤較大且位于髓外，行全脊椎切除術(shù)，出血量約為2 500 m L。對于腫瘤位于髓內(nèi)的患者，行次全椎體切除術(shù)，術(shù)中出血量較少。由于3例患者腫瘤侵襲周圍組織，術(shù)中采用順鉑加滅菌注射用水沖洗行化療，沖洗和浸泡手術(shù)區(qū)來減少腫瘤殘留和防止腫瘤局部復(fù)發(fā)。所有患者均使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)與自體或異體骨進(jìn)行重建，以維持脊柱穩(wěn)定性。1例患者由于行全椎體切除術(shù)，使用鈦網(wǎng)保護(hù)脊髓，重建脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)束時，所有患者仍然存活，沒有疾病復(fù)發(fā)跡象，并且神經(jīng)功能上升1級或維持于術(shù)前水平。

3.5 建議

對于原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤，為使患者獲得更好的預(yù)后，建議最大限度地進(jìn)行腫瘤完整切除，并重建脊柱穩(wěn)定性。對于髓內(nèi)-髓外及髓外的脊柱血管母細(xì)胞瘤，行PEA可減少術(shù)中出血。

本研究為回顧性研究，且為單中心的少數(shù)病例臨床經(jīng)驗，存在一定的局限性，仍需要大量患者資料進(jìn)一步了解原發(fā)性脊柱血管母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、治療和診斷。