謝雪濤

2018年11月21日，每年一度的AOTrauma Day學(xué)術(shù)活動在福建省廈門市舉辦的中華醫(yī)學(xué)會第二十屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第十三屆COA學(xué)術(shù)大會上如期而至，來自印度巴特那的John Mukhopadhaya教授就“脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的臨床應(yīng)用”進(jìn)行了精彩的報告。Mukhopadhaya教授通過大量手術(shù)病例，由淺入深逐步講解了如何靈活運用不同截骨方式來矯正脛骨近端骨折畸形，引起了與會聽眾的強(qiáng)烈反應(yīng)。筆者有幸在現(xiàn)場聆聽，現(xiàn)征得Mukhopadhaya教授同意，將其報告整理成文，與骨科同道共饗。

脛骨近端創(chuàng)傷后畸形，尤其是脛骨平臺骨折畸形愈合，嚴(yán)重影響肢體和關(guān)節(jié)功能，只要條件允許，都需要通過截骨矯形來重新獲得肢體的正常力線，盡力重建關(guān)節(jié)面平整度，恢復(fù)肢體負(fù)重和活動功能［1］。為了實現(xiàn)這個治療目標(biāo)，需要從臨床和影像學(xué)檢查2個方面對畸形進(jìn)行評估。臨床評估內(nèi)容包括患者癥狀、功能障礙程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，影像學(xué)檢查則用于確定和分析畸形的具體部位和類型，分為關(guān)節(jié)外畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形、聯(lián)合畸形和關(guān)節(jié)面不平整。然后，選擇合適的截骨方式，制定個性化的手術(shù)方案進(jìn)行畸形矯正。就治療技術(shù)而言，主要有截骨矯形和關(guān)節(jié)置換2大類。截骨技術(shù)包括平臺單髁或雙髁關(guān)節(jié)內(nèi)張開或閉合楔形截骨、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外混合截骨。根據(jù)具體病例進(jìn)行個體化治療，也包括對影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的韌帶損傷進(jìn)行修復(fù)和重建。

1 脛骨近端骨折畸形愈合截骨矯形技術(shù)的例證

1.1 內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)張開楔形截骨治療膝內(nèi)翻畸形愈合

患者男性，25歲，因左脛骨平臺骨折經(jīng)保守治療后畸形愈合就診。X線片顯示脛骨平臺陳舊性骨折，SchatzkerⅣ型，骨折畸形愈合，內(nèi)側(cè)平臺前傾（下頁圖1a）；雙下肢負(fù)重位全長X線片顯示左膝內(nèi)翻畸形。CT檢查顯示內(nèi)側(cè)平臺骨折線呈冠狀位，關(guān)節(jié)面略欠平整，后傾角減小至負(fù)值，外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面稍有塌陷（下頁圖1b），在三維重建影像上，脛骨平臺內(nèi)翻和前傾尤為明顯。Mukhopadhaya教授分析，本例畸形主要是脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折移位引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和過伸畸形，在原骨折線附近進(jìn)行經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開楔形截骨有望矯正內(nèi)翻和過伸畸形；手術(shù)設(shè)計時將截骨楔形頂點置于外側(cè)平臺塌陷關(guān)節(jié)面外側(cè)邊界，這樣在截骨矯形的同時可以抬高外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面；遂按手術(shù)計劃實施截骨，用內(nèi)側(cè)解剖型鋼板固定截骨區(qū)域（下頁圖1c），輔以石膏外固定。術(shù)后1年，截骨部位順利愈合（下頁圖1d），左膝內(nèi)翻和過伸畸形消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好（下頁圖1e）。

1.2 外側(cè)平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正關(guān)節(jié)面塌陷畸形

患者女性，27歲，左脛骨平臺陳舊性骨折，X線片顯示平臺外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，關(guān)節(jié)面塌陷，CT三維重建影像顯示外側(cè)平臺中央和后方區(qū)域塌陷，脛骨后傾角增大，但后外側(cè)壁基本完整（下頁圖2a）。為矯正畸形，治療上需通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)外側(cè)平臺高度。手術(shù)采用經(jīng)典的前外側(cè)手術(shù)入路，在半月板下方顯露關(guān)節(jié)面，確認(rèn)關(guān)節(jié)面塌陷位置（下頁圖2b）；用擺鋸劈開外側(cè)壁，保留后方皮質(zhì)作為鉸鏈合頁，將外側(cè)壁向外向后翻轉(zhuǎn)，以充分顯露塌陷的關(guān)節(jié)面（下頁圖2c）；直視下用弧形骨刀在塌陷關(guān)節(jié)面的下方截骨后撬起（下頁圖2d），以股骨外側(cè)髁為模板，抬高外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，在干骺端形成的缺損區(qū)域填入人工骨，夯實（下頁圖2e）；用克氏針臨時固定關(guān)節(jié)端骨塊，將先前翻起的外側(cè)壁骨塊復(fù)位，透視確認(rèn)外側(cè)平臺高度恢復(fù)及關(guān)節(jié)面平整后，貼附鎖定鋼板完成內(nèi)固定（下頁圖2f）。術(shù)后1年，骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整、無塌陷（下頁圖2g），膝關(guān)節(jié)活動良好（下頁圖2h）。

圖1 脛骨近端內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)張開楔形截骨 a.術(shù)前左膝正側(cè)位X線片顯示脛骨平臺骨折畸形愈合 b.CT檢查顯示脛骨平臺冠狀位骨折線，關(guān)節(jié)面欠平整，外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷 c.截骨術(shù)后X線片顯示截骨矯形的效果和內(nèi)固定方式，虛線三角形為內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨張開的區(qū)域 d.術(shù)后1年左膝正側(cè)位X線片顯示截骨完全愈合 e.術(shù)后1年大體照片顯示左下肢力線和膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)正常

圖2 外側(cè)平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨 a.左膝正位X線片和CT三維重建影像顯示脛骨外側(cè)平臺塌陷后傾 b.前外側(cè)手術(shù)入路，在半月板下方顯露外側(cè)平臺，辨認(rèn)塌陷關(guān)節(jié)面的外側(cè)邊界 c.用擺鋸劈開外側(cè)壁，保留后側(cè)皮質(zhì) d.將骨塊向外向后側(cè)翻轉(zhuǎn)，直視下在塌陷關(guān)節(jié)面骨塊下方截骨 e.抬高塌陷關(guān)節(jié)面骨塊使之與股骨髁對合，并在其下方植入人工骨 f.使用克氏針固定關(guān)節(jié)端骨塊，將翻開的外側(cè)壁復(fù)位，用鎖定鋼板固定關(guān)節(jié)端與骨干 g.術(shù)后1年，X線片顯示脛骨外側(cè)平臺高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面骨塊排釘固定，截骨處完全愈合 h.大體照片顯示下肢力線和膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)正常

1.3 脛骨近端后內(nèi)側(cè)張開楔形截骨治療后內(nèi)髁塌陷畸形愈合

患者女性，35歲，左膝外傷經(jīng)保守治療5個月后就診。膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折畸形愈合，內(nèi)外側(cè)平臺均有“雙平臺影”，提示內(nèi)外側(cè)平臺均有臺階，側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)面塌陷位于后方（圖3a），CT檢查證實了X線片所見，且顯示內(nèi)側(cè)平臺骨折線呈冠狀位。手術(shù)矯形時采用俯臥位，經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒L型切口，經(jīng)術(shù)中透視確認(rèn)骨折線（圖3b），在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)用骨刀沿原骨折線逆向截骨，截骨外側(cè)邊界位于外側(cè)平臺的塌陷區(qū)域，撐開截骨間隙來恢復(fù)后內(nèi)方關(guān)節(jié)面的高度，后外側(cè)關(guān)節(jié)面也隨之部分恢復(fù)，使用克氏針臨時固定（圖3c），隨后用拉力螺釘和鎖定鋼板固定，術(shù)后輔以石膏托外固定（圖3d）。術(shù)后患者康復(fù)順利，術(shù)后18個月X線片顯示截骨區(qū)域愈合（圖3e），左側(cè)下肢力線與健側(cè)相當(dāng)，膝關(guān)節(jié)活動良好（圖3f）。

圖3 脛骨近端后內(nèi)側(cè)張開楔形截骨 a.術(shù)前左膝正位X線片顯示內(nèi)外側(cè)平臺“雙平臺影”，側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)面塌陷在后方 b.術(shù)中透視影像顯示截骨平面及位置 c.俯臥位術(shù)中圖片顯示截骨后撬起骨塊以恢復(fù)脛骨平臺高度，使用克氏針臨時固定 d.術(shù)后X線片顯示截骨矯形的結(jié)果和固定方式 e.術(shù)后18個月X線片顯示截骨面完全愈合 f.大體照片顯示雙下肢力線相當(dāng)，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍正常

1.4 脛骨近端后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合截骨治療雙髁后側(cè)塌陷畸形愈合

患者男性，28歲，左脛骨平臺骨折后2個月就診。左膝正側(cè)位X線片顯示脛骨近端骨折沒有復(fù)位，內(nèi)外側(cè)平臺的后方關(guān)節(jié)面均塌陷（圖4a）。CT檢查顯示內(nèi)側(cè)平臺后方骨折塊下陷，骨折線呈冠狀位，骨折線清晰，脛骨后傾角增大，外側(cè)平臺后方關(guān)節(jié)面明顯塌陷，在CT三維重建影像上顯得尤為直觀和清楚（圖4b）。由于骨折尚未愈合，手術(shù)時用撐開器撬起塌陷的外側(cè)平臺骨折塊，恢復(fù)其高度（圖4c左），用支撐鋼板固定（圖4c右）；辨別后內(nèi)側(cè)平臺的骨折線后，用弧形撬棒頂起下陷的骨折塊，直至恢復(fù)平臺高度，用另1塊支撐鋼板固定（圖4d），完成外側(cè)和后內(nèi)側(cè)固定后，輔以石膏托外固定（圖4e）。術(shù)后4個月，X線片顯示截骨處骨愈合（圖4f），力線恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)功能滿意（圖4g）。

圖4 脛骨近端后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合截骨 a.術(shù)前左膝正側(cè)位X線片顯示脛骨內(nèi)外側(cè)平臺的后方關(guān)節(jié)面塌陷 b.術(shù)前左膝CT三維重建側(cè)位影像顯示內(nèi)側(cè)平臺后方冠狀面骨折，后前位影像顯示外側(cè)平臺后方關(guān)節(jié)面塌陷，后傾角增大 c.術(shù)中透視顯示用撐開器抬起后外側(cè)平臺塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊（左），高度恢復(fù)后用支撐鋼板固定（右） d.術(shù)中透視顯示用撬棒復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，再用支撐鋼板固定 e.術(shù)后正側(cè)位X線片顯示內(nèi)外側(cè)平臺高度恢復(fù) f.術(shù)后4個月，左膝正側(cè)位X線片顯示截骨部位骨愈合 g.大體照片顯示下肢力線恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)伸屈功能滿意

1.5 股骨內(nèi)上髁截骨輔助脛骨近端內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療后內(nèi)髁骨折畸形愈合

患者男性，40歲，左脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，初次手術(shù)中用3枚拉力螺釘固定。術(shù)后5.5個月來診時，X線檢查顯示左脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折復(fù)位丟失，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)半脫位（圖5a）；CT檢查顯示內(nèi)側(cè)平臺中央及后方區(qū)域關(guān)節(jié)面塌陷，骨塊向遠(yuǎn)端移位（圖5b）。手術(shù)截骨矯形時，為方便顯露內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面及移位的骨塊，在內(nèi)側(cè)副韌帶近端止點處截斷股骨內(nèi)上髁，連同內(nèi)側(cè)副韌帶一起向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面（圖5c）；取出原有固定螺釘，直視下經(jīng)原骨折線截斷脛骨平臺向下移位的關(guān)節(jié)骨塊，撬撥復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺高度和關(guān)節(jié)面平整后，用復(fù)位鉗維持，使用克氏針臨時固定（圖5d），復(fù)位股骨內(nèi)上髁骨片，用拉力螺釘固定，再在脛骨近端截骨處用鎖定鋼板螺釘固定（圖5e）。術(shù)后5個月，X線片顯示截骨處骨愈合，遺留輕度內(nèi)翻（圖5f），膝關(guān)節(jié)功能滿意（圖5g）。

圖5 股骨內(nèi)上髁截骨輔助脛骨近端內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨 a.左脛骨平臺骨折拉力螺釘固定術(shù)后5.5個月，X線片顯示后內(nèi)方關(guān)節(jié)面骨塊塌陷 b.CT檢查顯示內(nèi)側(cè)平臺中央及后方區(qū)域關(guān)節(jié)面塌陷，骨塊向遠(yuǎn)端移位，關(guān)節(jié)半脫位 c.術(shù)中照片顯示股骨內(nèi)上髁截骨后翻向遠(yuǎn)側(cè)顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，白箭頭示股骨內(nèi)上髁截骨面，黃箭頭示翻轉(zhuǎn)的股骨內(nèi)上髁 d.術(shù)中照片顯示復(fù)位鉗維持復(fù)位，克氏針臨時固定 e.術(shù)中照片顯示復(fù)位后鎖定鋼板固定 f.術(shù)后5個月，X線片顯示截骨部位骨愈合，仍遺留輕度內(nèi)翻 g.大體照片顯示下肢力線外觀沒有明顯內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍接近正常

1.6 脛骨近端外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外聯(lián)合閉合楔形截骨治療脛骨近端內(nèi)翻畸形愈合

患者女性，56歲，3年前外傷致右脛骨平臺骨折（圖6a），在外院進(jìn)行切開復(fù)位外側(cè)T型鋼板固定，術(shù)后內(nèi)固定失效，復(fù)位丟失，外側(cè)平臺塌陷依舊，平臺仍然增寬（圖6b）。來院就診時，右膝正側(cè)位X線片顯示脛骨近端骨折畸形愈合，外側(cè)平臺增寬，關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)側(cè)平臺后傾，脛骨近端內(nèi)翻畸形。為了糾正平臺增寬畸形，需在脛骨外髁進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨，重建關(guān)節(jié)面平整度，同時還需在脛骨近端行關(guān)節(jié)外截骨矯正膝內(nèi)翻畸形。為確保截骨愈合，采用閉合楔形截骨，為此需截斷腓骨并任其重疊，以利于脛骨截骨的進(jìn)行［2］（圖6c）。手術(shù)經(jīng)原切口取前外側(cè)入路，顯露脛骨近端的外側(cè)部，先取出原有內(nèi)固定物，再按手術(shù)設(shè)計，在外側(cè)平臺進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)楔形閉合截骨，對合關(guān)節(jié)面，用松質(zhì)骨拉力螺釘固定，然后在腓骨上段截斷腓骨，在脛骨近端外側(cè)進(jìn)行閉合楔形截骨來矯正內(nèi)翻畸形［2］，截骨線與外側(cè)平臺截骨線的遠(yuǎn)側(cè)在同一平面，最后用外側(cè)干骺端鎖定鋼板固定（圖6d）。術(shù)后3個月，X線片顯示脛骨截骨線模糊，腓骨截斷重疊處骨痂生長滿意，畸形得到矯正（圖6e），右側(cè)下肢略有短縮，有輕微屈曲攣縮，但膝關(guān)節(jié)活動功能滿意（圖6f）。

1.7 股骨內(nèi)上髁截骨輔助脛骨近端后內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨結(jié)合外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨治療脛骨近端畸形愈合

患者女性，50歲，右膝外傷后6個月就診時X線片顯示右脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折移位，外側(cè)平臺劈裂，關(guān)節(jié)面塌陷，后傾角增大，但平臺外側(cè)皮質(zhì)完整（圖7a）。CT三維重建影像證實外側(cè)平臺塌陷位于后側(cè)，但外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)平臺骨塊向遠(yuǎn)端移位，呈膝內(nèi)翻畸形（圖7b）。手術(shù)采用仰臥位，先經(jīng)傳統(tǒng)的前外側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，在半月板下方顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，定位關(guān)節(jié)面塌陷的具體位置，于塌陷部位外緣用骨刀縱行鑿開外側(cè)壁，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面，用撐開器維持截骨間隙，直視下對塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊截骨抬高（圖7c），但暫不予以固定。手術(shù)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，采用后內(nèi)側(cè)切口，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶在股骨內(nèi)上髁的止點，平行骨干截斷內(nèi)上髁，連同內(nèi)側(cè)副韌帶一起向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，打開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，在半月板下方顯露內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，直視下在塌陷骨塊前方進(jìn)行順行截骨（圖7d），然后復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和平臺高度；自前向后打入2枚拉力螺釘以固定，并在后內(nèi)側(cè)貼附鋼板支撐固定（圖7e），然后將截斷的股骨內(nèi)上髁安置在原來位置，用帶墊片的拉力螺釘固定。轉(zhuǎn)回外側(cè)繼續(xù)手術(shù)，以內(nèi)側(cè)平臺高度為參考，用頂棒抬高復(fù)位外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面（圖7f），在復(fù)位外側(cè)壁骨塊時發(fā)現(xiàn)外側(cè)平臺明顯增寬，遂用擺鋸和咬骨鉗去除阻擋外側(cè)壁骨塊復(fù)位的部分骨質(zhì)（圖7g），在這個過程中注意保持后外側(cè)皮質(zhì)的完整性，直到外側(cè)皮質(zhì)骨塊復(fù)位、平臺寬度滿意為止，用克氏針臨時固定，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，在后外側(cè)放置鎖定鋼板固定后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面（圖7h）。術(shù)后骨折愈合順利，術(shù)后4個月X線檢查證實截骨愈合（圖7i），患者下肢力線和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意（圖7j）。

圖6 脛骨近端外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外聯(lián)合閉合楔形截骨 a.受傷后右膝正側(cè)位X線片顯示脛骨平臺骨折，外側(cè)平臺劈裂關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)側(cè)平臺后傾，骨折線延伸至脛骨上1／3 b.急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位丟失，外側(cè)平臺劈裂依舊，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，內(nèi)側(cè)脛骨平臺依然后傾 c.受傷后3年就診時X線片顯示脛骨近端骨折畸形愈合，平臺寬度增加，外側(cè)關(guān)節(jié)面明顯塌陷，內(nèi)側(cè)平臺輕度后傾，脛骨近端內(nèi)翻畸形，虛線表示外側(cè)平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨線，實線表示脛骨近端截骨面 d.截骨矯形術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定方式和矯形效果 e.截骨矯形術(shù)后3個月，X線片顯示內(nèi)固定有效維持截骨位置，截骨線模糊，腓骨截骨后重疊，骨痂生長滿意 f.大體照片顯示截骨矯形術(shù)后下肢略有短縮，遺留少許屈曲攣縮，但膝關(guān)節(jié)屈曲活動度正常

圖7 股骨內(nèi)上髁截骨輔助脛骨近端后內(nèi)側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨結(jié)合外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨 a.受傷后6個月，右膝正側(cè)位X線片顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折移位，外側(cè)平臺增寬，脛骨后傾角增大，關(guān)節(jié)面塌陷，但平臺外側(cè)皮質(zhì)完整 b. CT三維重建影像顯示內(nèi)側(cè)平臺骨塊向遠(yuǎn)端移位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形愈合，后外側(cè)平臺塌陷，外側(cè)皮質(zhì)完整 c.術(shù)中照片顯示經(jīng)前外側(cè)切口暴露后用骨刀鑿開外側(cè)壁，用撐開器維持截骨間隙，直視下截骨以便將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位 d.術(shù)中照片顯示截斷的股骨內(nèi)上髁連同內(nèi)側(cè)副韌帶一并翻向遠(yuǎn)側(cè)，用骨刀在移位的內(nèi)側(cè)平臺上截骨 e.術(shù)中照片顯示內(nèi)側(cè)平臺骨塊復(fù)位后用鋼板固定 f.術(shù)中照片顯示用頂棒敲擊截下的外側(cè)平臺塌陷骨塊，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整 g.術(shù)中照片顯示脛骨外側(cè)壁復(fù)位后用鎖定鋼板固定 h.術(shù)后正側(cè)位X線片顯示截骨內(nèi)固定方式及矯形效果，可見平臺關(guān)節(jié)面平整，脛骨平臺寬度恢復(fù)正常，無內(nèi)翻畸形 i.截骨術(shù)后4個月，X線片顯示截骨部位骨愈合，固定位置沒有改變 j.大體照片顯示截骨術(shù)后下肢力線恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)屈曲活動功能滿意

1.8 保留外側(cè)部分內(nèi)植物的脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨治療膝內(nèi)翻畸形愈合

患者男性，55歲，脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后畸形愈合。來院就診時右膝正側(cè)位X線片顯示脛骨近端外側(cè)鋼板固定，內(nèi)側(cè)也有小鋼板固定，骨折愈合，但內(nèi)側(cè)平臺明顯塌陷使膝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形（圖8a）。考慮到關(guān)節(jié)面塌陷面積小且程度也不嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)脛骨高位張開楔形截骨有望矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，此外外側(cè)接骨板與脛骨外側(cè)貼附良好，螺釘沒有松動跡象，而截骨將在內(nèi)側(cè)進(jìn)行，只有外側(cè)近端幾枚螺釘可能阻礙截骨，因此手術(shù)時只是將這些螺釘取出，而讓外側(cè)鋼板留在原位，然后去除前內(nèi)側(cè)3.5 mm系統(tǒng)鋼板，實施內(nèi)側(cè)脛骨高位張開楔形截骨（圖8b），矯正至合適力線，采用內(nèi)植骨填充截骨遺留的間隙，內(nèi)側(cè)用4.5 mm系統(tǒng)鋼板固定（圖8c），最后重新置入外側(cè)鋼板的近端螺釘，完成截骨部位的內(nèi)固定（圖8d）。術(shù)后10個月，X線片顯示截骨部位骨愈合（圖8e），膝關(guān)節(jié)功能滿意（圖8f）。事實證明，在此病例保留外側(cè)固定的鋼板并不妨礙內(nèi)側(cè)高位脛骨截骨手術(shù)的進(jìn)行，不僅簡化操作步驟，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且增加了脛骨近端固定的強(qiáng)度，不失為明智之舉。

圖8 保留外側(cè)部分內(nèi)植物的脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨 a.截骨術(shù)前X線片顯示右脛骨平臺骨折切開復(fù)位雙側(cè)鋼板內(nèi)固定后膝內(nèi)翻畸形愈合，外側(cè)固定鋼板貼附良好，沒有松動 b.術(shù)中透視顯示外側(cè)鋼板近側(cè)螺釘及內(nèi)側(cè)鋼板已移除，在克氏針引導(dǎo)下實施脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨 c.術(shù)中透視顯示張開楔形截骨矯形并植骨后擬施行內(nèi)外側(cè)鋼板固定 d.術(shù)后正位X線片顯示截骨矯形效果及內(nèi)固定方式，注意外側(cè)鋼板為原來的內(nèi)植物 e.術(shù)后10個月，X線片顯示截骨處骨愈合，矯形位置沒有丟失f.大體照片顯示下肢力線及右膝伸屈活動度完全恢復(fù)

1.9 脛骨近端內(nèi)側(cè)張開楔形截骨結(jié)合外側(cè)副韌帶重建治療膝內(nèi)翻畸形和不穩(wěn)定

患者男性，37歲，右下肢多發(fā)性骨折，來院就診時X線片顯示股骨骨折髓內(nèi)釘固定，脛骨平臺骨折僅用拉力螺釘固定，固定不牢靠導(dǎo)致復(fù)位丟失，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，可見碎骨片（圖9a），關(guān)節(jié)屈曲受限，亟需翻修手術(shù)矯正膝內(nèi)翻畸形，同時重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。手術(shù)時，取出內(nèi)植物行脛骨內(nèi)側(cè)高位張開楔形截骨鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)中應(yīng)力試驗顯示膝關(guān)節(jié)仍存在內(nèi)翻不穩(wěn)定，疑似外側(cè)副韌帶損傷或股骨外上髁撕脫骨折，遂在外側(cè)切開，證實股骨外上髁外側(cè)副韌帶附著處撕脫骨折，分離后復(fù)位骨折塊，用帶墊片的拉力螺釘固定（圖9b），再次檢查確認(rèn)膝關(guān)節(jié)重獲內(nèi)翻穩(wěn)定性。術(shù)后14個月，X線片顯示骨折和截骨處骨愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常（圖9c），患肢力線恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)活動功能很好（圖9d）。

圖9 脛骨近端內(nèi)側(cè)張開楔形截骨結(jié)合外側(cè)副韌帶重建 a.因右下肢多發(fā)性骨折后畸形愈合就診時拍攝的X線片，顯示脛骨內(nèi)側(cè)骨折膝內(nèi)翻畸形愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，可見骨折碎塊 b.截骨矯形術(shù)后X線片顯示截骨固定方式和外上髁撕脫骨折復(fù)位拉力螺釘固定 c.截骨術(shù)后14個月，X線片顯示骨折及截骨處骨愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常 d.大體照片顯示下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動度完全正常

2 影響脛骨近端截骨矯形效果的因素

脛骨近端截骨術(shù)可以矯正創(chuàng)傷后骨骼畸形，尤其是脛骨平臺骨折畸形愈合。然而，骨折畸形愈合過程伴隨著長期制動或功能障礙引發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，加上老年患者原發(fā)的骨質(zhì)疏松和肢體制動造成的骨量減少等，都會直接或間接影響截骨矯形的手術(shù)效果，此外決策時還需考慮患者年齡和畸形延續(xù)時間［1］。Mukhopadhaya教授舉了以下例子?；颊吣行?，32歲，左脛骨平臺骨折術(shù)后2年，脛骨近端內(nèi)翻、短縮畸形，后內(nèi)側(cè)平臺骨塊移位，外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷（圖10a）。問題是：左膝由于骨折畸形愈合，長期處于半脫位狀態(tài)，造成膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。盡管翻修手術(shù)截骨后重新復(fù)位和固定，還對膝關(guān)節(jié)粘連進(jìn)行了松解，并予以跨關(guān)節(jié)外固定架固定，力圖讓膝關(guān)節(jié)在術(shù)后能夠活動（圖10b），以及術(shù)后患者骨折愈合順利（圖10c），下肢力線得以恢復(fù)，但膝關(guān)節(jié)活動度仍然受限，功能恢復(fù)不夠理想（圖10d）。

圖10 畸形合并膝關(guān)節(jié)粘連影響截骨矯形的效果 a.受傷后2年，左膝正位X線片顯示平臺骨折內(nèi)翻畸形愈合，關(guān)節(jié)半脫位 b.截骨術(shù)后X線片顯示膝內(nèi)翻畸形矯正，跨關(guān)節(jié)外固定架固定 c.截骨術(shù)后3年，左膝正位X線片顯示截骨處骨愈合，畸形矯正滿意 d.術(shù)后3年隨訪的大體照片，患肢力線恢復(fù)，但關(guān)節(jié)屈曲活動度不滿意

與患者年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松和創(chuàng)傷造成的局部骨量丟失也會對截骨矯形效果帶來不利的影響。如圖11所示，患者男性，55歲，右脛骨平臺骨折經(jīng)保守治療，復(fù)位丟失8個月后才進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，可惜手術(shù)復(fù)位仍不完全，外髁關(guān)節(jié)面仍有塌陷，平臺寬度增大，加上膝關(guān)節(jié)僵硬和活動障礙造成廢用性骨質(zhì)疏松（圖11a）。雖然通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)外截骨術(shù)矯正了畸形，對膝關(guān)節(jié)粘連進(jìn)行了松解，甚至借助關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解，術(shù)后還用外固定架固定膝關(guān)節(jié)（圖11b），且術(shù)后截骨處順利愈合，肢體畸形也得到矯正（圖11c），但由于治療期間發(fā)生嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，輕微損傷就造成股骨髁上骨質(zhì)疏松性骨折（圖11d），盡管骨折最終愈合（圖11e），但膝關(guān)節(jié)活動度無緣恢復(fù)（圖11f），甚是遺憾。

圖11 骨質(zhì)疏松影響截骨矯形的效果 a.截骨前系列X線片顯示脛骨平臺骨折經(jīng)保守治療后復(fù)位丟失，再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，但復(fù)位不完全，外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷，平臺寬度增加，可見骨質(zhì)疏松 b.截骨術(shù)后X線片顯示固定方式及矯形效果，注意跨關(guān)節(jié)外固定架固定 c.截骨術(shù)后3個月，X線片顯示截骨處骨愈合，但有骨質(zhì)疏松 d.截骨術(shù)后4個月發(fā)生股骨髁上骨質(zhì)疏松性骨折 e.髁上骨折6個月后，X線片顯示骨折愈合 f.最后隨訪的X線片顯示患肢力線恢復(fù)，但膝關(guān)節(jié)屈曲活動嚴(yán)重受限

3 結(jié)語

脛骨近端創(chuàng)傷后畸形復(fù)雜多樣，需要術(shù)者進(jìn)行認(rèn)真評估，包括臨床和影像學(xué)檢查，分析畸形位置和類型，做好個性化的術(shù)前設(shè)計，采取關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外截骨；矯形時兼顧恢復(fù)下肢力線和關(guān)節(jié)面平整［1，3］。盡管創(chuàng)傷后畸形的截骨矯正手術(shù)技術(shù)要求高且充滿挑戰(zhàn)性，但只要實施得當(dāng)，就有望取得令人滿意的結(jié)果。