鄭連生，李學(xué)民，李玉龍

(北京市和平里醫(yī)院骨科 100011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、下肢力線不良，若未積極處理，可增加內(nèi)側(cè)間室負(fù)重，加快關(guān)節(jié)軟骨退變，影響日?；顒?dòng)[1-2]。有研究表明，KOA病變僅局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室及髕骨關(guān)節(jié)間室相對(duì)完整，施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee art hroplasty，TKA)會(huì)切除較多正常組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。近年高位截骨術(shù)治療KOA臨床療效得到臨床學(xué)者肯定[5-6]，其目的在于糾正內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)，減輕內(nèi)側(cè)間室承受壓力，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，防止內(nèi)側(cè)間室繼續(xù)被破壞，然而術(shù)中如何確定目標(biāo)力線才能使手術(shù)效果達(dá)到最優(yōu)尚存在一定爭議，且相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究試圖從膝關(guān)節(jié)功能、軟骨修復(fù)、疼痛程度等方面分析高位截骨術(shù)不同力線位置治療KOA的價(jià)值，旨在為KOA確定合理手術(shù)方案提供參考信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月本院120例KOA患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)力線位置分為固定力線組和個(gè)體化力線組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，至少兩次及以上抽取關(guān)節(jié)液清亮或黏稠，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)有骨摩擦音，晨僵時(shí)間小于或等于30 min，Kellgren-Lawrence分級(jí)2～3級(jí)，X線顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，年齡大于或等于40歲；(2)Outerbridge分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)保守治療療效欠佳；(3)為單側(cè)病變；(4)脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，且膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙無明顯狹窄；(5)首次膝關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎臟器障礙；(2)其他膝關(guān)節(jié)疾?。?3)凝血障礙；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(5)固定性屈膝攣縮大于15°。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組患者均先行滑膜清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下探查軟骨磨損情況，后行高位截骨術(shù)，自髕韌帶內(nèi)側(cè)做一切口(長度約5 cm)，直至顯現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，切斷后，自關(guān)節(jié)面下方約5 cm處放入2枚克氏針，順克氏針方向行脛骨高位截骨術(shù)，透視下，固定力線組將術(shù)中力線全部調(diào)定值Fujisawa(脛骨平臺(tái)外側(cè)約62.5%點(diǎn)處)，個(gè)體化力線組根據(jù)關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果調(diào)整力線，Outerbridge分級(jí)Ⅱ級(jí)時(shí)，將術(shù)中力線調(diào)至脛骨平臺(tái)外側(cè)約55%點(diǎn)處；Ⅲ級(jí)時(shí)，將術(shù)中力線調(diào)至Fujisawa點(diǎn)；Ⅳ級(jí)時(shí)，將術(shù)中力線調(diào)至Fujisawa點(diǎn)處外側(cè)脛骨平臺(tái)約70%點(diǎn)處，安裝并固定Tonmofix鎖定鋼板，透視下見內(nèi)固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)骨折愈合優(yōu)良率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。優(yōu)：骨折基本愈合，無明顯痛感，無并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且具備對(duì)抗力量；良：骨折基本愈合，輕微痛感，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度大于或等于75%，對(duì)抗力量稍微受限，伴輕微并發(fā)癥；可：骨折基本愈合，中度痛感，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度50%～<75%，對(duì)抗力量明顯受限，伴中度并發(fā)癥；差：骨折愈合延遲，伴重度痛感、并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度小于50%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，以視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(3)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(hospital of special surgery，HSS)[9]從功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形等5個(gè)維度評(píng)估，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，采用X線片測(cè)定脛骨角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。(5)軟骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，取2 mL清晨靜脈血，離心15 min(2 500 r/min)，取上清液，參照武漢賽培生物科技有限公司提供試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13、MMP-3、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。(6)并發(fā)癥：含神經(jīng)血管損傷、切口感染、對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨斷裂等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者骨折愈合優(yōu)良率比較

術(shù)后3個(gè)月，個(gè)體化力線組優(yōu)良率與固定力線組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.430,P=0.512)，見表2。

表2 兩組患者折愈合優(yōu)良率[n(%),n=60]

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較

術(shù)前兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月個(gè)體化力線組VAS均低于固定力線組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS比較分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月個(gè)體化力線組膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形評(píng)分均高于固定力線組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者手術(shù)前后脛骨角、MPTA比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組患者脛骨角、MPTA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月個(gè)體化力線組脛骨角小于固定力線組，MPTA大于固定力線組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后脛骨角、MPTA比較

2.5 兩組典型患者手術(shù)前后正、側(cè)位X線片比較

個(gè)體化力線組患者，女，50歲，主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛不適6個(gè)月，經(jīng)臨床確診右膝KOA，術(shù)前X線片顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本消失；術(shù)后3個(gè)月X線片顯示右下肢力線恢復(fù)良好，可見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，見圖1。固定力線組患者，男，48歲，主訴左膝疼痛不適7個(gè)月，經(jīng)臨床確診左膝KOA，術(shù)前X線片顯示左下肢力線左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，無內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙；術(shù)后3個(gè)月X線片顯示右下肢力線得到糾正，未見關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，見圖2。

A：術(shù)前正、側(cè)位;B：術(shù)后3個(gè)月正、側(cè)位。

A：術(shù)前正、側(cè)位;B：術(shù)后3個(gè)月正、側(cè)位。

2.6 兩組患者軟骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者軟骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月個(gè)體化力線組血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者軟骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

個(gè)體化力線組、固定力線組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.175，P=0.675)，見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%),n=60]

3 討 論

調(diào)查顯示，全球約有3.55億骨關(guān)節(jié)炎患者，中國約有1億骨關(guān)節(jié)炎患者，其中30%為KOA[10-11]。KOA好發(fā)于中老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上人群發(fā)病率約為50%，75歲以上人群發(fā)病率約為80%，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療[12-13]。早期KOA以藥物、理療為主，中晚期KOA多采取外科手術(shù)，旨在矯正力線，改善畸形，重建關(guān)鍵穩(wěn)定性。

近年在保膝理念發(fā)展及技術(shù)推動(dòng)下，單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、高位截骨術(shù)在KOA中得到廣泛應(yīng)用，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面均取得滿意效果[14-15]。但有研究表明，UKA術(shù)后伴有假體受力不均、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速磨損同時(shí)，增加翻修風(fēng)險(xiǎn)，建議采取高位截骨術(shù)[16]。隨著臨床對(duì)高位截骨術(shù)研究不斷深入，越來越多學(xué)者提出高位截骨術(shù)目標(biāo)力線與膝關(guān)節(jié)功能、軟骨修復(fù)關(guān)系，如有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中下肢力線位于脛骨平臺(tái)60%～70%時(shí)，軟骨破壞不再進(jìn)展，并指出在62.5%點(diǎn)時(shí)軟骨生長最好[17]。亦有學(xué)者指出，高位截骨術(shù)中力線位于脛骨平臺(tái)外側(cè)60%附近區(qū)域方能獲取更好效果[18]?；诖耍狙芯繃L試分析高位截骨術(shù)不同力線位置在KOA中應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化力線組VAS、HSS評(píng)分及脛骨角、MPTA改善情況優(yōu)于固定力線組，提示根據(jù)膝關(guān)節(jié)磨損情況確定力線位置，可針對(duì)性緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，削弱對(duì)痛感神經(jīng)刺激，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但張蒙等[19]研究認(rèn)為，無論是固定力線或者個(gè)體化力線在改善KOA疼痛、膝關(guān)節(jié)功能方面均無明顯差異，并明確可能原因：(1)高位截骨術(shù)可糾正下肢負(fù)重力線，使初步形成纖維軟骨附著在骨表面，減輕了疼痛；(2)膝關(guān)節(jié)功能受關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等因素影響較大。兩種研究出現(xiàn)差異原因可能與患者病情嚴(yán)重程度、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、各指標(biāo)觀察時(shí)間不同有關(guān)，建議后續(xù)研究設(shè)置多個(gè)時(shí)間點(diǎn)、引入多個(gè)評(píng)估方式等進(jìn)行更為深入研究。本研究的不足是未統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分變化情況，考慮原因與術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能改善不明顯有關(guān)。

KOA發(fā)病基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)軟骨退變和降解，其中MMPs家族在這一過程中起著關(guān)鍵作用。MMP-3是MMPs家族重要成員，可刺激MMP-8、MMP-9活性，加快膠原病理性降解，引起關(guān)節(jié)軟骨腫脹，持續(xù)高強(qiáng)度應(yīng)力負(fù)荷作用下，致使關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞，加劇KOA的發(fā)生、發(fā)展。MMP-13主要由軟骨細(xì)胞分泌，正常情況下水平較低，在KOA患者中表達(dá)較高。吳剛等[20]研究證實(shí)，MMP-3、MMP-13在KOA發(fā)生、發(fā)展中呈高表達(dá)。IL-17是近年研究較多的前炎癥因子，有研究發(fā)現(xiàn)，IL-17可誘導(dǎo)KOA發(fā)生，加重滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞[21]。陳長凱等[22]研究指出，KOA患者血清IL-17水平高于健康人群，其可能機(jī)制：(1)IL-17可誘導(dǎo)細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血管增生；(2)促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎癥因子，加劇炎性反應(yīng)。上述研究均已經(jīng)證實(shí)，KOA發(fā)病與MMP-13、IL-17、MMP-3密切相關(guān)，高位截骨術(shù)不同力線位置能否通過調(diào)控上述因子起到治愈疾病的目的尚不清楚，故本研究對(duì)此展開統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后1、3個(gè)月個(gè)體化力線組患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組(P<0.05)，提示個(gè)體化力線有助于降低KOA患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平，修復(fù)軟骨。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨折愈合優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明高位截骨術(shù)固定力線和個(gè)體化力線治療KOA均能取得滿意效果，且安全性較高。

綜上所述，高位截骨術(shù)固定力線和個(gè)體化力線治療效果相當(dāng)，特別是個(gè)體化力線，在緩解疼痛、修復(fù)軟骨、改善膝關(guān)節(jié)功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可為KOA后續(xù)治療及研究提供有利依據(jù)。但本研究樣本量小，觀察時(shí)間較短，并未對(duì)兩種術(shù)式疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及軟骨修復(fù)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，尚需今后多中心、多渠道選取樣本，擴(kuò)大樣本量，增加觀察時(shí)間進(jìn)行研究證實(shí)。