黃金貴，王龍瓊，余昕烊，廖碧珍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 400016)

分娩恐懼(fear of childbirth，F(xiàn)OC)是孕產(chǎn)婦對(duì)即將到來(lái)的分娩從擔(dān)心到極度焦慮，甚至想要逃避分娩的負(fù)面情緒體驗(yàn)[1]。FOC不僅影響產(chǎn)后母嬰關(guān)系,而且與高剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程延長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等相關(guān)[2-3]。調(diào)查顯示，我國(guó)孕婦FOC發(fā)生率在50%以上[4-5]。因此，進(jìn)一步開(kāi)展FOC的研究具有重要意義。

心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、艱難和持續(xù)的重大生活壓力時(shí)的一種良好適應(yīng)能力，對(duì)個(gè)體心理健康具有保護(hù)作用[6]。劉小燕等[7]研究表明，心理彈性是一種能夠有效緩解孕婦FOC的保護(hù)性因素。但在心理彈性影響FOC的機(jī)制少有探討。有研究顯示，社會(huì)支持和自我效能是FOC重要預(yù)測(cè)因素[8-9]；社會(huì)支持緩沖作用理論及Bandura的自我效能理論，在影響個(gè)人心理健康的模型中起中介作用[10-11]；且自我效能感與社會(huì)支持呈正相關(guān)，當(dāng)個(gè)體獲得低水平的社會(huì)支持時(shí)，其自我效能感相應(yīng)降低[12]。此外，心理彈性已被證實(shí)對(duì)領(lǐng)悟社會(huì)支持及自我效能感具有正向預(yù)測(cè)作用[13-14]。目前，針對(duì)孕婦FOC的研究集中在單一層面的變量因素，缺乏整體視角的關(guān)系機(jī)制剖析。因此，本研究在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，假設(shè)社會(huì)支持與自我效能可在心理彈性對(duì)FOC影響中起鏈?zhǔn)街薪樽饔?，從自我效能與社會(huì)支持出發(fā)，分析心理彈性對(duì)FOC產(chǎn)生影響的作用機(jī)制，以期為緩解孕婦FOC制訂有效可行的心理干預(yù)方案提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年9—12月在本院產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)前檢查并已建檔(≥11孕周)的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；單胎妊娠；無(wú)剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)史；孕周11～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病；有妊娠合并癥或并發(fā)癥；有精神疾病史。該研究已通過(guò)本醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查表

參照文獻(xiàn)[1,15-16]自行設(shè)計(jì)。包括年齡、學(xué)歷、居住地、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、孕周、產(chǎn)次等。

1.2.2FOC量表

采用LOWE[17]編制的分娩態(tài)度問(wèn)卷(childbirth attitudes questionnaires，CAQ)，該量表包括4個(gè)維度(F1：對(duì)胎兒健康的恐懼；F2：對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼；F3：對(duì)分娩疼痛的恐懼；F4：對(duì)醫(yī)療干預(yù)與環(huán)境的恐懼)，16個(gè)條目，按1～4級(jí)評(píng)分(1=無(wú)；2=輕度；3=中度；4=重度)，總分為16～64分，得分越高表明FOC程度越重，得分為16～<27、28～<40、40～<50、52～64分分別代表無(wú)、輕度、中度、重度FOC。危娟等[18]對(duì)CAQ進(jìn)行漢化，并取得良好的信效度。本研究中Cronbach′s α值為0.916。

1.2.3自我效能

采用分娩自我效能量表(the short form of 32-item chinese childbirth self-efficacy inventory，CBSEI-C32)[16]測(cè)量孕婦的自我效能感。該量表由結(jié)果期望(outcome expectancy subscale，OE-16)、自我效能期望(efficacy expectancy subscale，EE-16)兩個(gè)平行的分量表組成，每個(gè)分量表由相同的16個(gè)條目組成。按1～10級(jí)評(píng)分，總分為32～320分，得分越高表明分娩自我效能感越高[19]。該量表在中國(guó)孕婦中用來(lái)測(cè)量分娩自我效能的有效性及可靠性已經(jīng)得到證實(shí)(Cronbach′s α 為0.96)[20]。本研究中OE-16、EE-16的Cronbach′s α值分別為0.964、0.969。

1.2.4社會(huì)支持

采用黃麗等[21]翻譯并修訂的領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale，PSSS)測(cè)量孕婦獲得的社會(huì)支持程度。該量表包含3個(gè)維度(朋友支持、家庭支持、其他支持)，12個(gè)條目，采用1～7級(jí)(極不同意至極同意)計(jì)分，總分12～84分，得分越高表明感知到的社會(huì)支持越高。本研究中Cronbach′s α值為0.921。

1.2.5心理彈性

采用WANG等[22]翻譯并修訂的心理彈性量表(the 10-item connor-davidson resilience scale，CD-RISC-10)測(cè)量孕婦的心理彈性水平。該量表包含10個(gè)條目，按0～4級(jí)(從不至總是)計(jì)分，得分越高表明心理彈性水平越高。本研究中Cronbach′s α值為0.905。

1.2.6資料收集方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在產(chǎn)科門(mén)診隨機(jī)抽取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的25例孕婦進(jìn)行預(yù)調(diào)查。正式調(diào)查前說(shuō)明調(diào)查的意義，并說(shuō)明問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究，對(duì)其提供的相關(guān)資料嚴(yán)格保密，征得孕婦同意后發(fā)放問(wèn)卷，并當(dāng)場(chǎng)收回，由研究者檢查是否有漏項(xiàng)和不符合要求的條目，及時(shí)糾正和澄清。共發(fā)放問(wèn)卷677份，回收677份，有效問(wèn)卷646份，有效回收率95.42%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

運(yùn)用Harman單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，第一個(gè)因子解釋的變異量為33.21%，小于40.00%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，表明本研究數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重共同方法偏差。

2.2 孕婦一般資料

參與研究的孕婦共有646例，年齡18～42歲，平均(28.73±3.84)歲；71.21%(460/646)的受教育程度是本科或大專(zhuān)，82.82%(535/646)的孕婦在職，91.49%(591/646)的居住在城市，已婚婦女占98.92%(639/646)。產(chǎn)科特征中，孕周11～40周，平均(29.34±9.62)周，82.35%(532/646)的孕婦為初產(chǎn)婦。

2.3 各量表得分情況及相關(guān)性分析

孕婦CAQ量表得分為(32.49±8.64)分，CD-RISC-10得分為(26.51±5.83)，CBSEI-C32得分為(201.44±58.69)分，PSSS得分為(64.95±9.05)分。本組孕婦FOC輕、中、重度發(fā)生率分別為45.36%(293/646)，19.50%(126/646)，2.17%(14/646)，F(xiàn)OC總發(fā)生率為67.03%(433/646)。Pearson相關(guān)結(jié)果分析顯示，CAQ與CD-RISC-10、PSSS、CBSEI-C32均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.638、-0.614、-0.738，P<0.01)；CD-RISC-10與CBSEI-C32、PSSS呈正相關(guān)(r=0.593、0.604，P<0.01)；CBSEI-C32與PSSS呈正相關(guān)(r=0.627，P<0.01)。

2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持和分娩自我效能在孕婦心理彈性與FOC間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>

通過(guò)修正指數(shù)得到最終模型，模型擬合良好(χ2/df=2.55，RMSEA=0.049，GFI=0.942，AGFI=0.924，IFI=0.971，TLI=0.966，RFI=0.945，PGFI=0.714)，見(jiàn)圖1。領(lǐng)悟社會(huì)支持和分娩自我效能的中介作用及其鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)均明顯，領(lǐng)悟社會(huì)支持及分娩自我效能在心理彈性與FOC間的中介效應(yīng)值分別為-0.105、-0.143，總中介效應(yīng)值為-0.427，占總效應(yīng)比重的59.39%，見(jiàn)表1。

*：P<0.05；**：P<0.01；C1～C10:CD-RISC-10量表的10個(gè)條目；F1～F4:CAQ量表的4個(gè)維度。

表1 中介效應(yīng)Bootstrap檢驗(yàn)和效應(yīng)值

3 討 論

妊娠與分娩是女性一生中的關(guān)鍵時(shí)期及重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，促使女性完成社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變及家庭結(jié)構(gòu)的改變。在此期間，女性不僅會(huì)發(fā)生解剖學(xué)和生理學(xué)的變化，而且會(huì)產(chǎn)生一系列負(fù)性心理變化，F(xiàn)OC即為妊娠婦女常見(jiàn)的心理問(wèn)題。雖然FOC現(xiàn)狀及影響因素相關(guān)研究較多，但FOC在孕婦中普遍存在且具有地區(qū)差異，經(jīng)濟(jì)水平、文化背景等都可能影響恐懼水平，各因素對(duì)于孕期FOC具有怎樣的預(yù)測(cè)作用，以及各因素對(duì)于FOC的作用路徑及系數(shù)尚不清楚，因此有必要進(jìn)一步調(diào)查與分析。

本研究結(jié)果顯示，CAQ得分為(32.49±8.64)分，略高于國(guó)內(nèi)學(xué)者QIU等[16]的調(diào)查結(jié)果(31.30±8.43)分，但低于ZHOU等[4]的結(jié)果(33.92±10.17)分。本研究中孕婦FOC總發(fā)生率為67.03%，低于西安市報(bào)道的70.3%[4]、湖南省報(bào)道的78%[23]及佛山市的80.2%[7]。低水平恐懼可能促使孕婦采用心理咨詢、學(xué)習(xí)分娩知識(shí)等方法積極應(yīng)對(duì)分娩帶來(lái)的挑戰(zhàn)，克服恐懼與擔(dān)憂，但隨著恐懼水平升高，則可能會(huì)誘發(fā)焦慮抑郁、產(chǎn)程延長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[1]。孕期保健人員在注重生理疾病診斷的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)FOC的評(píng)估，了解其恐懼的主要方面，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的健康教育，通過(guò)講解分娩及育嬰相關(guān)知識(shí)，對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行分娩技能的訓(xùn)練，教會(huì)初產(chǎn)婦減輕疼痛的技巧，減少初產(chǎn)婦因未知而產(chǎn)生的恐懼，以提高應(yīng)對(duì)分娩的信心，降低恐懼程度。

本研究結(jié)果表明，心理彈性與FOC呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)[7,24]研究結(jié)果一致。心理彈性是個(gè)體免遭傷害的心理免疫系統(tǒng),在面對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí),幫助個(gè)體緩沖或抵御應(yīng)激造成的消極影響,進(jìn)而促使個(gè)體心理恢復(fù)正常并自我成長(zhǎng)[25]。心理彈性對(duì)FOC的影響可能是良好心理彈性水平的孕婦能夠利用自身積極樂(lè)觀和堅(jiān)韌自強(qiáng)的品質(zhì)對(duì)抗分娩應(yīng)激，降低分娩事件對(duì)自身情緒的影響，同時(shí)對(duì)分娩進(jìn)行正確的認(rèn)知評(píng)價(jià)，緩解恐懼程度。心理彈性是不斷在工作生活中動(dòng)態(tài)變化的，在對(duì)孕婦進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)應(yīng)注重對(duì)個(gè)體心理彈性的挖掘與提升，借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)定期舉辦線上及線下活動(dòng),幫助孕婦及其家屬豐富分娩相關(guān)知識(shí),進(jìn)一步增加孕婦堅(jiān)韌樂(lè)觀的心理品質(zhì),增強(qiáng)其心理彈性。

心理彈性對(duì)恐懼水平有負(fù)向影響，但少見(jiàn)相關(guān)作用機(jī)制研究。本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型分析發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會(huì)支持、分娩自我效能在心理彈性與FOC間起中介作用，即心理彈性可通過(guò)二者間接影響FOC。分析原因：(1)可能是社會(huì)支持作為心理彈性外部保護(hù)因素[26]，其領(lǐng)悟的社會(huì)支持反映了個(gè)體在家庭、朋友和社會(huì)中感受被支持、被尊重理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)[27]。心理彈性越高的孕婦對(duì)于社會(huì)支持的感知度則更積極[28]，其感受到的關(guān)心和溫暖就會(huì)越多，在面臨分娩時(shí)更可能獲取勇氣信心，緩解對(duì)于分娩未知事件的恐懼情緒。(2)分娩自我效能在心理彈性與FOC間起中介作用分析原因，可能是心理彈性高的孕婦能夠充分利用自身心理資源，喚起和強(qiáng)化身心潛能來(lái)接受自然分娩事件，通過(guò)重新認(rèn)知與合理評(píng)價(jià)分娩、積極配合產(chǎn)前檢查等過(guò)程提高分娩自我效能感，使孕婦相信自己能夠應(yīng)對(duì)分娩中的挑戰(zhàn)，降低恐懼感。而分娩自我效能低的孕婦往往夸張自然分娩的難度并懷疑自己的應(yīng)對(duì)能力，管理、控制分娩過(guò)程的動(dòng)力較低[8]。

因此，在未來(lái)在孕期保健工作中，針對(duì)FOC的干預(yù)措施不應(yīng)僅限于其本身，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視分娩自我效能及領(lǐng)悟社會(huì)支持二者的中介作用，可考慮聯(lián)合其家庭完善社會(huì)支持系統(tǒng)，引導(dǎo)孕婦及家屬意識(shí)到社會(huì)支持的重要性，鼓勵(lì)配偶及家屬參與產(chǎn)前保健，同時(shí)醫(yī)院層面可借助網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建信息交流網(wǎng)，為信息獲取、經(jīng)驗(yàn)分享提供便利平臺(tái)，從而提升孕婦社會(huì)支持水平。HOWARTH等[29]研究表明，基于分娩技巧的訓(xùn)練準(zhǔn)備能有效提升孕婦的分娩自我效能，包括呼吸訓(xùn)練、減壓練習(xí)及身體鍛煉，另外孕婦瑜伽[30]、產(chǎn)前健康教育[31]等都有助于分娩信心的提升。

本研究探討了心理彈性與分娩恐懼的關(guān)系，驗(yàn)證了領(lǐng)悟社會(huì)支持和分娩自我效能的中介作用，為FOC的預(yù)防與干預(yù)提供了新的方法和思路。但本研究仍存在以下局限性：(1)調(diào)查僅在一所三甲醫(yī)院進(jìn)行，且采用便利抽樣法，樣本代表性不足；(2)本研究為橫斷面調(diào)查，后期應(yīng)開(kāi)展縱向研究來(lái)探討變量間的因果關(guān)系。