廖光勝，蕭 勇△，馬 進(jìn)，楊 華，曾國(guó)飛，張 昊，黃 勃，陳小鳳

(1.重慶市中醫(yī)院放射科 400021；2.重慶市中醫(yī)院胸外科 400021；3.重慶市婦幼保健院圍產(chǎn)兒外科 400021)

隨著肺癌篩查的普及和低劑量多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的檢出率越來(lái)越高，然而，用現(xiàn)有的影像檢查手段來(lái)區(qū)分SPN的良惡性仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[1]。其定性通常需要穿刺活檢或外科切除進(jìn)行病理診斷，而后者外科手術(shù)完全切除SPN，不存在與穿刺活檢相關(guān)的取樣誤差，因此，更容易為患者和臨床醫(yī)生所接受。然而，有研究表明，高達(dá)54%的SPN在電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery,VATS)時(shí)無(wú)法觀察到或被觸診到，特別是對(duì)于直徑小于10 mm且距離胸膜表面超過(guò)5 mm的SPN，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)也很難找到[2]。術(shù)前行SPN定位，再行VATS切除病灶，可提高靶病灶切除準(zhǔn)確性并降低中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的比率[3]。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)報(bào)道了多種定位方法，其中鉤線定位、微線圈定位和液體材料定位是應(yīng)用最廣泛的幾種方法，可在術(shù)前CT引導(dǎo)下定位SPN，并在VATS下行最終切除，避免SPN患者非靶組織的廣泛切除，這將有利于早期肺癌患者的預(yù)后。重慶市中醫(yī)院臨床應(yīng)用一種新型一次性Senscure定位針行VATS術(shù)前定位，作者回顧性分析Senscure定位針在VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位的安全性與可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月重慶市中醫(yī)院收治的擬行CT引導(dǎo)下一次性Senscure定位針定位的54例SPN患者臨床資料，其中，男19例，女35例，年齡25～72歲，平均(53.9±12.9)歲；共58枚肺結(jié)節(jié)，其中1例患者行3枚肺結(jié)節(jié)定位，2例患者行2枚肺結(jié)節(jié)定位，其余51例患者行1枚結(jié)節(jié)定位。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)家族中直系親屬有肺癌病史或居住于肺癌高發(fā)區(qū)域；(2)影像學(xué)表現(xiàn)證實(shí)為SPN；(3)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不宜接受穿刺定位患者，如嚴(yán)重肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓及重度肺纖維化患者，或結(jié)節(jié)穿刺道鄰近有重要神經(jīng)、大血管及肺大泡樣病變；(2)存在嚴(yán)重肺部感染且未見(jiàn)好轉(zhuǎn)及膿毒血癥或敗血癥患者；(3)凝血功能嚴(yán)重障礙患者。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備與器械

CT采用日本GE公司Optima CT660 64排螺旋 CT；定位材料為一次性Senscure定位針(18G×80 mm及18G×120 mm兩種規(guī)格，寧波勝杰康生物科技有限公司)，該定位針由穿刺針、推送裝置、錨定定位針、三色定位線和保護(hù)管五部分構(gòu)成，其中穿刺針由針管、穿刺針手柄及卡扣組成，推送裝置由推送管和推送管手柄組成，定位線遠(yuǎn)端連接錨定定位針，定位線的近端穿過(guò)推送裝置內(nèi)部伸出推送管手柄外部，定位線遠(yuǎn)端設(shè)置有標(biāo)記刻度線。VATS器械來(lái)自德國(guó)Storz公司。

1.2.2操作方法

根據(jù)術(shù)前CT圖像所示病灶位置適當(dāng)選擇患者體位，先用柵條定位尺貼于擬穿刺部位行CT掃描，確定最佳穿刺點(diǎn)，在CT光標(biāo)指示下，以記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪洞巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉后，使用一次性Senscure定位針穿刺病灶，使針尖抵達(dá)病灶旁10 mm范圍以內(nèi)，然后取下定位針卡扣，釋放錨定定位針，復(fù)查CT明確錨定定位針位置，測(cè)量穿刺針尖與胸壁距離，按照規(guī)定距離后撤穿刺針，將定位線推送出穿刺針置入胸壁皮下軟組織內(nèi)，再次復(fù)查胸部CT觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。最后行穿刺點(diǎn)胸壁包扎后將患者安全送回病房等待手術(shù)。所有患者均于定位當(dāng)日前往手術(shù)室于全身麻醉下行VATS肺楔形切除病灶，并送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺定位

54例患者共58枚SPN接受了一次性Senscure定位針定位，其中57個(gè)病灶均成功植入錨定定位針，定位成功率為98.3%(57/58)。54例患者均于定位當(dāng)日成功行VATS肺局部楔形切除術(shù)，并送病理檢查。術(shù)中57個(gè)病灶均清晰可見(jiàn)位于胸膜腔的定位線，其中35枚SPN(35/58,60.3%)定位線位于胸膜腔內(nèi)，23枚SPN(23/58,39.7%)定位線部分位于胸壁皮下軟組織內(nèi)。53例患者均可由指尖觸及爪鉤位置，成功行胸腔鏡下手術(shù)切除。定位失敗的1枚SPN因病灶靠近膈肌，呼吸動(dòng)度過(guò)大致爪鉤脫落至胸腔，但仍可見(jiàn)肺表面穿刺點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)穿刺點(diǎn)向鄰近肺組織行擴(kuò)大切除，成功切除結(jié)節(jié)。穿刺定位時(shí)間為11.2～24.4 min,平均(15.2±3.1)min。結(jié)節(jié)直徑4～18 mm，平均(8.8±3.6)mm；其中35枚肺結(jié)節(jié)位于雙肺上葉，其余23枚肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉及雙肺下葉，所有病灶均位于肺葉中外帶，離臟層胸膜距離約5～35 mm，平均距離(15.3± 5.2)mm，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)32枚，混合磨玻璃結(jié)節(jié)15枚，實(shí)性結(jié)節(jié)11枚。

2.2 穿刺并發(fā)癥情況

穿刺過(guò)程中，16例(16/54,29.6%)患者發(fā)生局部少量氣胸，為定位線擠壓局部肺組織及后撤穿刺針過(guò)程中少量氣體隨穿刺道進(jìn)入形成，無(wú)須特殊處理；10例患者(10/54,18.5%)發(fā)生穿刺針道鄰近輕微滲血，但未見(jiàn)明顯咯血，未予特殊處理；2例(2/54,3.7%)患者發(fā)生局部胸膜反應(yīng)，為肺結(jié)節(jié)位置毗鄰胸膜，錨定定位針釋放位置靠近肺表面，患者于呼吸過(guò)程中錨定定位針刺激胸膜而引起不適，通過(guò)調(diào)整患者體位以減輕呼吸幅度進(jìn)而減輕胸膜刺激，密切觀察后癥狀緩解。

2.3 病理診斷

58枚SPN術(shù)后病理檢測(cè)顯示，浸潤(rùn)性腺癌13枚(22.4%)，微浸潤(rùn)腺癌19枚(32.8%)，原位腺癌13枚(22.4%)，炎性結(jié)節(jié)10枚(17.2%)，轉(zhuǎn)移性腺癌2枚(3.4%)，結(jié)核性肉芽腫1枚(1.7%)。

2.4 典型患者CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺定位

患者1，患者俯臥位，CT示右肺下葉15 mm混合磨玻璃結(jié)節(jié)，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定胸壁最佳穿刺點(diǎn)；使用新型一次性Senscure肺結(jié)節(jié)定位針按預(yù)定穿刺路徑穿刺病灶，使針尖抵達(dá)病灶邊緣10 mm范圍內(nèi)；釋放定位針后行CT掃描可見(jiàn)病灶旁致密錨定鉤，右側(cè)胸腔未見(jiàn)明確氣胸，穿刺道鄰近輕微滲出；VATS術(shù)中位于胸膜腔的定位線；切除的含病灶肺組織；術(shù)后病理為微浸潤(rùn)型黏液腺癌，見(jiàn)圖1?；颊?，患者俯臥位，CT示左肺下葉后基底段12 mm磨玻璃結(jié)節(jié)，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定最佳穿刺點(diǎn)；使用新型一次性Senscure肺結(jié)節(jié)定位針穿刺病灶，使針尖抵達(dá)病灶邊緣10 mm范圍內(nèi)；釋放定位針后再次行CT掃描可見(jiàn)病灶旁致密錨定鉤，右側(cè)胸腔未見(jiàn)明確氣胸及滲出征象；切除的含病灶肺組織；術(shù)后病理為微浸潤(rùn)型腺癌，見(jiàn)圖2。患者3，患者俯臥位，CT示左肺下葉外基底段近膈肌5 mm磨玻璃結(jié)節(jié)，用柵條定位尺貼于擬穿刺部位，確定最佳穿刺點(diǎn)；使用新型一次性Senscure肺結(jié)節(jié)定位針穿刺病灶，針尖抵達(dá)病灶外側(cè)旁近胸膜處；CT掃描軸位、冠狀位顯示錨定鉤位于結(jié)節(jié)外下緣，未見(jiàn)明確氣胸及滲出征象，VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落至胸腔，但仍可見(jiàn)肺表面穿刺點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)穿刺點(diǎn)向鄰近肺組織行擴(kuò)大切除，成功切除結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖3。

A:確定胸壁最佳穿刺點(diǎn)；B:Senscure肺結(jié)節(jié)定位針按預(yù)定穿刺路徑穿刺病灶；C:釋放定位針后行CT掃描；D:VATS術(shù)中；E:切除的含病灶肺組織；F:術(shù)后病理為微浸潤(rùn)型黏液腺癌(HE，×100)。

A:確定最佳穿刺點(diǎn)；B:Senscure肺結(jié)節(jié)定位針穿刺病灶；C:釋放定位針后行CT掃描；D:切除的含病灶肺組織；E:術(shù)后病理為微浸潤(rùn)型腺癌(HE，×100)。

A:確定最佳穿刺點(diǎn)；B:Senscure肺結(jié)節(jié)定位針穿刺病灶；C、D:CT掃描軸位、冠狀位。

3 討 論

VATS的迅猛發(fā)展，成為診斷及治療性切除肺小結(jié)節(jié)有效方法，術(shù)前穿刺定位可有效幫助外科精準(zhǔn)切除病灶，以及降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸甚至行肺葉切除的概率[2,4]。從技術(shù)層面上講，術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位最具挑戰(zhàn)性的部分是在病灶鄰近部署標(biāo)記，以便術(shù)中立即識(shí)別[5]。由于SPN體積越小、實(shí)性成分越少、距離臟層胸膜越遠(yuǎn)，外科手術(shù)中找到病灶并精確切除概率越低，極少數(shù)病灶即使中轉(zhuǎn)開(kāi)胸也難以找到[6-7]。因此，尋找安全而有效的術(shù)前定位方法以減少開(kāi)胸率，依然是VATS治療肺小結(jié)節(jié)術(shù)前需要解決的主要問(wèn)題。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種技術(shù)可以定位SPN的方法，如術(shù)前或術(shù)中在SPN部位注射亞甲藍(lán)染料、術(shù)中超聲或放射引導(dǎo)檢測(cè)和CT引導(dǎo)金屬絲定位[8-10]，以及支氣管鏡引導(dǎo)下定位技術(shù)及3D虛擬引導(dǎo)技術(shù)[11]。各種定位方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前臨床上使用最多的是 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位術(shù)，包括穿刺后放置金屬定位材料如帶鉤金屬絲、微彈簧鋼圈，或液體定位材料如亞甲藍(lán)、碘油及醫(yī)用膠)，其中醫(yī)用膠具有一定刺激性氣味，注射過(guò)快易引起患者刺激性咳嗽，不便于術(shù)中進(jìn)一步操作[12]；亞甲藍(lán)等染料術(shù)前定位彌散速度快，非靶組織被染色后容易影響病理檢測(cè)結(jié)果的觀察[13]；經(jīng)皮植入金屬材料定位法可能導(dǎo)致肺內(nèi)出血、氣胸及空氣栓塞、金屬材料移位等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者致肺部撕裂等[14]，或在定位較深位置SPN病灶時(shí)存在相當(dāng)大困難，而且對(duì)操作者CT引導(dǎo)下定位熟練程度有一定要求[15-16]。

本研究采用一次性Senscure定位針于VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下定位肺小結(jié)節(jié)，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道其安全性及定位有效率均較高[17-18]。該定位針推送管及穿刺針為醫(yī)用不銹鋼材料，錨定鉤為鐐鈦合金制成，定位線采用三種顏色醫(yī)用縫合線，上述材料均無(wú)明顯刺激性氣味，穿刺過(guò)程中不會(huì)引起患者明顯不適感受，本研究中54例患者均未出現(xiàn)與穿刺針、定位線相關(guān)的過(guò)敏等不適反應(yīng)；其中錨定鉤帶有4個(gè)爪，可以牢固地嵌入肺組織，鉤子呈魚(yú)鉤樣形狀且有鈍性尖端，在釋放時(shí)不易損傷肺部血管，肺內(nèi)出血及錨定鉤移位的概率極大減低，本研究54例患者VATS術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肺部撕裂情況發(fā)生，除此之外，定位錨定鉤釋放后不會(huì)干擾術(shù)后病灶病理結(jié)果的觀察。在定位術(shù)中發(fā)生局部少量氣胸、穿刺針道滲血、局部胸膜反應(yīng)，分別為16例(29.6%)、10例(18.5%)、2例(3.7%)，上述并發(fā)癥癥狀均較輕微，均無(wú)須特殊處理。57枚(98.3%)肺結(jié)節(jié)均精準(zhǔn)定位，無(wú)錨定鉤移位發(fā)生，VATS術(shù)中均能快速找到病灶位置并完整切除靶組織，縮短了手術(shù)探查時(shí)間；其中1例患者VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)錨定定位針脫落至胸腔，分析原因可能由于病灶靠近膈肌且貼近肋膈胸膜，術(shù)前定位針釋放位置靠近肺表面，而此處呼吸動(dòng)度較大，以致爪鉤脫落至胸腔，但VATS術(shù)中仍可見(jiàn)肺表面穿刺點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)穿刺點(diǎn)向鄰近肺組織行擴(kuò)大切除，成功切除結(jié)節(jié)。為避免類似情況，后續(xù)遇到類似病例在操作過(guò)程中都盡量將穿刺針刺入病灶深面且距胸膜10 mm附近，未再發(fā)生爪鉤脫落至胸腔情況。

該定位針目前有針長(zhǎng)分別為80、120 mm兩種規(guī)格，針對(duì)肌肉較厚實(shí)的部位或結(jié)節(jié)位置位于肺組織深面患者，定位針的長(zhǎng)度可選用針長(zhǎng)120 mm規(guī)格，可避免由于定位針長(zhǎng)度不夠而無(wú)法精確定位；對(duì)于病灶靠近肺表面或結(jié)節(jié)距離胸壁表面距離較短的患者可選用針長(zhǎng)80 mm規(guī)格，避免因后退穿刺針過(guò)程中較多定位線藏于穿刺針內(nèi)無(wú)法順利推出置入胸壁皮下軟組織內(nèi)。本研究穿刺過(guò)程中會(huì)根據(jù)患者肺結(jié)節(jié)位置選擇患者適當(dāng)體位，比如俯臥位、側(cè)臥位或仰臥位，其目的是采用最短穿刺路徑，避免經(jīng)過(guò)胸壁及肺內(nèi)大血管、肺大泡、葉間裂。同時(shí)盡量縮小病灶掃描范圍以最大程度減少患者受到的輻射劑量，對(duì)于非掃描范圍要做好屏蔽防護(hù)，遇胸壁大血管或肋骨遮擋等可結(jié)合三維重建圖像，適當(dāng)調(diào)整角度逐層穿刺[17]。穿刺和釋放錨定定位針過(guò)程中應(yīng)盡量囑患者屏住呼吸，特別是靠近膈肌的病灶，以減少肺移動(dòng)。釋放錨定針后應(yīng)輕柔拔針，準(zhǔn)確測(cè)量距離后再將尾線推入胸壁皮下軟組織內(nèi)，如定位線推入過(guò)早有可能尾線還位于肺組織內(nèi)，VATS術(shù)中無(wú)法立即識(shí)別SPN病灶，會(huì)增加手術(shù)難度。

綜上所述，對(duì)SPN行VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)下一次性Senscure定位針定位操作簡(jiǎn)便，安全性高且可行性強(qiáng)，并發(fā)癥少，可縮短VATS手術(shù)時(shí)間，提高VATS肺楔形切除術(shù)成功率，對(duì)肺癌的早期診斷及治療有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于新型一次性Senscure定位針報(bào)道較少，本研究不足的是樣本量較少，且未與常用Hook-wire和微彈簧圈等其他定位法進(jìn)行比較，有待臨床進(jìn)一步觀察。