潘懿敏

（復(fù)旦大學(xué) 附屬華山醫(yī)院院辦，上海 200040）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系改革向縱深方向推進，公立醫(yī)院改革業(yè)已進入深水區(qū)。目前，公立醫(yī)院改革主要聚焦于回歸公益性、提高效率和公平等方面。醫(yī)務(wù)人員既有“道德人”屬性，又兼有“經(jīng)濟人”屬性，有效的激勵機制與利益導(dǎo)向?qū)τ诠⑨t(yī)院的發(fā)展具有較大意義。起源于19世紀西方國家文官制度的績效管理機制，近年來在國內(nèi)受到了一定的重視，廣泛應(yīng)用于公立醫(yī)院之中，并在不斷探索中逐漸成熟成為體系。對于公立醫(yī)院績效管理機制的研究論文，在數(shù)量上頗為豐富，但對其機制體系的類別劃分與特點討論集中于十多年前對于國外績效管理體系的照搬，鮮有基于我國醫(yī)改發(fā)展局勢對其發(fā)展特征的探討與更新。本文將在文獻薈萃的基礎(chǔ)上，從三個維度對我國公立醫(yī)院管理體系的分類與特點進行討論，并就發(fā)展特征做相關(guān)論述。

一、績效管理體系的劃分維度與特點

本研究在綜合前人研究的基礎(chǔ)上歸納匯總，從較為系統(tǒng)的視角對我國公立醫(yī)院績效管理體系的分類及特點進行歸類劃分。綜合文獻研究，結(jié)合績效管理類別特點，將我國公立醫(yī)院績效管理體系按管理思路、管理工具、研究對象三個維度劃分，三個維度具體劃分類別、典型模式、特點（見表1）。

表1 績效管理體系劃分維度界定表

二、績效管理體系類別及優(yōu)缺點

（一）績效管理思路

伍香葉（2012）將醫(yī)院績效管理體系概括為三類：績效管理目標體系、績效管理過程體系、績效管理制度體系[1]，其中的制度體系在文獻中研究較少，吳國安等（2012）將其界定為“保證績效管理順利進行的相關(guān)制度的集合”[2]，本文主要討論前兩類績效管理思路導(dǎo)向。

1.結(jié)果導(dǎo)向（目標）績效管理。目前公立醫(yī)院所采取的結(jié)果導(dǎo)向管理模式主要來源于德魯克提出的目標管理理論（MBO），并劃分為不同類型的目標管理。以科室成本核算為基礎(chǔ)的經(jīng)濟導(dǎo)向目標管理模式在績效管理剛被引入國內(nèi)時即被醫(yī)院廣泛應(yīng)用與重視，主要以科室收支結(jié)余為績效評價基礎(chǔ)。該模式的優(yōu)點被概括為：使醫(yī)院粗放的管理方式開始向精細管理方面發(fā)展、控制成本、努力方向明確；缺點是：在利益驅(qū)使下，可能為多結(jié)余而多收費，為節(jié)約成本而急功近利，同時不符合國家政策規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員個人收入不能與業(yè)務(wù)收入掛鉤[3]。以多勞多得為基礎(chǔ)的目標管理，“工作量績效完全由科室的實際工作量決定”[4]，其優(yōu)點是直觀地反映醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院貢獻的大?。蝗秉c是醫(yī)務(wù)人員可能重量不重質(zhì)，同時不注意控制成本[5]。綜合績效目標考核模式為近年來被越來越多公立醫(yī)院所采取的績效管理模式，在構(gòu)建醫(yī)院績效管理體系時，需要結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標，“充分考慮到績效管理與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的一致性，強調(diào)多維思考、平衡發(fā)展”[6]，如夏萍等（2011）所述：按照醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標分解成若干維度，其優(yōu)點是較為綜合全面，相應(yīng)的；其缺點是：“指標的選擇和權(quán)重的設(shè)計往往成為制約該模式效率的核心因素?！盵7]

2.過程導(dǎo)向的績效管理。在20世紀90年代中后期開始，學(xué)者不再將研究止于績效結(jié)果評估，而是對績效評估體系本身進行進一步反思，相較結(jié)果更關(guān)注過程與行為本身。斯科尼爾與貝蒂（2010）認為績效管理系統(tǒng)應(yīng)該包括一個循環(huán)周期：包括衡量和標準[8]；艾恩斯沃斯和斯密斯（1989）把績效管理的過程概括為計劃、評估、交互反饋三步循環(huán)[9]；更為復(fù)雜的績效循環(huán)模型為布萊森模型（Branson Model），包括七個子系統(tǒng)，并形成環(huán)形結(jié)構(gòu)[10]。這些績效管理系統(tǒng)均與“戴明環(huán)”系統(tǒng)異曲同工。

持續(xù)改進循環(huán)模型最先由美國被稱為“統(tǒng)計質(zhì)量控制（SQC）之父”的休哈特在20世紀30年代提出，并由質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士在20世紀50年代加以推廣。持續(xù)改進循環(huán)（PDCA）為英語單詞計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和糾正行動（Action）的首字母結(jié)合，持續(xù)改進循環(huán)即為按序進行質(zhì)量或績效管理，并且可持續(xù)的循環(huán)科學(xué)程序[11]。王博等（2014）將其優(yōu)缺點概括為：“持續(xù)改進循環(huán)方法具有提高產(chǎn)品質(zhì)量、改善企業(yè)運營管理的優(yōu)點，但也存在著缺乏創(chuàng)造性、缺乏溝通與協(xié)作……缺乏潛在知識挖掘”[12]等缺點。

（二）績效管理工具

較多國內(nèi)外研究者將績效管理的優(yōu)化路徑歸結(jié)為科學(xué)有效地使用績效管理工具，目前研究較為集中的績效管理工具為：平衡計分卡（BSC）、關(guān)鍵指標（KPI）、以資源為基礎(chǔ)的相對價值比例（RBRVS）、病種分組支付方式（DRGs）等。

1.指標工具：平衡計分卡與關(guān)鍵績效指標法。由諾頓和卡普蘭（1991，1992）提出的平衡計分卡績效評價方法中，包含了財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營與學(xué)習(xí)成長四個層面，目前廣泛運用于公立醫(yī)院績效管理實踐中。何雅靜等（2013）研究者將其優(yōu)點概括為：涵蓋內(nèi)容較全面，綜合、動態(tài)有層次，對不同時段進行考評；其缺點為：指標體系較多、量化工作量大、浪費時間和精力[13]。

發(fā)源于平衡計分卡的關(guān)鍵績效指標法常與平衡計分卡共同被研究者提及。其中楊雅靜（2015）對該績效管理工具的描述較為明晰：該工具是通過組織內(nèi)部流程的關(guān)鍵目標參數(shù)的設(shè)置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種量化指標[14]。該方法有詳實的量化數(shù)據(jù)，有利于保證正確評估；相應(yīng)的；其缺點則表現(xiàn)為：考核標準制定難度較大，造成時間精力浪費[15]，并且可能出現(xiàn)不準確、不完整的弊端。

2.支付工具：以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系與病種分組支付方式體系。以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系（RBRVS）在最近幾年備受討論。孫宇駿等（2012）將該評估體系進行了梳理：以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系由醫(yī)生的工作量、醫(yī)療服務(wù)項目所需成本和責(zé)任成本三部分組成。李東等（2016）對該體系的實踐優(yōu)點進行了概括：改變醫(yī)院主要按收分配、多收多得的逐利導(dǎo)向，增強人員規(guī)范診療、控制成本的正確意識，杜絕大處方、濫檢查，鼓勵新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，以服務(wù)量彰顯醫(yī)生個人價值、多勞多得，提高人員積極性[16]。對于其缺點的論述則可參考羅永發(fā)（2016）的觀點：對醫(yī)療項目本身關(guān)注度過高，忽略對住院病人與疾病本身的關(guān)注度，質(zhì)量績效評價維度不足，同時對行政后勤工作人員的績效評價不適用[17]。

同為支付體系的病種分組支付方式（DRGs）在亦被國內(nèi)越來越多公立醫(yī)院所接納與應(yīng)用。郭富威與任苒（2006）針對該績效管理工具發(fā)展的介紹引用較廣：“最初的疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)是一個將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費用聯(lián)系起來的付費方案，是用于根據(jù)消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)?！盵18]這種方式的優(yōu)點十分明顯，“既給醫(yī)院有一定的經(jīng)濟刺激，提高了衛(wèi)生資源的效率，節(jié)省衛(wèi)生資源總消耗”[19]，又能起到控費與平衡醫(yī)療資源分配的目的。而其在實踐中同樣存在待克服的不足：如朱士俊與鮑玉榮（2006）所列舉的：“對某一疾病采取固定的支付標準，可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑；現(xiàn)行分組方案不完善，對病人疾病的嚴重程度未得到充分考慮，導(dǎo)致收治疑難重癥的醫(yī)院補償不足，醫(yī)院不愿意收治危重患者，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)受到限制等。”[20]

（三）研究對象——績效管理體系

基于公立醫(yī)院績效管理的實證研究較為豐富，比如績效管理思路與績效管理工具兩兩組合或多方組合，形成了現(xiàn)有的國內(nèi)外多元績效管理體系，這些績效管理模式，正是績效管理的研究對象。

1.世界衛(wèi)生組織醫(yī)院質(zhì)量改進的績效評價體系。目前公認的醫(yī)院質(zhì)量改進的績效評價體系之一，是2003年世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)院績效管理評價體系，趙苗苗等（2011）將該體系描述為：包括4個縱向維度——臨床效果、工作效率、員工導(dǎo)向、應(yīng)急響應(yīng)，2個橫向維度——安全性、患者中心，并選定17個核心指標、24個附加指標[21]。世衛(wèi)體系作為全球應(yīng)用范圍最廣的公立醫(yī)院管理體系，并不完全源于其制定部門的權(quán)威性，張朋等（2013）較為系統(tǒng)地概括了其優(yōu)勢：第一，體系靈活而全面，適用不同文化背景的地區(qū)；第二，體系的6個維度反映了世衛(wèi)組織的戰(zhàn)略定位，互相依賴，同時評價；第三，指標體系緊扣歐洲衛(wèi)生改革目的[22]。當(dāng)然，該體系也有其不足之處，如不包含財務(wù)維度與缺乏反饋環(huán)節(jié)等[23]。

2.其他國外公立醫(yī)院績效管理體系。劉威、陶敏芳（2011）對各國具有代表性的醫(yī)療績效管理體系進行了屬性概括，如表2所示。

表2 各國主要績效管理體系[24]

研究者對各國績效體系的共同點進行了概括：數(shù)據(jù)的收集和處理日常化、反饋的形式和對象多樣化、指標體系和對象的精細化趨勢明顯、評估活動本身的成本被納入分析的范疇等。而一些表中未列舉的績效體系同樣受到關(guān)注[25]：趙苗苗等（2011）對英國的績效評價體系進行了概括，目前的英國國家醫(yī)療服務(wù)體系始行于2008年，其評價維度包括3個：財務(wù)績效、服務(wù)績效與董事局能力；其中，服務(wù)績效又包括3方面：臨床操作標準與目標、質(zhì)量與安全及病人體驗[26]。彼得·戴維斯（2013）等學(xué)者針對新西蘭35家公立醫(yī)院9年的績效數(shù)據(jù)分析，提供了較為整體的經(jīng)濟、效率、效益三維度評價體系，提出績效體系是一種多元妥協(xié)而非單一維度做到極致的觀點，同時兼容考慮了種族、經(jīng)濟、社會等多種因素[27]。而趙陽（2007）則提到了新加坡醫(yī)療績效評價體系的情況：新加坡實行公私并行的雙重衛(wèi)生服務(wù)體系，對患者受益度關(guān)注最高，具體的包括四個方面，即：更好的服務(wù)質(zhì)量、更廉價的醫(yī)療消費、更高的運轉(zhuǎn)效率、更安全的醫(yī)療服務(wù)等[28]。由此可見，各國各機構(gòu)對于績效管理體系的構(gòu)建與完善均作出了多種嘗試與探索，各種體系各有利弊，可以給我國的績效管理體系構(gòu)建與優(yōu)化提供參考。

3.我國公立醫(yī)院績效管理簡況。我國績效管理體系的框架、指標體系在既往研究中受到關(guān)注較多。鄂瓊、陳英耀（2007）對我國績效管理的起源與發(fā)展進行了梳理：1983年，南京市鼓樓醫(yī)院、西安第四軍醫(yī)大學(xué)同時制定了“醫(yī)院綜合效益評價體系”，之后的一系列研究方向也基于此；2002年，龐兆森在績效管理體系中提出了財務(wù)、非財務(wù)指標的分類[29]。崔爽等（2008）對目前我國公立醫(yī)院考評體系的考核指標進行了較為完整的歸類，將指標分為八類：工作效率、費用控制、服務(wù)質(zhì)量、社會責(zé)任、社會反映、反應(yīng)性指標、組織管理[30]?？v觀全國各地的公立醫(yī)院績效管理體系，受到關(guān)注較多的有：以經(jīng)濟管理績效考評為導(dǎo)向的北京模式，以控費增效為核心的“福建三明”體系與公立醫(yī)院院長評價為抓手的上海體系[31]。其中，上海體系的研究最多最系統(tǒng)，該績效管理體系有利于醫(yī)院實行整體治理、聚焦運營績效管理，在上海市公立醫(yī)院中運用廣泛。

三、績效管理體系發(fā)展特征及展望

綜上所述，在之前的研究文獻中，呈現(xiàn)出公立醫(yī)院績效管理發(fā)展的特點：管理思路精細化、管理工具科學(xué)化、研究對象典型化。

（一）管理思路精細化

從有逐利傾向以科室收支結(jié)余為績效評價基礎(chǔ)的績效管理到簡單粗暴的以工作量為衡量的績效管理，再到結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標考慮更多變量的綜合目標績效管理，盡管同為以結(jié)果為導(dǎo)向的績效管理，公立醫(yī)院的績效管理目標從單一走向綜合性，管理由粗放向精細化發(fā)展。此外，績效管理者同樣關(guān)注到了績效管理的流程升級，從只注重績效結(jié)果，發(fā)展為兼顧管理過程，績效管理的過程改進不僅僅只是原有的檢查結(jié)果，而著力于數(shù)據(jù)分析、通過數(shù)據(jù)比較預(yù)測未來、歸納總結(jié)經(jīng)驗等，管理思路亦不斷改進有所細化。隨著績效管理的不斷深化，其綜合性與個性化的趨勢將越來越明顯。

（二）管理工具科學(xué)化

公立醫(yī)院的績效管理工具，同樣從一邊倒的單純依靠統(tǒng)一的指標體系，轉(zhuǎn)向了內(nèi)涵更為豐富的支付工具或不止使用單一工具，使績效管理更有針對性。在績效管理初期，全院性的關(guān)鍵指標與平衡計分卡，能夠比較有效地量化績效管理成果，有利于提高構(gòu)建績效管理體系效率；隨著績效管理的進一步深入，歐美現(xiàn)行的支付工具則內(nèi)涵更為綜合，與臨床路徑結(jié)合，細化到每個病種，對于績效評估更為科學(xué)深入。雖然目前我國的醫(yī)療支付形式還無法與病種直接掛鉤，但隨著改革的深入，以支付工具為主導(dǎo)的績效管理工具將更有效提升醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范。

（三）研究對象典型化

我國公立醫(yī)院的績效管理正在走向逐漸成熟，而績效管理的體系也在逐步走向完善，對于他國、其他城市、其他醫(yī)院績效管理機制經(jīng)驗的汲取，相對之前更具有針對性。公立醫(yī)院對于績效管理體系的構(gòu)建與選擇，不再拘泥于照搬國外的現(xiàn)成機制，而開始探索符合中國國情、醫(yī)改現(xiàn)狀的績效管理體系。

總之，公立醫(yī)院的績效管理體系不是一成不變的，而是不斷發(fā)展的，基于其目前的發(fā)展特征，可以概括為：管理思路精細化、管理工具化與研究對象典型化。隨著績效管理體系的發(fā)展，其實用性、個性化特質(zhì)更為明顯，對于醫(yī)院的運營發(fā)展亦起到更為量身定做、精確提升的效果。