唐緒剛，張學(xué)森，姜大春，薛 林

我國高原地區(qū)面積遼闊。由于建筑施工、搶險救災(zāi)、軍事任務(wù)等等的需要，近年來進(jìn)入高原地區(qū)活動的人越來越多。急性高原病(acutemountainsickness，AMS)是常見的高原暴露后臨床綜合征，好發(fā)于長期居住在平原且未經(jīng)高原習(xí)服而快速進(jìn)入高海拔地區(qū)者[1]。AMS主要癥狀有頭痛、頭暈、胃腸不適、疲勞以及失眠。AMS的研究已愈百年，但其發(fā)病機(jī)理迄今仍不明朗。根據(jù)不同高原進(jìn)駐方式、不同海拔高度以及個人易感性，AMS發(fā)病率從40%到90%不等[2]，并且少部分患者可能發(fā)展為致命性的高原肺水腫或腦水腫。因此，預(yù)防AMS的發(fā)生具有重要意義。

高原習(xí)服能有效預(yù)防AMS的發(fā)生[1]，其通過改善肺通氣功能、提高血氧飽和度、降低心率進(jìn)而降低AMS發(fā)病率及嚴(yán)重程度；同時，既往高原暴露也可以降低AMS發(fā)病率[3]，表現(xiàn)在其提高血氧飽和度、降低心率、降低血壓、降低頭痛持續(xù)時間，從而降低AMS、高原肺水腫及腦水腫發(fā)病率。但是，關(guān)于高原習(xí)服和既往高原暴露何種方式更有利于AMS的預(yù)防，目前未見相關(guān)報道。

因此，本研究采用現(xiàn)場隊(duì)列研究方式，觀察高原習(xí)服者和既往高原暴露者快速進(jìn)駐更高海拔時AMS發(fā)病的差異，研究何種方式更有利于減少AMS的發(fā)生，為AMS的預(yù)防提供理論支持。

1對象與方法

1.1對象 受試對象為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)世居平原≥18歲者；2)既往6個月無高原暴露史；3)無心肺疾病者；4)目前無使用藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)藏族人；2)世居高原者；3)既往6個月有高原暴露史；4)目前正在服用感冒藥、維生素、糖皮質(zhì)激素等藥者。所有受試對象均被詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，并簽署知情同意書，受試對象可隨時退出本研究。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，研究方案通過了中國人民解放軍第九四五醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

將納入受試對象分為既往高原暴露組(B組，80人)和高原習(xí)服組(A組，80人)。所有受試對象于高原暴露前1周進(jìn)行體格檢查，包括胸部X線片、心電圖、心臟彩超、血生化等，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2測試方法 受試對象高原暴露方案如圖1。B組通過火車運(yùn)輸48h由海拔500m進(jìn)駐3200m，在此習(xí)服45天后返回海拔500m，1個月后通過火車運(yùn)輸66h進(jìn)駐海拔3800m，休息1晚后通過汽車運(yùn)輸5h進(jìn)駐海拔4500m。A組通過飛機(jī)運(yùn)輸2.5h由海拔500m進(jìn)駐3658m，在此習(xí)服7天后通過汽車運(yùn)輸5h進(jìn)駐海拔4500m。受試對象在海拔500m出發(fā)前、3658m及4500m暴露48h后接受靜息心率(heartrate，HR)、血氧飽和度(Pulseoximetersaturation，SpO2)檢測，并填寫AMS問卷表。

AMS的診斷采用路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)[4]。該標(biāo)準(zhǔn)包括頭痛、頭暈、胃腸不適、疲勞、失眠五大癥狀。每項(xiàng)癥狀根據(jù)患者情況分為無、輕度、中度、重度四級，路易斯湖評分(LakeLouisescore，LLS)分別對應(yīng)為0、1、2、3。如果受試對象出現(xiàn)頭痛和至少1項(xiàng)其他癥狀，并且總LLS≥3，則診斷為AMS。參照文獻(xiàn)[5]，再將受試對象分為非AMS組、輕度AMS組(頭痛并且LLS=3或4)、重度AMS組(頭痛并且LLS≥5)。

圖1兩組高原暴露方案：圖A：高原習(xí)服組(A組)圖B：既往高原暴露組(B組)

2結(jié) 果

2.1受試對象A組因高原暴露后劇烈頭痛、失訪、需醫(yī)療處理等共有6例數(shù)據(jù)丟失，最終進(jìn)入統(tǒng)計分析為74例樣本(n=74)。B組因高原暴露后劇烈頭痛、失訪、需醫(yī)療處理等共有12例數(shù)據(jù)丟失，最終進(jìn)入統(tǒng)計分析為68例樣本(n=68)。兩組人口統(tǒng)計學(xué)資料對比見表1和表2。

表1 兩組人口統(tǒng)計學(xué)資料比較(±s)

表2 兩組人口統(tǒng)計學(xué)資料比較n(%)

2.2A組AMS發(fā)病率低于B組 急性3658m高原暴露2天后，A組AMS發(fā)病率為66.2% (49/74)，其中重度AMS發(fā)病率為36.5% (27/74)。經(jīng)1周習(xí)服后再次快速暴露于4500m海拔2天，χ2檢驗(yàn)表明，A組AMS發(fā)病率顯著下降，為27.0% (20/74)，其中重度AMS發(fā)病率為13.5% (10/74)。B組快速暴露于4500m海拔2天后AMS發(fā)病率為85.3% (58/68)，其中重度AMS發(fā)病率為70.6% (48/68)，χ2檢驗(yàn)表明，B組重度AMS發(fā)病率顯著高于A組。見表3。

急性3658m高原暴露2天后，A組LLS為4(3)，經(jīng)1周習(xí)服后再次快速暴露于4500m海拔2天，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示其LLS顯著下降[1(3)vs4(3)，Z=-5.651，P=0.000]。急性4500m高原暴露2天后，B組LLS為6(2)，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示顯著高于A組[6(2)vs1(3)，Z=-7.743，P=0.000]。

表3 兩組AMS比較(%)

2.3兩組HR、SpO2及組間比較A組急性暴露于3658m海拔2天后與B組快速暴露于4500m海拔2天后的HR、SpO2及t檢驗(yàn)結(jié)果，詳見表4。

表4 兩組心率、血氧飽和度比較(±s)

2.4χ2檢驗(yàn)表明，快速暴露于4500m海拔2天后，B組頭痛發(fā)生率(表5)、頭暈發(fā)生率(表6)、胃腸不適發(fā)生率(表7)、疲勞發(fā)生率(表8)、失眠發(fā)生率(表9)均顯著高于A組。詳見表5、表6、表7、表8和表9。

表5 兩組頭痛發(fā)生率比較n(%)

表6 兩組頭暈發(fā)生率比較n(%)

表7 兩組胃腸道癥狀發(fā)生率比較n(%)

表8 兩組疲勞發(fā)生率比較n(%)

表9 兩組失眠發(fā)生率比較n(%)

2.5LLS與其他參數(shù)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析顯示，LLS與年齡(=0.44，P<0.01)、吸煙(=0.20，P<0.05)、血氧飽和度(=-0.48，P<0.01)、高原暴露方式(=0.65，P<0.01)相關(guān)。與心率呈正相關(guān)趨勢(=0.15，P=0.08)。

2.6Logistic回歸分析 在單變量Logistic回歸分析中，以急性高原病作為因變量，年齡、體質(zhì)指數(shù)、種族、吸煙、飲酒、血氧飽和度、心率、高原暴露方式為自變量。結(jié)果顯示，年齡[oddsratio(OR) 1.282， 95%confidenceinterval(CI) 1.156-1.421，P=0.000)、吸煙(OR0.464，95%CI0.234-0.920，P=0.028)、心率(OR1.025，95%CI1.000-1.052，P=0.054)、血氧飽和度(OR0.824，95%CI0.748-0.907，P=0.000)、高原暴露方式(OR15.660，95%CI6.729-36.447，P=0.000)與急性高原病相關(guān)，而體質(zhì)指數(shù)、種族、飲酒與急性高原病無關(guān)。因此，將年齡、吸煙、心率、血氧飽和度、高原暴露方式納入進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。多變量Logistic回歸分析顯示，與高原習(xí)服者相比，既往高原暴露者更易發(fā)生AMS(adjustedOR13.086，95%CI4.682-36.576，P<0.01)。另外，較高的年齡(adjustedOR1.296，95%CI1.145-1.467，P<0.01)是急性高原病的危險因素，較高的SpO2(adjustedOR0.845，95%CI0.742-0.962，P<0.05)是急性高原病的保護(hù)因素。見表10。

表10 AMS危險因素的多重Logistic回歸分析

3討 論

本研究觀察了高原習(xí)服者和既往高原暴露者快速進(jìn)駐更高海拔時AMS發(fā)病的差異，結(jié)果提示高原習(xí)服較既往高原暴露能更有效的預(yù)防急性高原病的發(fā)生。另外，研究表明受試對象較高的年齡是急性高原病的危險因素，而較高的血氧飽和度是急性高原病的保護(hù)因素。

高原習(xí)服能有效預(yù)防更高海拔暴露時AMS的發(fā)生[1]，其體現(xiàn)在改善習(xí)服者肺通氣功能、提高血氧飽和度、降低心率進(jìn)而降低更高海拔高原暴露時AMS發(fā)病率及嚴(yán)重程度。但是較短時間高原暴露作用有限，推薦中等高度海拔暴露至少1周。例如，有研究提示2000m海拔暴露1周后接著進(jìn)駐4300m高原，與缺乏高原習(xí)服者比較，其可降低AMS發(fā)病率50%[6]。并且，由于習(xí)服效應(yīng)隨時間衰減程度的不確定性[7]，推薦獲得高原習(xí)服后盡早進(jìn)行更高海拔行程[1]。本研究中，受試對象急性3658m海拔暴露2天時AMS發(fā)病率達(dá)到了66%，重度AMS發(fā)病率36%。經(jīng)1周習(xí)服后再次快速暴露于4500m時，受試對象AMS發(fā)病率下降至27%，重度AMS發(fā)病率降至14%，充分證明了習(xí)服對AMS的預(yù)防作用。低壓性缺氧是AMS的始動因素[8,9]，而習(xí)服降低AMS發(fā)病率，部分通過改善通氣，提高氧合而發(fā)揮作用[1]，這體現(xiàn)在本研究受試對象4500m海拔暴露時HR及SpO2較3658m海拔時卻無明顯改變。

研究表明[3]，既往高原暴露也有利于高原病的預(yù)防，表現(xiàn)在其提高血氧飽和度、降低心率、降低血壓、降低頭痛持續(xù)時間，從而降低AMS、高原肺水腫及腦水腫發(fā)病率。既往高原暴露存在習(xí)服后遺效應(yīng)，因此可降低再次高原暴露時AMS發(fā)病率及嚴(yán)重程度。Kayser的研究表明[10]，既往1個月內(nèi)4000m海拔高原暴露可降低再次高原暴露時AMS發(fā)病率，提示高原習(xí)服效應(yīng)在返回平原后仍可持續(xù)一定時間。Schneider等[11]的研究表明，登山者過去2個月內(nèi)在3000m以上高原暴露5天以上可有效降低更高海拔高原暴露時AMS發(fā)病率，無既往高原暴露者AMS發(fā)病風(fēng)險是有既往高原暴露者的3.2倍(95%CI2.2-4.9)。因此，綜合國外資料[10-12]，通常認(rèn)為既往高原暴露習(xí)服效應(yīng)可持續(xù)2-4周。但是來自國內(nèi)吳天一院士的研究發(fā)現(xiàn)[3]，鐵路建筑工人高原暴露7個月后返回平原，5個月后再次高原暴露，其AMS發(fā)病率及嚴(yán)重程度均明顯下降。這或許提示既往高原暴露時間越久，其習(xí)服效應(yīng)持續(xù)時間也越長。在本研究，既往高原暴露受試對象在3200m暴露45天后返回平原，1個月后再次快速暴露于4500m海拔，其AMS發(fā)病率為85%，重度AMS發(fā)病率71%，明顯高于文獻(xiàn)[3]，盡管海拔高度一致。分析原因，首先本研究受試對象進(jìn)駐高原速度更快，我們的受試對象從平原到4500m海拔，歷時約81h，而文獻(xiàn)報道耗時約8天，這可能是產(chǎn)生差異的主要原因。其次，本研究受試對象既往3200m海拔暴露時間為45天，明顯短于文獻(xiàn)報道的7個月，同時暴露海拔也低于文獻(xiàn)。

已有研究表明，高原習(xí)服與既往高原暴露均能有效預(yù)防進(jìn)一步高原暴露時AMS的發(fā)生，但是何種方式更為有效，目前未見相關(guān)研究。在本研究中，我們的受試對象均為健康成年男性，具有很好同質(zhì)性。我們的數(shù)據(jù)表明，高原習(xí)服者習(xí)服后進(jìn)行更高海拔暴露時AMS發(fā)病率明顯下降，顯著低于既往高原暴露者，既往高原暴露者AMS發(fā)病風(fēng)險是高原習(xí)服者的13倍，強(qiáng)烈提示高原習(xí)服能更好地預(yù)防AMS的發(fā)生。關(guān)于機(jī)理，可能部分在于高原習(xí)服者通過高原習(xí)服后獲得了更好的通氣及氧合功能[1]，體現(xiàn)在其進(jìn)行更高海拔高原暴露時HR及SpO2變化并不明顯，而既往高原暴露者卻顯著高于(低于)高原習(xí)服者。這也驗(yàn)證了盡管既往高原習(xí)服能降低AMS的發(fā)生，但既往高原習(xí)服效應(yīng)實(shí)實(shí)在在存在著隨時間而衰減的特性。

另外，我們的研究也提示較高的年齡是急性高原病的危險因素，較高的SpO2是急性高原病的保護(hù)因素，這分別與已有關(guān)于年齡與AMS的文獻(xiàn)[13]及SpO2與AMS的文獻(xiàn)[14]報道一致。

綜上，我們的研究表明，與既往高原暴露相比，高原習(xí)服后再上更高海拔能更有效的預(yù)防急性高原病的發(fā)生。本研究為大規(guī)模人群，例如軍隊(duì)，快速進(jìn)駐高原提供了重要參考價值。