王寧 金艷 席一斌 曲原飛 王興瑞 田萍 李永斌

小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤（dysplastic cerebellar gangliocytoma），又稱Lhermitte－Duclos 病（Lhermitte－Duclos disease,LDD），Lhermitte 和Duclos 在1920年第一次對(duì)該疾病進(jìn)行了描述， 是一種極為罕見(jiàn)的小腦良性腫瘤［1］。 2000 年被收錄于WHO 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，將其歸入神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)瘤中， 在最新的2016 年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中歸為WHO Ⅰ級(jí)［2－4］。 腫瘤發(fā)生于單側(cè)小腦呈緩慢性進(jìn)展，好發(fā)于青年人，兒童及老年人發(fā)病較為罕見(jiàn)，無(wú)性別差異［5］。 文獻(xiàn)多報(bào)道此病的常規(guī)MRI 表現(xiàn)，本文旨在通過(guò)描述本病的多參數(shù)MRI及病理特征，加深臨床對(duì)本病MRI 特征的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1.一般資料

收集2013 年7 月～2018 年5 月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的12 例小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤患者的病例資料，男4 例,女8 例，年齡11～52 歲，平均32 歲，臨床均有頭痛表現(xiàn)，呈間歇性發(fā)作，4 例合并視物模糊，2 例合并耳鳴。

2.檢查方法

所有病例檢查均采用GE 3.0 T MR 機(jī)（Discovery MR750）及8 通道頭部線圈。

常規(guī)MR 序列：平掃序列包括橫軸面T1WI（TR 1750 ms，TE 25.2 ms，矩陣320×256，層厚4 mm）、T2WI（TR 4080 ms，TE 91 ms，矩陣512×512，層厚5 mm）和T2-FLAIR（TR 8400 ms，TE 147 ms，矩陣256×160，層厚5 mm）。

DWI 采用快速自旋回波平面成像，b 值分別為0/1000 s/mm-2，TR 3000 ms，TE 75.4 ms， 視野24 cm×24 cm，矩陣160×160，層厚5 mm，間隔1.5 mm。ADC 應(yīng)用GE ADW4.6 后處理工作站獲得。

3D-ASL 掃描方法：于注射對(duì)比劑前進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，具體參數(shù)為：（TR 4632 ms，TE 10.5 ms，矩陣128×128，層厚4 mm，層間距0 mm），數(shù)據(jù)采集時(shí)間為4 min 29 s。 應(yīng)用GE ADW4.6 后處理工作站生成腦血流量（cerebral blood flow,CBF）偽彩圖。

增強(qiáng)掃描采用T1-FLAIR （TR 1750 ms，TE 20.7 ms，矩陣320×256，層厚5 mm，層間距1 mm）行橫軸面、 冠狀面及矢狀面掃描。 經(jīng)肘靜脈注射釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量按0.2 mmol／kg體重計(jì)算。

結(jié)果

1.MRI特征

本組腫瘤最大徑線約3.9～8.6 cm，8 例腫瘤位于右側(cè)小腦半球，4 例位于左側(cè)小腦半球，第四腦室均不同程度受壓， 繼發(fā)不同程度梗阻性腦積水及間質(zhì)性腦水腫。 4 例腫瘤同時(shí)累及小腦蚓部并小腦扁桃體下疝。 本組LDD 在T1WI 及T2WI 上均有不同程度的“黑白相間”的條紋（圖1～4），形似“虎紋”。 增強(qiáng)掃描9 例腫瘤內(nèi)均見(jiàn)輕度線樣強(qiáng)化影（圖1d，4c），3 例無(wú)明顯強(qiáng)化（圖2d，3c）。5 例行DWI 掃描病例中，3 例DWI 及ADC 均呈等信號(hào)（圖1e，1f，3d），2 例DWI 及ADC 均呈稍高信號(hào)（圖2e，2f），均無(wú)擴(kuò)散受限。 4 例行3D-ASL 檢查的病例示腫瘤均呈高灌注（圖1g，3e）。

2.病理結(jié)果

腫瘤切除標(biāo)本：肉眼所見(jiàn)腫瘤呈灰白色碎組織（圖1h）。 光鏡下可見(jiàn)較多排列紊亂、發(fā)育不良的神經(jīng)元細(xì)胞聚集，瘤細(xì)胞大小一致，核小圓形，可見(jiàn)核周空暈，彌漫分布，局部細(xì)胞密度高，砂粒體多見(jiàn)（圖1i，2g）。

討論

1.LDD的臨床與病理特點(diǎn)

小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤是一種具有錯(cuò)構(gòu)瘤及真性腫瘤特征的小腦腫物， 多為單側(cè)， 偶可雙側(cè)，可累積小腦蚓部，進(jìn)展緩慢［6］。 本組病例1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤同時(shí)位于雙側(cè)小腦，主體位于右側(cè)，與MRI 表現(xiàn)一致，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤位于雙側(cè)少見(jiàn)，可能與此病例腫瘤體積大，占據(jù)右側(cè)小腦半球，向?qū)?cè)小腦生長(zhǎng)，同時(shí)累及小腦蚓部有關(guān)。 腫瘤早期多無(wú)癥狀，后期可出現(xiàn)顱高壓、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙及顱神經(jīng)損傷癥狀； 可產(chǎn)生不同程度腦積水，積水程度與腫瘤體積大小無(wú)明顯正相關(guān)。本組12 例病例均有不同程度腦積水，且與腫瘤體積非正相關(guān)。 LDD 也可以是Cowden 綜合征的一部分，目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道，Cowden 綜合征是一種多系統(tǒng)疾病，患者可能有多種惡性腫瘤，如乳腺癌、甲狀腺癌等，以及各種組織的良性增生，并且與LDD 的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，兩種疾病均與PTEN 基因的種系突變有關(guān)。 LDD 發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并早于Cowden 綜合征，因此LDD 患者及其家屬，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性檢查并長(zhǎng)期隨訪，排查有無(wú)其他器官、系統(tǒng)疾病或腫瘤性病變［10］。本組病例術(shù)后未能繼續(xù)隨訪， 術(shù)前患者均無(wú)明確的Cowden 綜合征。

LDD 的病理特征是小腦局部或彌漫性腫大，小腦葉片明顯增厚，皮質(zhì)層結(jié)構(gòu)紊亂，浦肯野細(xì)胞層和顆粒細(xì)胞層正常結(jié)構(gòu)消失， 被大量分化不良的神經(jīng)元所取代， 其原因是小腦浦肯野細(xì)胞和顆粒細(xì)胞發(fā)育不良，肥大節(jié)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，形成特征性的層狀結(jié)構(gòu)外層， 內(nèi)層可見(jiàn)兩種類型異質(zhì)性神經(jīng)元，小神經(jīng)元數(shù)目較多，胞核深染；大多角神經(jīng)元數(shù)目較少，核仁明顯，兩者比例不一，增殖活性很低。 此外，中央白質(zhì)萎縮、減少，并發(fā)生脫髓鞘，間質(zhì)血管少，呈簇狀分布，還可見(jiàn)異常蛛網(wǎng)膜下血管，以及病變中可見(jiàn)鈣化成分，細(xì)胞核分裂和腫瘤壞死不常見(jiàn)，無(wú)惡性傾向，免疫組化標(biāo)記NF、Syn、S-100 均陽(yáng)性，GFAP 陰性，Ki-67 增殖指數(shù)小于1%，支持LDD 是神經(jīng)元起源，而非膠質(zhì)起源的一種良性腫瘤［3,10-12］。 本組8 例行免疫組化結(jié)果與上述免疫表型符合。

2.LDD的多參數(shù)MR特征分析

LDD 占位效應(yīng)顯著，可累及小腦蚓部，并有不同程度梗阻性腦積水，部分可致小腦扁桃體下疝，是由于小腦皮質(zhì)層增厚，小腦體積增大，致第四腦室受壓，形成幕上梗阻性腦積水［13］。 LDD 的MRI特征性表現(xiàn)是在T1WI/T2WI 上腫瘤內(nèi)出現(xiàn)黑白相間條紋影， 這種信號(hào)特點(diǎn)由于其特征性的分層狀結(jié)構(gòu)（如上臨床與病理中所述），小腦白質(zhì)萎縮，層狀結(jié)構(gòu)間隙增寬，腦脊液聚集，腦脊液在T1WI 呈低信號(hào)，在T2WI 呈高信號(hào)，而腫瘤實(shí)體均在T1WI/T2WI 呈等信號(hào)，故形成了其特有的“黑白相間條紋”影，此征象多個(gè)文獻(xiàn)將其稱為“虎斑征、虎紋征或虎斑紋征”。 本組病例常規(guī)MRI 均可見(jiàn) “虎紋征”改變。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［14-16］認(rèn)為L(zhǎng)DD 增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)見(jiàn)索條狀輕度強(qiáng)化影或不強(qiáng)化， 條狀強(qiáng)化可能與腫瘤內(nèi)蛛網(wǎng)膜下異常小血管有關(guān)， 這與本組病例也相符合。

圖1 男，11 歲，頭暈4 個(gè)月伴頭痛、耳鳴、復(fù)視1 周。 a）T2WI 及b）T1WI 橫軸位示腫瘤位于雙側(cè)小腦，主體位于右側(cè)，內(nèi)見(jiàn)黑白相間的條紋樣信號(hào)影，與周圍腦組織分界尚清，占位效應(yīng)顯著，中腦受壓左移，側(cè)腦室及中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張；c）FLAIR 橫軸位示腫瘤呈等信號(hào)，側(cè)腦室周圍見(jiàn)高信號(hào)影；d）增強(qiáng)T1WI 矢狀位示腫瘤內(nèi)見(jiàn)線樣輕度強(qiáng)化影，腫瘤壓迫致小腦扁桃體下移；e）DWI 及f）ADC 橫軸位示腫瘤均呈等信號(hào)；g）3D-ASL 示腫瘤內(nèi)見(jiàn)不均勻高灌注；h）術(shù)后腫瘤切除組織肉眼腫瘤不成形，呈灰白色碎組織；i）光鏡所見(jiàn)，瘤細(xì)胞大小一致，核小圓形，可見(jiàn)核周空暈，彌漫分布，局部細(xì)胞密度高，砂粒體多見(jiàn)（×200，HE） 圖2 女，52 歲，頭痛20 余天。 a）T2WI 及b）T1WI 橫軸位示腫瘤位于右側(cè)小腦，內(nèi)見(jiàn)黑白相間的條紋樣信號(hào)影，與周圍腦組織分界清；c）FLAIR 橫軸位示腫瘤呈稍高信號(hào)；d）增強(qiáng)T1WI 冠狀位示腫瘤無(wú)明顯強(qiáng)化，雙側(cè)腦室擴(kuò)大積水；e）DWI 橫軸位示腫瘤呈稍高信號(hào)；f）ADC 橫軸位圖示腫瘤呈稍高信號(hào)；g）可見(jiàn)較多排列紊亂的發(fā)育不良性神經(jīng)元樣細(xì)胞聚集成片（×200，HE）

圖3 男，16 歲，間斷頭痛伴嘔吐1 周。 a）T2WI 及b）T1WI 橫軸位示腫瘤位于右側(cè)小腦，腫瘤主體在T1WI 上呈低信號(hào)，在T2WI 上呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)黑白相間的條紋樣信號(hào)影，與周圍腦組織分界清；c）增強(qiáng)T1WI 橫軸位示腫瘤無(wú)明顯強(qiáng)化；d）DWI 橫軸位示腫瘤呈等信號(hào)；e）3D-ASL 示腫瘤區(qū)見(jiàn)不均勻高灌注圖4 女，20 歲，間斷性劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，無(wú)頭暈及肢體活動(dòng)障礙。 a）T2WI 及b）T1WI 橫軸位示腫瘤位于右側(cè)小腦，腫瘤主體在T1WI 上呈低信號(hào)，在T2WI 上呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)較粗大、排列紊亂的黑白相間條紋樣信號(hào)影，與周圍腦組織分界清；c）增強(qiáng)T1WI 冠狀位示腫瘤內(nèi)見(jiàn)線樣強(qiáng)化

多個(gè)文獻(xiàn)［17-19］報(bào)道腫瘤在DWI 呈等或稍高信號(hào)，而ADC 亦均呈等或稍高信號(hào)，無(wú)擴(kuò)散受限，本組5 例DWI 亦呈等或稍高信號(hào)， 而ADC 均呈等或稍高信號(hào)，無(wú)ADC 呈低信號(hào)的表現(xiàn)，因此均無(wú)擴(kuò)散受限，DWI 及ADC 均呈稍高信號(hào)可能與T2穿透效應(yīng)有關(guān)。 本組4 例在3D-ASL 下呈明顯高灌注。 但國(guó)外文獻(xiàn)［20］報(bào)道在DSA 下可見(jiàn)腫瘤染色及FDG-PET 圖像顯示病灶內(nèi)FDG 攝取增加，腫瘤內(nèi)大量分化不良的神經(jīng)元細(xì)胞促使腫瘤糖代謝增加，提示腫瘤內(nèi)有較多細(xì)小血管及葡萄糖攝取、分解增加， 這與其病理所見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下多發(fā)細(xì)小血管相一致， 而ASL 作為一種無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)血管數(shù)量的灌注技術(shù)，圖像灌注高、低取決于腫瘤內(nèi)的血管的數(shù)量， 這些報(bào)道及其病理特征可間接支持本病在ASL 上表現(xiàn)出高灌注的特點(diǎn)。 本組病例3D-ASL 下呈明顯高灌注， 而增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化，僅見(jiàn)線樣強(qiáng)化， 這種灌注與增強(qiáng)不匹配現(xiàn)象可能是由于腫瘤內(nèi)小血管多致使灌注增高， 而瘤體血腦屏障完整無(wú)明顯對(duì)比劑外滲所致， 也符合腦內(nèi)低級(jí)別腫瘤的表現(xiàn)。 MRS 的應(yīng)用國(guó)外文獻(xiàn)［21-23］報(bào)道較多，其一致認(rèn)為氮-乙?；扉T冬氨酸（NAA）峰略有下降， 可能與其內(nèi)異常發(fā)育的神經(jīng)元存在有關(guān)，LDD 在MRS 上出現(xiàn)高大乳酸峰（Lac），但缺乏脂質(zhì)（Lip）峰，更能暗示與腫瘤內(nèi)葡萄糖代謝增加有關(guān)；LDD 的MRS 特征與顱內(nèi)低級(jí)別膠質(zhì)瘤相似，但低級(jí)別膠質(zhì)瘤多出現(xiàn)膽堿復(fù)合物（Cho）峰的升高，而LDD 不升高或略有降低。

3.鑒別診斷

LDD 因MRI 表現(xiàn)較為特征，多有“虎紋征”，與小腦好發(fā)腫瘤，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤均容易鑒別，這些腫瘤易壞死囊變，信號(hào)不均，增強(qiáng)實(shí)性成分強(qiáng)化明顯［24］。但首先需與小腦無(wú)囊變的節(jié)細(xì)胞瘤鑒別， 小腦節(jié)細(xì)胞瘤在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)多有強(qiáng)化，免疫組化標(biāo)記GFAP 陽(yáng)性，而LDD 標(biāo)記陰性；再者需與髓母細(xì)胞瘤相鑒別，T1WI 多呈低信號(hào)，T2WI多呈高信號(hào)，部分可有壞死、囊變，周圍可見(jiàn)水腫，增強(qiáng)多有輕－中度強(qiáng)化；其次需與小腦腦炎和腦梗死相鑒別，腦炎及梗死灶增強(qiáng)均有強(qiáng)化，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)， 而腦炎急性期ASL 多呈高灌注， 是由于炎癥早期機(jī)體調(diào)解使腦內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張， 腦血流速度加快所致， 而隨著腦炎進(jìn)展致腦組織壞死后則表現(xiàn)為腦梗死樣低灌注。 但腦炎及腦梗死臨床起病均較急，而LDD 進(jìn)展緩慢。

LDD 雖然罕見(jiàn)，但依據(jù)其特征性的“虎紋征”表現(xiàn)，增強(qiáng)輕度線樣強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，DWI 無(wú)擴(kuò)散受限，ASL 呈高灌注等特點(diǎn)，術(shù)前基本能對(duì)本病做出準(zhǔn)確的診斷，多參數(shù)MR 技術(shù)的應(yīng)用，更進(jìn)一步提高了對(duì)該病診斷的準(zhǔn)確性， 也加深了臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。