鄭紅偉 彭曉博 鄭凌云 隨晶 王秀艷 楊瑞

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（ganglioglioma，GG）是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，2016 年WHO 分類屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的2%［1,2］。 臨床診斷中GG 常與彌漫性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤、 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤等鑒別困難［2-4］。 現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析30 例經(jīng)病理證實(shí)為顱內(nèi)GG 的患者臨床資料、MRI 常規(guī)表現(xiàn)及部分病例的DWI、MRS 功能成像表現(xiàn)， 探討其MRI 表現(xiàn)及DWI、MRS 在診斷中的價(jià)值，以提高其診斷符合率。

資料與方法

1.一般資料

收集30 例經(jīng)病理證實(shí)為GG 的患者臨床及MRI 影像資料，男19 例，女11 例，年齡2～58 歲，中位年齡32 歲。 臨床主要表現(xiàn)為頭痛、 頭暈、癲癇、肢體抽搐、共濟(jì)失調(diào)等，臨床癥狀和體征與病變發(fā)生部位有關(guān)，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間7 d～9 個(gè)月。

2.檢查方法 采用GE Signa 1.5 T 或3.0 T 超導(dǎo)MR 機(jī), 30 例均行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR 掃描，9 例行DWI 掃描，29 例行軸位、冠狀面或矢狀面T1WI 增強(qiáng)掃描。 掃描參數(shù)：T2WI （TR 2800 ms,TE 105 ms）；T1WI（TR400 ms, TE 20 ms）、FLAIR 序列（TR 9000 ms,TE 94 ms,TI 2500 ms）及DWI（EPI序列,TR 6000 ms,TE 90 ms, b 值為1000 s/mm2）；增強(qiáng)采用對(duì)比劑Gd－DTPA，0.1 mmol/kg。 3 例MRS檢查，均采用多體素PRESS 序列，TE 144 ms。

3.圖像觀察和分析

由兩名高年資主治以上MRI 診斷醫(yī)生共同閱片，觀察部位、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化方式、程度（二個(gè)等級(jí)：輕中度、重度，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：選取病灶最大強(qiáng)化區(qū)域作為興趣區(qū)（region of interest，ROI） 進(jìn)行測(cè)量，增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度減去增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度，按照計(jì)算值分為輕中度強(qiáng)化≤300）、重度強(qiáng)化＞300），是否有瘤周水腫（三個(gè)等級(jí)：無、輕中度＜腫瘤直徑1/2、重度＞腫瘤直徑1/2）及占位效應(yīng)（三個(gè)等級(jí)：無、輕中度、重度，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：輕度（臨近腦溝變淺，不影響形態(tài)）、中度（引起正常結(jié)構(gòu)的變形， 壓迫鄰近結(jié)構(gòu)或中線結(jié)構(gòu)偏移不超過1 cm）、重度（明顯變形及中線偏移超過1 cm））。

采用Functool 軟件包對(duì)ADC、 波譜等數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析。 ADC 值測(cè)量避開瘤內(nèi)出血、壞死區(qū)域，測(cè)量腫瘤及對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)的ADC 值，測(cè)量3 次取其平均值。 MRS 的ROI 主要包括病灶實(shí)性部分及對(duì)側(cè)正常實(shí)質(zhì)區(qū)。

4.病理學(xué)檢查

病理組織經(jīng)4%甲醛固定, 常規(guī)石蠟包埋、蘇木精－伊紅（HE）染色和免疫組織化學(xué)染色檢查,并將病理表現(xiàn)與MRI 表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析。

結(jié)果

1.MRI 表現(xiàn)

病變部位、大小形態(tài)：30 例患者，幕上27 例，幕下3 例，具體如下：右側(cè)額葉6 例，左側(cè)額葉9例，其中累及顳葉2 例，頂葉1 例；右側(cè)顳葉1 例累及基底節(jié)，左側(cè)顳葉3 例；左側(cè)頂葉1 例，右側(cè)頂葉1 例；雙側(cè)丘腦3 例均伴累及大腦腳，且1 例累及基底節(jié)；右側(cè)基底節(jié)及丘腦1 例，左基底節(jié)及丘腦1 例；左側(cè)側(cè)腦室1 例；右側(cè)小腦半球3 例，2例累及橋腦。

病灶大小差異較大,最小約為2.2 cm×2.4 cm×2.1 cm，最大約為7.4 cm×7.1 cm×6.5 cm，腫瘤平均最大直徑約為4.9 cm。 形態(tài)上，30 例中呈不規(guī)則斑片狀13 例、類圓形11 例、局部多發(fā)結(jié)節(jié)狀1例、分葉狀1 例、囊狀4 例，其中位于額、頂、顳三葉的21 例病灶中均累及灰白質(zhì)伴13 例鄰近皮質(zhì)增厚改變。

信號(hào)特點(diǎn)與增強(qiáng)方式：30 例中實(shí)性型19 例、囊實(shí)性型7 例、囊性型4 例。 26 例呈非囊性病灶中實(shí)性部分多呈T1稍低信號(hào)、T2稍高信號(hào) （圖1～3）， 部分呈T1等信號(hào)或T2等信號(hào)，F(xiàn)LAIR 多呈稍高信號(hào)，7 例內(nèi)見低T1、 高T2信號(hào)、3 列內(nèi)見T1高信號(hào)；增強(qiáng)25 例強(qiáng)化方式多樣，多呈不均勻片絮狀強(qiáng)化和/或條紋狀強(qiáng)化（圖1～3），部分病灶內(nèi)呈斑點(diǎn)狀、小斑片狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化（圖2，3），其中輕－中度強(qiáng)化19 例、明顯強(qiáng)化6 例（表1），6例病灶內(nèi)見強(qiáng)化血管影；4 例囊性病灶呈低T1、高T2信號(hào)（均為Ⅰ級(jí)）， 壁呈稍低或等T1、稍高或等T2信號(hào)，壁厚薄不均，可見局限性不規(guī)則增厚或壁結(jié)節(jié)，且均位于皮質(zhì)側(cè)（圖4），增強(qiáng)示局部增厚囊壁或壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化（圖4）。 DWI上實(shí)性區(qū)多呈等、稍高信號(hào)，部分呈稍低信號(hào)，囊性區(qū)呈更低信號(hào) （圖1c）， 實(shí)性區(qū)ADC 均值為（2.13±0.07）×10－3mm2/s。 MRS 示實(shí)性區(qū)Cho 峰明顯升高，Cr 及NAA 峰明顯減低。

瘤周水腫及占位效應(yīng)（表1）：30 例病灶中：無明顯占位效應(yīng)3 例、輕中度23 例、明顯占位效應(yīng)14 例，無明顯瘤周水腫10 例、輕中度19 例、明顯1 例。

2.病理結(jié)果

30 例病例中,WHO Ⅰ級(jí)23 例,Ⅲ級(jí)7 例(本組病例曾診斷Ⅰ級(jí)8 例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)9 例,現(xiàn)按照2007、2016 年WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)均歸為Ⅰ級(jí))。 上述病理組織中均由腫瘤性的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞成分混合構(gòu)成， 腫瘤性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成熟或欠成熟，大小不一致，胞質(zhì)多少不一，極性紊亂，疏密不勻( 稀少、簇狀聚集或密集聚集)，膠質(zhì)細(xì)胞絕大部分為星形細(xì)胞。 Ⅰ級(jí)核異型不明顯,Ⅲ級(jí)以上可見明顯核異型。 免疫組化示膠質(zhì)纖維酸性蛋白 （GFAP）、 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞蛋白 （S－100）、 突觸素（Syn）、 神經(jīng)絲 （NF）、 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等在Ⅰ、Ⅲ級(jí)中均呈高比例陽性表達(dá)。

表1 病灶強(qiáng)化程度、占位效應(yīng)及瘤周水腫與病理分級(jí)的關(guān)系

圖1 男，47 歲， 實(shí)性型GG，Ⅰ級(jí),a）T1WI、b）T2WI 示右側(cè)額葉斑片狀稍低T1、稍高T2 信號(hào)，內(nèi)見低T1、高T2 信號(hào)，邊界不清，鄰近皮質(zhì)增厚， 輕度瘤周水腫，輕度占位效應(yīng)；c）DWI 示病灶呈稍高信號(hào)， 內(nèi)見裂隙狀高信號(hào)；d）T1WI 增強(qiáng)示不均勻斑片狀輕度強(qiáng)化；e）免疫組化示：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí) 圖2 女，33歲， 囊實(shí)性型GG。 a）T1WI、b）T2WI 示右側(cè)額葉類圓形低T1、高T2 信號(hào)，信號(hào)不均，邊緣及內(nèi)部見稍低T1、稍高T2 信號(hào)，無明顯瘤周水腫， 輕度占位效應(yīng)；c）T1WI 增強(qiáng)示不均勻斑點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)形輕中度強(qiáng)化；d）病理：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)(HE ×100)

討論

1.臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（ganglioglioma，GG）是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，多見于30 歲以下的成年人及兒童，男多于女［1－3］。 常見于顳葉、額葉，其次丘腦、基底節(jié)區(qū)、小腦半球、腦干等部位，少見于松果體區(qū)、視交叉、側(cè)腦室內(nèi)等部位［2－6］；通常為單發(fā)，極少數(shù)呈多發(fā)性病灶［6,7］。 臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、肢體抽搐、共濟(jì)失調(diào)等，且多與發(fā)生部位有關(guān)［3－6］。病理上2000 年WHO 分級(jí)中,GG為Ⅰ～Ⅱ級(jí),間變性GG 為Ⅲ級(jí)，2007 年、2016 年版均取消了中間級(jí)別Ⅱ級(jí)，只分為Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)。 臨床上大多數(shù)GG 為WHOⅠ級(jí)，屬良性，手術(shù)治療預(yù)后較好［8］；本組中7 例Ⅲ級(jí),間變或惡變率為23.3%。

2.MRI 影像學(xué)表現(xiàn)

GG 的MRI 表現(xiàn)根據(jù)病灶內(nèi)囊性成分所占比例常分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性三型［2－10］，囊性指囊性成分所占比例超過90%； 囊實(shí)性指囊性成分所占比例在10%～90%；實(shí)性指囊性成分不到10%,文獻(xiàn)報(bào)道上以囊實(shí)性多見［2,7,8］。 而本組30 例中實(shí)性型占63.3%（19/30），囊實(shí)性型占23.3%（7/30），囊性型占13.3%（4/30）。

圖3 男，26 歲，實(shí)性型GG。 a）T1WI 示右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)丘腦見斑片狀稍低、 等T1 信號(hào)；b）T2WI 呈稍高、高T2 信號(hào)，瘤周輕度水腫， 重度占位效應(yīng)；c）T1WI增強(qiáng)示不均勻斑點(diǎn)狀、斑片狀明顯強(qiáng)化；d）病理HE 染色及e）免疫組化示：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí) 圖4女，34 歲， 囊性型GG。a）T1WI、b）T2WI 示右側(cè)額葉囊狀低T1、高T2 信號(hào)，外側(cè)壁局限性增厚，呈等T1 稍高T2 信號(hào)，輕度占位效應(yīng)， 瘤周明顯水腫；c）增強(qiáng)示增厚外側(cè)壁明顯強(qiáng)化；d） 病理示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)(HE ×200)

形態(tài)上，腫瘤可呈不規(guī)則斑片狀、類圓形、囊狀、多發(fā)結(jié)節(jié)狀，以不規(guī)則斑片狀與類圓形多見［2－11］。位置上，多位于幕上額葉、顳葉，累及灰白質(zhì)［2－11］，可見鄰近皮質(zhì)增厚［2，4,7，9］；丘腦及基底節(jié)也是好發(fā)部位［3,7］。 本組5 例中3 例雙側(cè)丘腦均伴累及中腦，左、右基底節(jié)及丘腦各1 例且1 例累及中腦，形態(tài)均呈不規(guī)則斑片狀， 不對(duì)稱累及雙側(cè)丘腦及鄰近結(jié)構(gòu)，或主要累及一側(cè)基底節(jié)及丘腦，占位效應(yīng)明顯、瘤周水腫輕，4 例（80%，4/5）信號(hào)均勻，其MRI 表現(xiàn)具有一定特征性。 幕下多位于小腦半球并多累及橋腦，文獻(xiàn)報(bào)道幕下GG 多呈實(shí)性，體積一般較大，且多伴特征性表現(xiàn)：鄰近小腦皮質(zhì)萎縮，并認(rèn)為是腫瘤侵犯所致Wallerian 變性的結(jié)果［11］，本組未見此征象。 信號(hào)上：實(shí)性部分多呈稍低T1信號(hào)、稍高T2信號(hào)，部分呈等T1信號(hào)或等T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR 多呈稍高信號(hào)， 囊性部分多呈低T1、 高T2信號(hào)［2－11］，部分病例內(nèi)可見高T1信號(hào)出血灶［10］。

GG 強(qiáng)化方式表現(xiàn)多樣，可呈無強(qiáng)化、片絮狀強(qiáng)化、條紋狀強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、明顯不均勻強(qiáng)化以及明顯壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化［2－11］。 本組中25 例非囊性病灶強(qiáng)化方式亦各異，多呈不均勻的片絮狀和/或條紋狀輕中度強(qiáng)化， 部分病灶內(nèi)呈輕中度或明顯結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，其中輕中度強(qiáng)化19 例、明顯強(qiáng)化6 例；4 例囊性病灶均呈壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化、囊壁輕度強(qiáng)化。 有時(shí)與彌漫性星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤等難以鑒別［2－4,7,10,11］。 本組Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)均見明顯強(qiáng)化， Ⅰ級(jí)27.3%（6/22）、 Ⅲ級(jí)57%（4/7），強(qiáng)化程度與病理分級(jí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 GG病灶體積一般較大，占位效應(yīng)多明顯，應(yīng)是腫瘤大多生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)所致，但瘤周水腫多較輕或無水腫，這是其良性特征性表現(xiàn)之一［2－11］。 本組病例60%（18/30）占位效應(yīng)明顯，其中Ⅰ級(jí)43.4%（10/23）、Ⅲ級(jí)57%（4/7），但瘤周水腫多呈無水腫或輕度水腫，僅有1 例（0.3%，1/30）呈明顯瘤周水腫，且病理分級(jí)為Ⅰ級(jí)， 瘤周水腫與病理分級(jí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

DWI 上實(shí)性病灶多呈等、 稍高信號(hào)， 部分呈稍低信號(hào)，ADC 圖呈稍高信號(hào)，ADC 均值高于正常腦實(shí)質(zhì)的ADC 均值，可能由于病理上腫瘤間質(zhì)內(nèi)液體含量豐富，形成松散的黏液基質(zhì),導(dǎo)致水分子運(yùn)動(dòng)空間增大、擴(kuò)散容易［5］。 MRS 顯示病灶Cho峰明顯升高，Cr 及NAA 峰明顯減低； 文獻(xiàn)報(bào)道與低級(jí)別膠質(zhì)瘤相比，Cho／Cr 較低，NAA／Cr 較高，NAA／Cho 較高， 認(rèn)為這和GG 含有腫瘤性的神經(jīng)元成分有關(guān)［12］。

3.鑒別診斷

GG 主要需與以下腫瘤相鑒別：①胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNT）：多見于兒童或青少年，多位于皮層，邊界清楚，常伴皮層發(fā)育不良，常無水腫，可呈三角形分布，瘤內(nèi)多發(fā)微囊及瘤內(nèi)分隔是其的特征性表現(xiàn)［13］。 ②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：好發(fā)于30～40 歲，以額葉最常見，常見鈣化，呈特征性的條索狀和/或團(tuán)塊狀鈣化［14］。 ③多形性黃色星形細(xì)胞瘤：常見青少年，顳葉多見，常表現(xiàn)為囊變伴壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)示結(jié)節(jié)強(qiáng)化伴鄰近腦膜增強(qiáng)－腦膜尾征［15］。④低級(jí)別星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（Ⅱ級(jí)）：發(fā)病年齡大，主要位于白質(zhì)內(nèi)，邊界不清，瘤周水腫多見，增強(qiáng)一般不強(qiáng)化。

總之，兒童或青少年患者，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇，發(fā)生于額顳葉皮層區(qū)，MRI 表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性、無水腫或輕度水腫、不均勻片絮狀和/或條紋狀、結(jié)節(jié)狀輕中度強(qiáng)化，應(yīng)考慮診斷本病的可能。 對(duì)于發(fā)生在基底核、丘腦、小腦等部位的節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，尤其是實(shí)性腫塊，雖與其他占位病變鑒別診斷困難，亦應(yīng)考慮到節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的可能。