吉翔，蔣永祥，陳維福，程遠，馬穎(通信作者)

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 (重慶 400010)

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysms,BBA)較為少見，其發(fā)病率占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1.0%，頸內(nèi)動脈瘤的0.9%～6.5%[1-3]，目前對于BBA的研究，包括發(fā)病機制、病理學特征、治療方法及預后等缺乏統(tǒng)一認識。既往研究多認為血流動力學作用及動脈粥樣硬化在BBA的形成過程中起重要作用，而關(guān)注創(chuàng)傷性BBA的相關(guān)發(fā)病機制及治療的報道更為少見[4]。本研究回顧性分析我科收治的6例創(chuàng)傷性BBA患者的臨床資料、治療過程及預后，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 6例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者的臨床資料

1.2 影像學資料

全部患者入院后均行頭部CTA和DSA檢查，確診為頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤，均為單發(fā)。動脈瘤直徑1.3～4.3 mm，平均(2.8±1.2)mm，動脈瘤與前床突距離1.8～3.2 mm，平均(2.5±0.4)mm。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準備及支架成型

本組患者術(shù)前均完善血小板及功能檢查，并予以氨甲環(huán)酸抗纖溶，甘露醇脫水降顱壓，尼莫地平抗血管痙攣等對癥治療。術(shù)中靜脈推注肝素抗凝(肝素劑量按患者每公斤體重2/3 mg計算)，每小時減半至10 mg維持。全身麻醉后給予股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，6F導引導管接三翼“Y”閥置入目標動脈，行3D-DSA成像，選取適當工作角度并評估動脈瘤及其載瘤動脈形態(tài)。根據(jù)血管直徑選擇LVIS支架(MicroVention Terumo公司，美國)，采用支架后釋放或半釋放技術(shù)進行治療，支架及彈簧圈釋放均嚴格按照產(chǎn)品說明。根據(jù)Raymond分級評估術(shù)后即刻影像學結(jié)果。均在支架頭端釋放后，靜脈給予替羅非班8.0 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，再以0.1 μg/(kg·min)的速度繼續(xù)維持靜脈泵入，術(shù)后即經(jīng)口或胃管給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，繼續(xù)靜脈泵入替羅非班4 h后停用。

1.3.2支架“鉚釘”技術(shù)

采用支架“鉚釘”技術(shù)，微導管頭端精確塑形，安全送至動脈瘤內(nèi)，在支架半釋放的情況下，先用適合大小的3D圈妥善成籃栓塞動脈瘤囊，再刻意選用較長的2D圈盡量封閉瘤頸，并將部分彈簧圈填至遠心端頸內(nèi)動脈內(nèi)膜與半釋放支架之間形成的立體楔形空間內(nèi)，通過釋放支架將這部分彈簧圈與內(nèi)膜充分貼合，繼續(xù)釋放、填塞其他彈簧圈至微導管頭端剛好退出動脈瘤頸，此時完全釋放支架封蓋動脈瘤口，將微導管內(nèi)殘留未釋放的彈簧圈填至近心端頸內(nèi)動脈內(nèi)膜與支架之間。最終達到的效果是在動脈瘤頸周圍遠心端、近心端的頸內(nèi)動脈內(nèi)膜與支架之間都有彈簧圈，這部分彈簧圈與動脈瘤內(nèi)彈簧圈相互交織纏繞共同形成類似“鉚釘”的形態(tài)。

采用常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞患者，微導管順利到位后，支架半釋放，選用3D彈簧圈部分釋放成籃栓塞動脈瘤，逐步打開支架，縮小動脈瘤頸，與此同時進一步填塞彈簧圈至結(jié)束。

1.3.3術(shù)后處理

術(shù)后次日常規(guī)予以抗小板聚集藥物阿司匹林6個月(100 mg/d)、氯吡格雷3周(75 mg/d)，避免支架內(nèi)血栓形成。

1.4 隨訪

本組患者均于術(shù)后1周行首次DSA復查，若病變不顯影，則3個月時行增強MRA或CTA，6個月行DSA復查；若病變顯影，則根據(jù)實際情況考慮再予以治療。使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分對患者進行預后評估，評分0～2分為預后良好。

2 結(jié)果

2.1 即刻栓塞結(jié)果

本組6例患者均成功實施支架輔助彈簧圈栓塞，其中采用支架“鉚釘”技術(shù)栓塞4例，常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞2例。雙支架置入1例，單支架置入5例，均為LVIS支架。即刻栓塞結(jié)果根據(jù)Raymond分級分為Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級0例。見表2。

表2 6例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者的介入治療及隨訪資料

注：a，Raymond分級；b，mRS評分；A，“鉚釘”技術(shù)；B，常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞；NA，失訪2.2術(shù)后影像及臨床隨訪

采用常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞的2例患者中，其中1例術(shù)后1周復查DSA未見動脈瘤發(fā)生復發(fā)，但術(shù)后2周發(fā)生動脈瘤破裂出血，DSA顯示瘤頸處“花瓣分葉狀”復發(fā)(圖1)。采用支架“鉚釘”技術(shù)栓塞的4例患者術(shù)后1周、3個月、6個月復查DSA未見動脈瘤復發(fā)，瘤頸血管內(nèi)膜修復良好(圖2)。臨床隨訪中，1例在術(shù)后3個月時失訪，余5例mRS評分分別為0分3例，1分1例，3分1例，預后良好率為80%(4/5)。

注：A，CTA顯示動脈瘤與前床突的距離僅2.4mm；B、C，首次栓塞過程，彈簧圈瘤內(nèi)成籃良好，無“鉚釘”征象，術(shù)后即刻Raymond分級Ⅱ級；D、E，術(shù)后1周復查DSA顯示動脈瘤暫無復發(fā)，Raymond分級Ⅱ級；F，術(shù)后2周，患者再出血，CTA顯示動脈瘤頸出現(xiàn)“花瓣分葉狀”復發(fā)

圖1左側(cè)創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞治療前后

注：A，CTA顯示右側(cè)創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤形成；B，術(shù)前造影；C、D，術(shù)中采用支架“鉚釘”技術(shù)的治療過程；E，栓塞后“切線位”造影呈現(xiàn)“鉚釘”征；F，術(shù)后6個月復查DSA顯示動脈瘤痊愈，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜修復良好

圖2右側(cè)創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者支架“鉚釘”技術(shù)栓塞治療前后

3 討論

BBA指位于頸內(nèi)動脈無分支部位的動脈瘤，最常見于頸內(nèi)動脈前壁，其病因可能與動脈粥樣硬化性夾層動脈瘤、外傷性動脈瘤、感染性動脈瘤形成等有關(guān)，病理基礎均為假性動脈瘤而非真性動脈瘤，臨床中的BBA通過影像學診斷較困難[6-7]，由于BBA瘤壁的特殊結(jié)構(gòu)，其可在短期內(nèi)迅速增大，并再次破裂出血導致患者惡性結(jié)果，因此對BBA早期的準確診斷及及時有效治療顯得尤為重要。

Ogawa等[8]認為85.7%的頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤為BBA，本組中所有BBA均位于頸內(nèi)動脈前壁，且形態(tài)及發(fā)展趨勢符合BBA影像診斷標準[5]，故臨床上均按BBA對待和治療。我們認為旋轉(zhuǎn)性暴力是本組動脈瘤形成的主要機制[9]，CTA顯示所有動脈瘤位于鄰近硬膜遠環(huán)的頸內(nèi)動脈床突上段，與前床突的距離非常近[本組為(2.5±0.4)mm]。具體機制可能是旋轉(zhuǎn)性暴力產(chǎn)生的剪切力，使該段頸內(nèi)動脈在缺乏硬腦膜及顱骨保護的情況下與前床突發(fā)生碰撞，產(chǎn)生的沖擊力可造成沖擊點深面的頸內(nèi)動脈內(nèi)彈力層損傷，同時頸內(nèi)動脈在受碰撞扭曲變形時也可能造成內(nèi)彈力層損傷。如果內(nèi)彈力層缺損范圍足夠大，僅有外膜承受血流沖擊，故很容易在短期內(nèi)發(fā)生破裂出血，如本組5例患者在受傷當時即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血；如果內(nèi)彈力層缺損范圍不大，血流沖擊不至于快速沖破外膜，但在血流影響下內(nèi)彈力層又無法愈合，隨著血流持續(xù)沖擊及內(nèi)彈力層自身的彈性回縮使缺損范圍逐漸增大，從而外膜的受力面積增加而最終導致破裂出血，如本組1例患者在受傷后2周再發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔積血。

對于BBA的治療一直是難點，除閉塞頸內(nèi)動脈外，無論是顯微夾閉還是介入治療都存在術(shù)中出血、術(shù)后動脈瘤復發(fā)再出血的較高風險[3,8]，至今仍缺乏最佳方案。李進等[10]認為BBA一般比較小，呈半球形的瘤樣突起，基底比較寬，瘤壁菲薄，瘤頸脆弱，瘤頂覆蓋血栓，這些特點導致手術(shù)中極易發(fā)生動脈瘤破裂出血，且手術(shù)夾閉有導致頸內(nèi)動脈狹窄并發(fā)展為腦梗死的風險。目前復合手術(shù)室[10]的應用在一定程度上可增加手術(shù)安全性，降低術(shù)中出血率及頸內(nèi)動脈狹窄率。對于介入治療，單支架甚至多支架結(jié)合彈簧圈栓塞被越來越多地應用于BBA患者的治療，盡管預后良好率較顯微手術(shù)要高[11]，但復發(fā)率仍居高不下[12]。隨著介入材料學的發(fā)展，覆膜支架及血流導向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)的應用取得較好的臨床療效。然而，覆膜支架需要嚴格篩選病例，且遠期支架內(nèi)狹窄或載瘤動脈閉塞有待觀察，加之費用昂貴，其推廣受到一定限制[13]。而FD[14-15]盡管療效良好，但考慮到其治療急性出血性病變患者仍存爭議，尚待經(jīng)驗積累。

本組6例患者均采用支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)的方式進行治療，分為支架“鉚釘”技術(shù)(本組4/6)及常規(guī)支架技術(shù)(本組2/6)，采用“鉚釘”技術(shù)組總體預后良好率為100%，術(shù)后并發(fā)癥率及復發(fā)率為0%，而采用常規(guī)支架技術(shù)的2例患者有1例復發(fā)并再出血。常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞BBA術(shù)后復發(fā)的根本原因在于動脈瘤所在位置載瘤動脈內(nèi)彈力層的消失，其面積大于動脈瘤頸口的范圍，盡管動脈瘤內(nèi)彈簧圈足以抵擋血流對于瘤體和瘤底的沖擊，但彈簧圈不能提供受損內(nèi)彈力層的保護，而僅靠支架的保護不充分，血流仍可通過支架網(wǎng)孔對結(jié)構(gòu)受損的內(nèi)膜進行持續(xù)沖擊，若內(nèi)膜不能在短期內(nèi)修復瘤頸，動脈瘤則會再生長，這就可以解釋為什么即刻栓塞效果好，但仍容易在短期內(nèi)復發(fā)。本組中動脈瘤復發(fā)再出血的患者(圖1)就應歸因于此，雖然彈簧圈成籃良好，但僅位于動脈瘤內(nèi)，2周后再出血復查DSA可見動脈瘤頸出現(xiàn)“花瓣分葉狀”復發(fā)，說明動脈瘤頸遠心端、近心端內(nèi)膜的薄弱部分都在血流沖擊下形成新發(fā)動脈瘤。因此，我們推崇支架“鉚釘”技術(shù)的運用，通過合理的操作，完全可以實現(xiàn)彈簧圈及支架在動脈瘤頸遠心端和近心端內(nèi)膜的保護。這一部分的彈簧圈與受損內(nèi)膜貼合更為緊密，緩沖血流沖擊，為內(nèi)膜修復提供更多的時間，其本身也具有“腳手架”的作用以利于內(nèi)膜沿其爬行生長。根據(jù)造影形態(tài)，在動脈瘤的“切線位”，瘤內(nèi)及外延的彈簧圈呈現(xiàn)為“鉚釘”征(圖2)，這種分布越均勻，范圍越廣，越能提供更確切的保護。本組4例患者均采用支架“鉚釘”技術(shù)的治療策略，獲得良好的治療效果及預后(表2)。文獻[11]報道雙支架甚至三支架重疊使用的治療效果要優(yōu)于單支架，支架“鉚釘”技術(shù)組的4例患者中只有1例采用雙LVIS支架，其余3例均為單LVIS支架。我們推測單支架取得與雙支架相同療效的原因就是刻意強調(diào)“鉚釘”技術(shù)，增加了瘤頸、周圍內(nèi)膜表面的彈簧圈覆蓋面積及密度，加強了抗血流沖擊的能力，與多重支架加強“血流導向”作用異曲同工。畢竟多重支架的應用，在一定程度上會增加缺血并發(fā)癥、手術(shù)難度及醫(yī)療費用，如果未來更多的病例能進一步驗證支架“鉚釘”技術(shù)的有效性和安全性，則不失為一種很好的替代治療策略。

本組初步探討表明，對于明確頭部旋轉(zhuǎn)暴力致傷患者出現(xiàn)類似自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔積血的CT表現(xiàn)，需高度警惕創(chuàng)傷性BBA的形成。支架“鉚釘”技術(shù)相較于常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)，有助于增加瘤頸、周圍內(nèi)膜表面的彈簧圈覆蓋面積及密度，加強抗血流沖擊的能力，極大降低術(shù)后復發(fā)率，但其安全性和有效性尚需進行大樣本的對比研究。