周見遠(yuǎn) 鄒思娟 張國(guó)鵬 沈艷霞 朱小華

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，武漢 430030

皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma，SPTCL）于1991年由Gonzalez 等[1]最早報(bào)道，該病的發(fā)病率低，約占外周T 細(xì)胞淋巴瘤的0.5%～0.9%[2]。SPTCL 可以發(fā)生于各個(gè)年齡段，男女均可發(fā)病，主要累及皮下脂肪組織。除了常規(guī)影像學(xué)檢查方法如超聲、CT、MRI 等，18F-FDG PET/CT在SPTCL 的診療過(guò)程中也發(fā)揮著重要作用。但目前有關(guān)SPTCL 的18FFDG PET/CT 影像及研究報(bào)道非常有限，筆者分析本院收治的SPTCL 患者，并回顧文獻(xiàn)報(bào)道，分析SPTCL 的18F-FDG PET/CT 影像學(xué)特點(diǎn)，探討其在SPTCL 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

SPTCL 患者4 例，其中，男性2 例，女性2 例；年齡19～69 歲。主要癥狀：發(fā)熱、盜汗、皮下結(jié)節(jié)、體重下降等。皮下結(jié)節(jié)2.0～4.0 cm，大小不等。

病例1：男性，24 歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)前上胸壁腫塊半月余”入院。體格檢查：左前上胸壁腫塊，大小約2 cm×3 cm，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.83×109個(gè)/L[正常參考值：（3.50～9.50）×109個(gè)/L，下同]、谷丙轉(zhuǎn)氨酶124 U/L（4～33 U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶159 U/L（4～32 U/L）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶302 U/L（10～71 U/L）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶23.14 μg/L（0.05～16.30 μg/L）。行胸壁腫塊活檢，術(shù)后病檢結(jié)果示：鏡下見脂肪組織，可見多量炎性細(xì)胞及泡沫細(xì)胞等，加做免疫組化診斷為SPTCL。

病例2：女性，19 歲。因“全身多處皮下結(jié)節(jié)2 周，發(fā)熱1 周”入院。體格檢查：多處皮下結(jié)節(jié)，較大者直徑約2 cm，以胸前、左前臂、背部為甚。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.08×109個(gè)/L、中性粒細(xì)胞1.13×109個(gè)/L（[1.80～6.30）×109個(gè)/L]、淋巴細(xì)胞 0.77×109個(gè)/L（ [1.10～3.20） ×109個(gè)/L]、 RBC 3.73×1012個(gè)/L（[3.80～5.10）×1012個(gè)/L]、血紅蛋白109.0 g/L（115.0～150.0 g/L）、血小板190.0×109個(gè)/L（[125.0～350.0）×109個(gè)/L]、谷丙轉(zhuǎn)氨酶125 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶116 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶95 U/L、乳酸脫氫酶（lactate dethydrogenase，LDH） 585 U/L（135～214 U/L）。行病灶病理活檢，并加做免疫組織化學(xué)檢測(cè)，病理結(jié)果為SPTCL。

病例3：女性，26 歲。因“全身散在皮下結(jié)節(jié)1月余”入院。體格檢查：全身散在皮下結(jié)節(jié)，直徑約3～4 cm，色紅，質(zhì)較硬，活動(dòng)度可，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.24×109個(gè)/L、中性粒細(xì)胞0.39×109個(gè)/L、RBC 3.77×1012個(gè)/L、血紅蛋白104.0 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L、白蛋白28.3 g/L（20～35 g/L）、LDH 262 U/L。皮下結(jié)節(jié)病理會(huì)診意見：原發(fā)性皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤。免疫表型符合SPTCL。

病例4：男性，69 歲。因“發(fā)現(xiàn)皮下腫塊4年，間斷發(fā)熱2年”入院。體格檢查：體溫40.3℃，脈搏120 次/min。左下眼瞼結(jié)節(jié)，直徑2～3 cm，活動(dòng)度尚可，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，全身皮膚及鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.91×109個(gè)/L、淋巴細(xì)胞0.13×109個(gè)/L、單核細(xì)胞0.03×109個(gè)/L（[0.10～0.60）×109/L]、嗜 酸 粒 細(xì)胞0.00×109個(gè)/L（[0.00～0.06）×109/L]、RBC 3.81×1012個(gè)/L、血紅蛋白115.0 g/L、血小板32.0×109個(gè)/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶352 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶293 U/L、白蛋白23.4 g/L。行左下肢腫塊活檢，病檢結(jié)果為SPTCL。

1.2 影像學(xué)檢查

患者空腹6 h 以上，血糖≤11.1 mmol/L。靜脈注射3.7 MBq/kg18F-FDG（由日本住友HM-10HC回旋加速器及18F-FDG 合成模塊制備，放射化學(xué)純度＞95%），注射顯像劑無(wú)外滲，靜息60 min 后行全身PET/CT 斷層顯像（美國(guó)GE 公司Discovery Elite 690 型），掃描范圍自顱底至股骨中段，掃描速度90 s/床位。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA。PET 圖像行衰減校正及迭代法重建。所有患者或其家屬均于檢查前簽署了知情同意書。

1.3 圖像分析

兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師利用美國(guó)GE 公司Advantage Workstation 進(jìn)行18F-FDG PET/CT 圖像處理。排除18F-FDG 生理性攝取，確定異常放射性攝取增高區(qū)（高于周圍或?qū)?cè)正常組織），觀察18F-FDG PET/CT 所示病灶大小、形態(tài)及分布范圍。測(cè)量所有病灶的CT 值，并沿所有病灶邊緣勾畫ROI，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)得出SUVmax，記錄其中18F-FDG 代謝最高病灶的SUVmax。

1.4 免疫組化檢測(cè)

活檢組織經(jīng)10%中性甲醛固定，采用常規(guī)石蠟包埋切片，行蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)標(biāo)記，免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用Envision兩步法。

2 結(jié)果

2.1 18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果

病灶形態(tài)不規(guī)則，密度增高，病灶CT 值范圍分別為：病例1（-81.74～-13.9 HU）、病例2（-43.95～-2.62 HU）、病例3（-31.36～3.96 HU）、病例4（-20.3～10.2 HU），相應(yīng)部位18F-FDG 攝取增高。

病變累及范圍廣泛，皮下脂肪組織受累部位廣泛，面頸（2 例：病例3、4）、軀干（4 例）、四肢（4 例）、腹膜和盆腔脂肪組織（2 例：病例1、2）均可受累。半定量分析結(jié)果：皮下脂肪病灶SUVmax為3.5～14.6。

病例1：雙側(cè)上肢及軀干皮下、右側(cè)乳腺、心包脂肪墊、腹膜（網(wǎng)膜、腸系膜）、腹膜后及盆腔脂肪組織、左側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝內(nèi)多發(fā)片狀、絮狀或團(tuán)片狀稍高密度影（CT 值稍高于脂肪密度）并代謝增高，大者位于左前上胸壁皮下，大小約2.6 cm×2.3 cm，放射性攝取增高，SUVmax=14.6。擬診為SPTCL（圖1）。

病例2：雙側(cè)上肢及軀干皮下（包括雙側(cè)乳腺周圍及腹股溝區(qū)域）、腹膜（網(wǎng)膜、腸系膜）及盆腔脂肪組織內(nèi)多發(fā)絮狀或片狀稍高密度影（CT 值稍高于脂肪密度），放射性攝取增高，SUVmax=8.8。擬診為SPTCL（圖2）。

圖1 皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤患者（男性，24 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 圖中，A：MIP 圖示雙側(cè)上肢及軀干、左側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)病灶18F-FDG 攝取增高；B～D：左前胸壁皮下脂肪組織內(nèi)稍高密度影，代謝明顯增高；E～G：腹腔內(nèi)脂肪組織不規(guī)則稍高密度影，相應(yīng)病灶18F-FDG 攝取增高。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.1 18F-FDG PET/CT imaging of subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma

圖2 皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤患者（女性，19 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 圖中，A：MIP 圖示雙側(cè)上肢、胸部、腹部及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)代謝增高病灶；B～D：雙側(cè)乳腺見絮狀及片狀稍高密度影，相應(yīng)18F-FDG 攝取增高，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多，代謝增高；E～G：腰背部皮下脂肪組織稍高密度影，代謝增高；H：MIP 圖示經(jīng)過(guò)化療后，原病灶范圍明顯縮小或消失，代謝明顯減低或消失，治療后活性明顯受抑或滅活。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging of subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma

病例3：多處淋巴結(jié)（右側(cè)頸部V 區(qū)、右側(cè)鎖骨上下、雙側(cè)腋窩）增多并腫大，代謝顯著增高；多處皮下（右側(cè)鼻翼旁、左側(cè)頰部、雙側(cè)上臂、雙側(cè)乳腺、雙側(cè)胸腹壁、雙側(cè)腰背部、雙側(cè)臀部及大腿內(nèi)外側(cè)、雙側(cè)下肢、雙側(cè)足踝）軟組織影，代謝不均勻性增高，SUVmax=8.6。上述結(jié)果符合SPTCL征象。

病例4：左側(cè)球后軟組織腫脹，代謝增高；腹膜后、右側(cè)盆腔、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)代謝增高，部分腫大；左側(cè)下頜角、左側(cè)腰背部、左側(cè)臀部、雙側(cè)大腿皮下多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝輕度增高，SUVmax=3.5。上述結(jié)果結(jié)合臨床擬診為SPTCL。

2.2 病理檢查及免疫組化結(jié)果

活檢組織鏡下表現(xiàn)為脂肪組織周圍多量異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（病例1 見圖3）。

圖3 皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤患者（男性，24 歲）胸壁腫塊活檢病理圖（蘇木精-伊紅染色，A：×100；B：×400） 圖中，鏡下脂肪組織增生，其內(nèi)可見多量的炎癥細(xì)胞和泡沫樣細(xì)胞聚集，局灶性區(qū)域可見組織壞死。Fig.3 Biopsy pathology of the chest wall mass in patients with subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma

病例1：CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、TIA-1（T 細(xì)胞內(nèi)抗原1）（+）、GrB（顆粒酶B）（+）、CD8（+）、CD4（-）、CD20（-）、CD56（-）；病例2：CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、TIA-1（T 細(xì)胞內(nèi)抗原1）（+）、GrB（顆粒酶B）（+）、CD8（+）、CD4（-）、CD20（-）、CD56（-）；病例3：CD3（+）、CD7（+）、CD8（+）、CD56（-）；病例4：CD2（+）、CD43（+）、CD3（+）、CD7（+）、CD8（+）、CD4（-）、CD5（-）、CD20（-）。

3 討論

SPTCL 是一種細(xì)胞毒性T 細(xì)胞淋巴瘤。2005年以前根據(jù)SPTCL 的臨床病理、免疫表型、T 細(xì)胞受體等分為2 類：一類是來(lái)源于α/βT 細(xì)胞受體的T 細(xì)胞淋巴瘤；另一類是來(lái)源于γ/δT 細(xì)胞受體的T 細(xì)胞淋巴瘤。由于二者的免疫表型及預(yù)后有著明顯差異，2005年的世界衛(wèi)生組織/歐洲癌癥研究和治療組織分類將SPTCL限定為α/βT 細(xì)胞受體陽(yáng)性的CD8 細(xì)胞毒性T 細(xì)胞淋巴瘤[3]。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道病例[4-17]及本院診治的4 例病例（表1），結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPTCL 患者男女均有受累，年齡分布范圍較廣（14～69 歲）。SPTCL 的主要臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、皮下結(jié)節(jié)或紅斑、體重下降等。少數(shù)SPTCL 患者可出現(xiàn)皮膚潰瘍[18]，部分伴隨局限性或廣泛性水腫等[19-20]。SPTCL 皮下結(jié)節(jié)或紅斑主要出現(xiàn)在軀干和四肢，面頸部少見，包括乳腺部位的皮下脂肪組織，淋巴結(jié)受累少見[5]。另外，少數(shù)SPTCL 可侵犯骨髓、肺等組織，且相關(guān)報(bào)道罕見[21-22]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究的SPTCL 患者出現(xiàn)血細(xì)胞減少、肝功能異常。13 例患者LDH不同程度升高[6,8-9,11-16]。Hutchings 和Specht[23]發(fā)現(xiàn)LDH 與非霍奇金淋巴瘤的分期早晚、有無(wú)骨髓侵犯存在相關(guān)性，提示LDH 與腫瘤惡性程度有關(guān)。本研究也得出與之類似的推論：LDH 與SPTCL 的惡性程度可能存在一定的聯(lián)系。

此外，回顧文獻(xiàn)報(bào)道[4-17]以及本院病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12.5%（3/24）患者出現(xiàn)了明確的嗜血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。 HPS 是SPTCL患者可能發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Willemze 等[18]報(bào)道SPTCL 合并HPS 者占17%，而γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤合并HPS 者占50%，且合并HPS 者的5年生存率約為46%，明顯低于未合并HPS 者（91%）。因此，合并HPS 往往提示病情進(jìn)展和較差預(yù)后的可能。

在免疫組化方面，所有SPTCL 患者均表現(xiàn)為CD8（+）、CD56（-）（本研究中病例4 未檢測(cè)CD56）。Willemze 等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SPTCL 患者的主要表型為CD8（+）、CD56（-），而γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤則表現(xiàn)為CD8（-）、CD56（+/-），因此，CD8、CD56對(duì)于SPTCL 與γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

表1 回顧14 篇文獻(xiàn)報(bào)道的SPTCL 患者的臨床、病理及影像學(xué)特征Table 1 Clinical,pathological and imaging characteristics of SPTCL reported in 14 literatures

在18F-FDG PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)方面，總結(jié)本院和文獻(xiàn)報(bào)道[4-17]的共24 例SPTCL 患者的18F-FDG PET/CT 顯像特征：SPTCL 病灶往往表現(xiàn)為18F-FDG的高攝取及CT 值略高于脂肪組織的不規(guī)則稍高密度影；病灶大小不等（0.5～12.0 cm），主要分布于皮下脂肪組織，以四肢（19/24）和軀干（19/24）等部位居多，面頸（6/24）少見，亦可出現(xiàn)腹腔內(nèi)脂肪組織侵犯（腹膜、腹膜后、腸系膜等脂肪組織），淋巴結(jié)受累，其相應(yīng)病灶18F-FDG 攝取增高；18F-FDG攝取程度存在差異（SUVmax：1.2～14.6）。其中，Kim 等[13]、華逢春等[4]（其中1 例）、Uematsu 和Kasami[5]、Wang 等[8]報(bào)道病例的18F-FDG PET/CT SUVmax（1.2～5.2）與其他病例[6-7,9-12,14-17]的SUVmax（5.69～14.6）存在顯著的差別，其病灶局限于皮下組織，病灶數(shù)量及范圍較小，且均未見明確腹腔或盆腔病灶，無(wú)淋巴結(jié)侵犯證據(jù)，未合并HPS。同時(shí)，Uematsu 和Kasami[5]也認(rèn)為SUVmax偏低與病灶范圍小及PET 有限的空間分辨率有關(guān)。因此，推測(cè)SUVmax的表現(xiàn)可能與疾病的發(fā)展進(jìn)程有關(guān)。

18F-FDG PET/CT 能直觀顯示病灶形態(tài)及18F-FDG攝取程度的變化，評(píng)估治療效果及預(yù)后。本研究的病例2、3 經(jīng)過(guò)治療后，發(fā)現(xiàn)原病灶范圍明顯縮小或消失，代謝明顯減低或消失，治療后活性明顯受抑或滅活（圖2）。同樣，Mitsuhashi等[11]和Kim 等[14]研究的SPTCL 患者接受CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）方案治療后，PET/CT 表現(xiàn)為病灶代謝完全緩解，未見明顯18F-FDG 攝取，顯示了PET/CT 的療效評(píng)估優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，SPTCL 病變分布廣泛，皮下脂肪組織病變部位以四肢、軀干居多，面頸少見，腹腔、盆腔內(nèi)脂肪組織亦可受累，淋巴結(jié)受累較少，病灶代謝增高，18F-FDG 攝取差異較大。18F-FDG PET/ CT 全身顯像有利于整體評(píng)估SPTCL 患者病情，在療效監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮著重要的作用。