張金玲 楊萬根 解錦堂 許 政

為探討新發(fā)麻風病例畸殘和確診之間的發(fā)生規(guī)律，更好地控制麻風畸殘、提高早期診治率，我們對陜西省2012年1月至2017年12月累計新發(fā)的麻風患者進行了專門分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月1日至2017年12月31日在陜西省境內(nèi)(不受戶籍限制)發(fā)生并接受治療的新發(fā)(復發(fā)除外)麻風患者即可作為研究對象，符合條件的70例麻風患者作為研究分析對象。

1.2 研究方法 進入中國LEPMIS系統(tǒng)篩查陜西省新發(fā)麻風患者，采集患者基本信息、麻風型別、發(fā)病時間、診斷時間、確診與發(fā)病時間間隔(3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、42個月、48個月、48個月以上)，以月為單位，小于15天計入上月，大于15天計入下月，1級畸殘、2級畸殘、畸殘部位，受損神經(jīng)(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng))，麻風反應(I型反應、II型反應、混合型反應)，是否有神經(jīng)炎發(fā)生等項，建立WPS數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 驗收合格資料輸入計算機，采用WPS office 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

2.1 一般情況 70例新發(fā)麻風患者瘤型麻風(LL)33例、界線類偏瘤型麻風(BL)20例、中間界線類麻風(BB)5例、界線類偏結(jié)核樣型麻風(BT)9例、結(jié)核樣型麻風(TT)3例。男51例，女19例，男女之比為2.68∶1，這和李遠貴等的報道新發(fā)病例男女比例為2∶1相接近[1]，發(fā)病者最小年齡19歲，最大年齡74歲，平均年齡(46.04±11.75)歲。1級畸殘病例和2級畸殘病例的最小年齡均為28歲，1級畸殘病例最大年齡66歲，2級畸殘病例最大年齡74歲，畸殘病例平均年齡(46.55±13.47)歲。

2.2 陜西省新發(fā)麻風病人畸殘與發(fā)病時間分布情況如圖1。

圖1 新發(fā)麻風病人畸殘與發(fā)病時間分布情況

從圖1可以看出70例新發(fā)麻風患者中，58例確診時有不同程度畸殘，其中1級畸殘者30例，2級畸殘者28例。延遲診斷期(自出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確診的時間間隔)3個月以內(nèi)共5例，畸殘人數(shù)(包含1級畸殘和2級畸殘人數(shù)，以下均同)為5例；延遲診斷期6個月以內(nèi)1例，畸殘人數(shù)為0例；延遲診斷期12個月以內(nèi)9例，畸殘人數(shù)為7例；延遲診斷期18個月以內(nèi)1例，畸殘人數(shù)為1例；延遲診斷期24個月以內(nèi)4例，畸殘人數(shù)為4例；延遲診斷期30個月以內(nèi)7例，畸殘人數(shù)為6例；延遲診斷期36個月以內(nèi)3例，畸殘人數(shù)為3例；延遲診斷期42個月以內(nèi)10例，畸殘人數(shù)為7例；延遲診斷期48個月以內(nèi)2例，畸殘人數(shù)為2例；延遲診斷期48個月以上共28例，畸殘人數(shù)為23例；新發(fā)麻風患者延遲診斷期48個月以上畸殘數(shù)量最高，共23例占新發(fā)總病例的32.86 %，新發(fā)麻風患者延遲診斷期48個月以上2級畸殘10例，占新發(fā)病例2級畸殘數(shù)35.71%，多菌型麻風(LL+BL+BB)延遲診斷期48個月以上2級畸殘9例，占新發(fā)病例2級畸殘數(shù)32.14%，占新發(fā)病例2級畸殘的絕對優(yōu)勢數(shù)，少菌型麻風(BT+TT)延遲診斷期48個月以上2級畸殘1例，占新發(fā)病例2級畸殘數(shù)3.57 %；新發(fā)病例延遲診斷期24個月以內(nèi)畸殘總數(shù)17例，占新發(fā)病例數(shù)24.29%，其中2級畸殘總數(shù)9例，占新發(fā)病例數(shù)12.86%，這已經(jīng)達到全國消除麻風危害規(guī)劃實施工作指南(2012年版)的目標，“到2015年底和2020年底，一類地區(qū)麻風患者早期發(fā)現(xiàn)率(延遲期在2年以內(nèi)，且無可見性畸殘者)分別達到70%和80%，二、三類地區(qū)分別達到60%和70%”的工作目標。但是這次研究分析的新發(fā)病例2級畸殘總數(shù)占新發(fā)病例總數(shù)的40%，同廣西省2006-2015年新發(fā)病例中2級畸殘比25.88%[2]相比還有差距，距離“到2015年和2020年，新發(fā)麻風患者中2級畸殘在一類地區(qū)分別控制在20%和17%以內(nèi)，在二、三類地區(qū)分別控制在25%和23%以內(nèi)?！钡目傮w目標還有很大差距[3]，雖然麻風患者早期發(fā)病率達到規(guī)劃目標要求，但是距離工作總目標還有一定差距，按照80/20定律，理想的畸殘控制目標應使新發(fā)病例畸殘率控制在20%以內(nèi)，按照這個標準，結(jié)合新發(fā)麻風病例確診和發(fā)病時間量化關(guān)系圖中新發(fā)病例診斷延遲期18個月以內(nèi)，畸殘總數(shù)13例，占新發(fā)病例總數(shù)18.57%(13/70)。早期診斷的時間應在疾病發(fā)生18個月內(nèi)。早發(fā)現(xiàn)、早治療能減少畸殘的發(fā)生和發(fā)展[4]。

此次調(diào)查病例中多菌型病例與少菌型病例之比為4.83∶1，占比在新發(fā)病例者中依然很高，型別比升高是麻風低流行態(tài)勢下的顯著特征之一。有研究指出麻風傳染是發(fā)生麻風的先決條件[5]，多菌型麻風依然是新發(fā)麻風病例的重點型別，控制傳染源即早期發(fā)現(xiàn)和早期治療麻風病例不僅可以控制麻風傳播，而且對于麻風畸殘的預防和控制亦具有重要意義。

2.3 新發(fā)麻風病例周圍神經(jīng)損害分類 麻風是一種主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)的慢性傳染病，可以導致畸殘，特別是麻風性周圍神經(jīng)損害尤為嚴重，由此帶來歧視、疾病負擔等一系列社會問題。

2.3.1 麻風性周圍神經(jīng)損害的診斷標準 按照中國麻風病診斷標準(WS291-2008)神經(jīng)損害、眼病的檢查方法，符合下列條件其中之一者可診斷為神經(jīng)損害：

2.3.1.1 神經(jīng)形態(tài) 耳大神經(jīng)粗大、尺神經(jīng)粗大、正中神經(jīng)有壓痛、橈神經(jīng)粗大、腓總神經(jīng)粗大。

2.3.1.2 神經(jīng)功能

2.3.1.2.1 觸覺 以棉簽末端的棉絮，輕輕觸試眼角膜無眨眼；或者用圓珠筆尖輕輕觸手足感覺10點，不能指點或報數(shù)者即為相應支配神經(jīng)(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及脛神經(jīng))受損。

2.3.1.2.2 運動功能

2.3.1.2.2.1 面 不能蹙額、皺眉、閉眼、吹口稍、露齒或者以上動作幅度減小。

2.3.1.2.2.2 手 手指不能外展、內(nèi)收，拇指不能掌側(cè)外展、對掌，手指不能握拳、腕背曲，或者以上功能(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng))減退。

2.3.1.2.2.3 足 足不能背曲、內(nèi)翻、外翻、曲趾、伸趾或者以上(腓總神經(jīng)及脛神經(jīng))活動減弱。

2.3.1.2.3 營養(yǎng) 足底皮膚皸裂、潰瘍、缺失。

2.3.2 新發(fā)麻風病例外周神經(jīng)損害分類情況 如圖2。陜西省新發(fā)70例麻風患者，共計周圍神經(jīng)損害351條，其中三叉神經(jīng)損害(主要指角膜障礙)2條；面神經(jīng)損害(主要指眼瞼閉合不全等)13條；尺神經(jīng)粗大或損害(主要指尺神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失、運動功能減弱或喪失)89條；橈神經(jīng)損害(主要指腕背曲減弱或喪失)6條；脛神經(jīng)損害(主要指脛神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失、皮膚皸裂、潰瘍、缺失)90條，累及57例，其中有足底感覺喪失點43例、皮膚皸裂、潰瘍、缺失14例；耳大神經(jīng)粗大42條；正中神經(jīng)損害(主要指正中神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失、運動減弱或喪失)41條；腓總神經(jīng)損害(主要指腓總神經(jīng)粗大、足背曲減弱或喪失)68條，累及42例，其中腓總神經(jīng)粗大36例、足背曲減弱或喪失6例。

圖2 陜西省新發(fā)麻風病例外周神經(jīng)損害分類情況

圖2中脛神經(jīng)損害占26%，說明陜西省新發(fā)麻風病例脛神經(jīng)受累最常見；尺神經(jīng)損害占25%次之；腓總神經(jīng)損害占19%，同脛神經(jīng)損害一起占比45%，說明下肢損害在新發(fā)麻風病例中情況不容樂觀；正中神經(jīng)損害占12%，同尺神經(jīng)損害一起占37%，說明手功能喪失在新發(fā)麻風病例中情況嚴重；耳大神經(jīng)粗大占12%，可以引起臨床醫(yī)師對麻風警示；面神經(jīng)損害占4%，占比雖然不高但是對人容貌的影響特受患者重視；橈神經(jīng)損害占2%，對患者生活自理能力有深遠影響；三叉神經(jīng)損害占比最低，但是視力障礙可以給患者造成諸多不便；可見新發(fā)麻風畸殘對患者的危害依然很嚴重。

2.4 陜西省新發(fā)麻風病例2級畸殘外周神經(jīng)損害分類 如圖3。新發(fā)70例麻風患者中2級畸殘患者28例，因2級畸殘累及的外周神經(jīng)63條，其中三叉神經(jīng)1條、正中神經(jīng)2條、面神經(jīng)13條、脛神經(jīng)20條、尺神經(jīng)27條、外周神經(jīng)損害引起的2級畸殘主要是由面神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)等導致。

2.5 陜西省新發(fā)麻風患者手足眼2級畸殘分類 如圖4。新發(fā)70例麻風患者中2級畸殘28例，其中18例有1處2級畸殘、7例有2處2級畸殘、3例有3處2級畸殘，累及手足眼(含視力減退)的2級畸殘共計41處，其中手部2級畸殘17處占比41%(17/41)、足部2級畸殘13處占比32%(13/41)、眼部2級畸殘11處占比27%(11/41)，手足眼在人類生存中占有重要作用，麻風性畸殘導致人體功能不全，影響人的生活自理能力。臨床醫(yī)師特別是皮膚科、神經(jīng)科醫(yī)師在臨床工作中遇到手足眼神經(jīng)功能障礙時，應把麻風作為鑒別診斷之一，運用麻風分枝桿菌qPCR技術(shù)檢測可提高麻風病的早期診斷能力[6]，阻止麻風性畸殘的發(fā)生發(fā)展，保護人體手足眼的基本功能不受損害。

圖3陜西省新發(fā)麻風病例2級畸殘外周神經(jīng)損害分類情況

圖4 陜西省新發(fā)麻風患者手足眼2級畸殘分類情況

2.6 新發(fā)麻風患者中麻風反應、神經(jīng)炎和確診時間、2級畸殘關(guān)系 如圖5。70例新發(fā)麻風患者確診時伴有麻風反應6例，其中1型反應3例，2例為BB型、1例為BL型；2型反應3例均為LL型。新發(fā)病例伴有神經(jīng)炎4例，其中2例為LL型、1例為BL型、1例為BT型。新發(fā)麻風患者中伴發(fā)麻風反應、神經(jīng)炎的2級畸殘患者共5例，其中LL型1例、BL型2例、BB型1例、BT型1例。

從圖5可以看出麻風反應、神經(jīng)炎和2畸殘的發(fā)生峰值在42個月和48個月以上，1型麻風反應和2型麻風反應是神經(jīng)損傷和永久殘疾的主要原因[7]。麻風是一種慢性傳染病，但其在很大程度上是感染啟動的一種免疫性疾病。盡管麻風桿菌相同，但麻風的臨床表現(xiàn)卻不相同，麻風臨床表現(xiàn)可能受宿主因素的影響，與患者的細胞和體液免疫以及免疫遺傳易感性同時起作用所決定[8]。及時發(fā)現(xiàn)和處理麻風反應可以有效阻止人體機能障礙的發(fā)生發(fā)展，避免麻風性神經(jīng)損害，是麻風治療的一個重要方面。

圖5 新發(fā)麻風患者中麻風反應、神經(jīng)炎和確診時間、2級畸殘關(guān)系

3 結(jié)論

通過對陜西省新發(fā)70例麻風患者的研究分析可以得出如下結(jié)論:①麻風所致周圍神經(jīng)損害嚴重的依次是脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)；②提早診治(在疾病發(fā)生18個月內(nèi))是減少麻風畸殘發(fā)生的最關(guān)鍵措施。

麻風所致周圍神經(jīng)損害嚴重的依次是脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)、橈神經(jīng)、三叉神經(jīng)。這是基于神經(jīng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和麻風桿菌與機體的相互作用所決定。這和受損神經(jīng)的解剖關(guān)系密切相關(guān)，肘管、附管、腕管、面神經(jīng)管(是最長的神經(jīng)出顱管道)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的特殊性易于造成神經(jīng)功能損害。麻風桿菌具有嗜神經(jīng)性，周圍神經(jīng)低體溫更有利于麻風桿菌的增值，特別是神經(jīng)組織的神經(jīng)膜細胞，由于免疫功能的下降，被吞噬的麻風桿菌不能被有效的殺死，而造成神經(jīng)纖維的破壞。麻風神經(jīng)病變是一個慢性亞急性炎癥脫髓鞘神經(jīng)病變。急性脫髓鞘性疾病的神經(jīng)髓鞘可以再生，且速度較迅速，程度較完全，雖然再生的髓鞘較薄，但一般對功能恢復的影響不大。慢性脫髓鞘性神經(jīng)病，由于反復脫髓鞘與髓鞘的再生許旺細胞明顯增殖，神經(jīng)可變粗，并有軸突喪失，因此功能恢復不完全，所有這些因素導致麻風畸殘的發(fā)生。

麻風足底潰瘍是由于脛神經(jīng)受損導致足底感覺喪失與內(nèi)在肌癱瘓，在此基礎(chǔ)上受到不同形式的外力作用，導致足底缺血性壞死、機械破壞與感染擴散所致。足底潰瘍受傷原因以壓力性損傷引起為主[9]，健康促進模式能有效促進麻風患者足底潰瘍的愈合[10]。在這次麻風性脛神經(jīng)損害的發(fā)生中脛神經(jīng)營養(yǎng)因素占24.56%(14/57)，把營養(yǎng)因素統(tǒng)計在內(nèi)，這可能是脛神經(jīng)損害位列第一位的原因。

麻風性畸殘和延遲診斷密切相關(guān)，貴港市麻風流行病學特征及畸殘因素分析表明，確診延遲期長是貴港市麻風患者畸殘高發(fā)的主要原因之一[11]。早診早治可避免畸殘發(fā)生，規(guī)范治療可完全治愈麻風是麻風防治的基本原則之一。麻風早期診斷，有觀點認為病期(從發(fā)病到確診)在三年以內(nèi)；中國消除麻風病危害規(guī)劃實施工作指南(2012年版)中指出，新發(fā)現(xiàn)麻風患者延遲期在2年以內(nèi)，且無可見性畸殘者即為早期診斷?？梢娫缙谠\斷隨著診療技術(shù)和社會發(fā)展的不斷變化，早期診斷定義越來越接近健康的范疇。 這次研究運用帕累托分析法則(Pareto’s Principle)分析，認為麻風的提早診斷期在18個月以內(nèi)，理論上來說更符合發(fā)展和健康的需求，這可以為未來陜西省麻風防治規(guī)劃提供決策依據(jù)，也可以為其他省市消除麻風危害規(guī)劃目標的完成提供參考，但要真正達到這一目標，還需要做大量工作。