何緒成，陳曉霞，葉 菊，趙 莉

腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的分支，沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部，分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終支。由于局部與腓骨頭緊鄰繞行且位置表淺，因此腓總神經(jīng)容易在外傷時受到損傷。損傷后往往表現(xiàn)為小腿前外側(cè)伸肌麻痹，足背屈、外翻功能障礙，伸趾功能喪失及小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙[1]。通過MSCT圖像重建顯示腓總神經(jīng)能夠明確神經(jīng)的形態(tài)、走行及位置，對診斷的定位定性具有重要作用[2]，本研究旨在總結(jié)腓總神經(jīng)損傷的圖像特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集我院2013-01至2017-12收治的30例臨床診斷為腓總神經(jīng)損傷患者的膝關(guān)節(jié)CT薄層圖像，其中男25例，女5例，年齡22～63歲，平均(38±2)歲。30例均為單側(cè)損傷，臨床癥狀及體征均高度懷疑腓總神經(jīng)損傷并最終經(jīng)臨床電生理學(xué)、手術(shù)等方式證實。

1.2 CT重建方法 通過影像歸檔和通信系統(tǒng)將患者膝關(guān)節(jié)薄層圖像傳至重建工作站，采用任意平面重建模式，采用窗寬(350)窗位(50)對傷側(cè)腓總神經(jīng)及分支處進行多平面重建，并適當?shù)恼{(diào)整窗寬、窗位及掃描視野值來提高坐骨神經(jīng)顯示的清晰度及對比度。取其同層顯示最大層面進行圖像觀察分析，并通過其他層面動態(tài)觀察周圍組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，必要時采用健側(cè)對照觀察的方式。

1.3 結(jié)果

1.3.1 正常腓總神經(jīng)重建圖像表現(xiàn) 通過斜矢狀面重建可以清晰顯示其沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸這一段的圖像(圖1A)，神經(jīng)走形較為平直且具有一定的張力，其內(nèi)可見細條束狀結(jié)構(gòu)，細條束影間可見線樣脂肪密度填充，較細的部分內(nèi)部密度相對均勻，神經(jīng)周圍可見明顯的脂肪間隙。斜冠狀面重建可同平面顯示腓總神經(jīng)分為腓深及腓淺神經(jīng)，腓淺神經(jīng)位于外側(cè)，腓深神經(jīng)位于內(nèi)側(cè)，二者呈“人”字形分布(圖2A)。

1.3.2 腓總神經(jīng)損傷的影像學(xué)表現(xiàn) 本組30例患者中，有20例表現(xiàn)為神經(jīng)的局限性增粗，整體密度的減低，其內(nèi)神經(jīng)束支分界模糊，部分伴有神經(jīng)邊緣的模糊、周圍脂肪間隙密度增高及肌肉局限性腫脹(圖2B、圖1B)；有6例表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)走行迂曲及張力的減低，多伴有神經(jīng)內(nèi)部束支分界模糊及周圍脂肪間隙密度增高；有2例出現(xiàn)了腓骨頭骨折并卡壓腓總神經(jīng)，卡壓處神經(jīng)變扁平、變細，出現(xiàn)密度減低及結(jié)構(gòu)模糊的表現(xiàn)(圖2C)；有1例出現(xiàn)了腓總神經(jīng)離斷，表現(xiàn)為神經(jīng)的連續(xù)性中斷，中斷區(qū)域低密度區(qū)及局部神經(jīng)扭曲及結(jié)構(gòu)不清(圖2D)。

圖1 斜矢狀面重建腓總神經(jīng)

A.斜矢狀面重建同層顯示腓總神經(jīng)全程(箭頭)，神經(jīng)走行平直且具有一定張力，周圍脂肪間隙清晰；B.斜矢狀面顯示腓總神經(jīng)邊緣的模糊、周圍脂肪間隙密度增高(箭頭)

圖2 斜冠狀面重建腓總神經(jīng)及其主要分支

A.斜冠狀面重建同時同層顯示腓深神經(jīng)(白短箭頭)與腓淺神經(jīng)(白長箭頭)，二者呈“人”字形分布；B. 斜冠狀面顯示腓總神經(jīng)下段局限性增粗(白箭頭)，密度減低，其內(nèi)神經(jīng)束分界模糊；C. 斜冠狀面顯示腓總神經(jīng)張力減低并走行迂曲(白長箭頭)，骨片卡壓腓深神經(jīng)，卡壓處神經(jīng)變扁平、變細(白短箭頭)，密度減低并模糊；D. 斜冠狀面重建顯示神經(jīng)離斷，中斷區(qū)域低密度區(qū)(白箭頭)及神經(jīng)增粗、扭曲并密度增高

2 討 論

腓總神經(jīng)損傷是膝關(guān)節(jié)處最常見的神經(jīng)損傷類型，通常由于牽拉、卡壓以及斷裂所致，致病因素包括脛骨平臺骨折、腓骨頭及頸部骨折、手術(shù)損傷及神經(jīng)鞘內(nèi)占位性病變等，而外傷性因素又是其最主要的病因[1,3,4]，本研究主要探討的圖像基本為急性損傷。臨床診斷多依據(jù)患者的臨床癥狀、體征及肌電圖檢查，部分采用MRI及高頻超聲檢查，較少報道采用紅外熱成像技術(shù)進行腓總神經(jīng)損傷的診斷[5,6]。肌電圖僅能在功能上反應(yīng)神經(jīng)受損情況，無法顯示損傷的形態(tài)學(xué)改變及判定損傷的具體部位，高頻超聲雖然能夠?qū)p傷部位進行定位，但檢查者的掃查方法及診斷經(jīng)驗至關(guān)重要，且無法大范圍顯示神經(jīng)的走行及整體形態(tài)學(xué)特征[7,8]。MSCT神經(jīng)多平面重建最大層面顯示能夠大范圍地將神經(jīng)顯示在同一層面且提供與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，從而能夠顯示神經(jīng)損傷的部位、程度及具體損傷的原因，從而為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

對于損傷部位而言，由于腓總神經(jīng)走行并繞過腓骨頭及腓骨頸，局部位置表淺且與骨膜緊貼，所以此處為損傷最為常見的部位，而其他部位由于位于肌肉深層且周圍有脂肪組織緩沖，損傷較為少見，本組中僅有1例由于開放性骨折導(dǎo)致的腓總神經(jīng)離斷位于股骨下段近關(guān)節(jié)水平。對于損傷的類型而言，一般由損傷導(dǎo)致的神經(jīng)牽拉、卡壓從而形成神經(jīng)局限性水腫最為常見，以神經(jīng)的局限性增粗、密度減低、構(gòu)成的神經(jīng)束平行結(jié)構(gòu)模糊等為主要表現(xiàn)，周圍也因滲出性改變導(dǎo)致脂肪間隙密度增高。本研究中6例產(chǎn)生神經(jīng)的張力減低及形態(tài)迂曲可能與損傷著力點及力度較大等因素導(dǎo)致的神經(jīng)過度牽拉，從而變松弛而回縮有關(guān)。2例局部神經(jīng)卡壓則是因腓骨頭骨折及骨片移位所致，造成腓管綜合征，神經(jīng)卡壓明顯時，腓總神經(jīng)連續(xù)且局部變細或扁平，密度減低，可能與神經(jīng)損傷后萎縮有關(guān)。

綜上所述，通過MSCT多平面重建可明確有無神經(jīng)斷裂、卡壓、水腫及移位等情況，對神經(jīng)損傷的位置及類型的判斷具有重要的意義?？梢悦鞔_損傷部位周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及周圍伴隨損傷的情況，有利于整體分析患者損傷程度。也可以明確神經(jīng)的損傷情況及位置對于手術(shù)治療及避免手術(shù)損傷也具有指導(dǎo)意義[9]。實際應(yīng)用中，無需患者增加掃描次數(shù)和費用，具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、操作簡單且實用性強的優(yōu)點，為腓總神經(jīng)損傷的診斷及鑒別診斷提供了一項便捷有效的輔助檢查手段。