呂昊潤(rùn) 徐海林

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044）

腓骨肌腱病變是導(dǎo)致足后側(cè)部疼痛及功能不良的因素之一，常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷混淆，文獻(xiàn)顯示，肌腱病變初診準(zhǔn)確率為60%[1]。腓骨肌是在踝部急性內(nèi)翻扭傷時(shí)最先受到應(yīng)力作用的肌肉，對(duì)于外踝的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有重要意義。腓骨肌包括腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌。腓骨短肌撕裂相對(duì)常見(jiàn)，約占需要手術(shù)治療患者88%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為11%～37%，撕裂長(zhǎng)度為2.5～5.0 cm。腓骨肌腱病變分為三大類：肌腱病、肌腱脫位/半脫位、肌腱劈裂和撕裂，前兩者若未加控制持續(xù)存在，可導(dǎo)致腓骨韌帶最終撕裂甚至斷裂。此病常繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、高足弓內(nèi)翻足、高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)或急性踝關(guān)節(jié)扭傷。保守治療如理療、非甾體抗炎藥、制動(dòng)等通常有效，對(duì)于損傷相對(duì)嚴(yán)重、保守治療效果不佳的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1 腓骨肌腱解剖與功能

1.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓骨肌構(gòu)成小腿的外側(cè)間室，且兩者都受到腓淺神經(jīng)的支配。腓骨短肌起點(diǎn)位于腓骨遠(yuǎn)端三分之二及肌間膜，在腓骨尖處形成2～3 cm 的肌腱；腓骨長(zhǎng)肌起點(diǎn)位于腓骨側(cè)面近端三分之二、肌間膜和脛骨髁。另外還有第三腓骨肌，起源于脛前三分之一，沿小腿前間室走行（圖1）。

圖1 腓骨肌腱解剖

腓骨長(zhǎng)短肌肌腱位于一個(gè)共同的滑膜鞘中，該鞘從外踝近端約4 cm處延伸至遠(yuǎn)端1 cm處。腓骨短肌肌腱相對(duì)扁平，在遠(yuǎn)端腓骨后面延伸，而腓骨長(zhǎng)肌更圓，位于腓骨短肌后方。兩條肌腱均由后踝溝、后距腓韌帶、跟腓韌帶、后下脛腓韌帶包裹，穿過(guò)腓骨上支持韌帶（superior peroneal retinaculum,SPR）覆蓋的纖維骨管。在后踝溝下方，兩條肌腱分開(kāi)，分別被各自的滑膜鞘包裹，腓骨短肌穿過(guò)腓骨結(jié)節(jié)上方，附著于第五跖骨基底部背外側(cè)，腓骨長(zhǎng)肌從腓骨結(jié)節(jié)下方通過(guò)，進(jìn)入骰骨溝，最終附著于中間楔骨跖側(cè)近端面和第一跖骨的跖側(cè)近端。腓骨結(jié)節(jié)突出＞5 mm與腓骨長(zhǎng)肌碰撞、狹窄性腱鞘炎有關(guān)[2]（圖2）。

腓骨短肌肌腱縱向劈裂常發(fā)生于外踝溝處，而斷裂常發(fā)生于第五跖骨連接處；腓骨長(zhǎng)肌斷裂好發(fā)于骰骨溝部位，尤其是合并腓骨籽骨存在時(shí)。腓骨籽骨為纖維軟骨結(jié)構(gòu)，位于腓骨長(zhǎng)肌肌腱，走行于骰骨溝、跟骨側(cè)面或跟骰關(guān)節(jié)部位。腓骨籽骨的存在有力學(xué)意義，讓腓骨長(zhǎng)肌能夠使第一趾列跖屈，有避免腓骨肌腱在骰骨溝中滑動(dòng)產(chǎn)生磨損的作用。在其和骰骨連接的部位，有內(nèi)側(cè)、外側(cè)各兩根韌帶固定于骰骨溝。腓骨籽骨需要在影像學(xué)上與第五跖骨基底部撕脫骨折鑒別，如果其纖維軟骨成分比例較高，則在X 線上可能察覺(jué)不到其存在，但卻發(fā)生了腓骨長(zhǎng)肌病變。

圖2 腓骨肌腱水平面解剖

腓骨肌腱血供來(lái)源于腓骨后動(dòng)脈和跗骨中間動(dòng)脈[3]，存在3個(gè)無(wú)血管區(qū)，分別位于腓骨短肌穿過(guò)側(cè)踝、腓骨長(zhǎng)肌走行至側(cè)踝和骰骨的位置[4]，與腓骨肌腱病發(fā)生有關(guān)。和跟腱或脛后肌腱不同，腓骨肌腱血供相對(duì)豐富，不會(huì)輕易因血供不良導(dǎo)致退行性變，但糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等也會(huì)導(dǎo)致腓骨肌腱出現(xiàn)肌腱炎。

足處于跖屈15°～25°時(shí)，腓骨肌腱在腓骨遠(yuǎn)端受到張力，在內(nèi)翻損傷中更易受損[5]。

1.2 解剖變異

解剖變異出現(xiàn)低位腓骨短肌或腓骨第四肌時(shí)，會(huì)導(dǎo)致后踝溝過(guò)于擁擠，進(jìn)而導(dǎo)致SPR 松弛，使腓骨肌腱更易發(fā)生半脫位，最終可導(dǎo)致肌腱縱向撕裂、腱鞘炎和脫位的發(fā)生，腓骨短肌撕裂相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)翻倍[6]。

1.2.1 低位腓骨短?。合鄬?duì)常見(jiàn)，發(fā)生率約為三分之一；表現(xiàn)為肌腹位于SPR 的下緣以下。注意MRI 檢查時(shí)的體位，足背伸時(shí)可導(dǎo)致肌腹插入該間隙，造成誤診，可通過(guò)超聲檢查動(dòng)態(tài)觀測(cè)。歐洲運(yùn)動(dòng)損傷協(xié)會(huì)共識(shí)：腓骨肌腱溝的“過(guò)度裝填”對(duì)于腓骨肌腱病的發(fā)病有重要影響[7]。腓骨長(zhǎng)肌在腓骨遠(yuǎn)端3～4 cm處轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆碾煨越Y(jié)構(gòu)，腓骨短肌在腓骨尖上方1.6～2.0 cm處轉(zhuǎn)化為肌腱，如果肌-腱聯(lián)合位于腓骨尖的遠(yuǎn)端，則為低位肌腹，在有癥狀的腓骨肌腱病患者中，肌-腱聯(lián)合與腓骨尖的距離顯著低于正常人群，可見(jiàn)解剖上存在低位肌腹是腓骨肌腱病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2.2 第四腓骨肌：起源于腓骨短肌肌腹，向后中方向下降進(jìn)入腓骨肌腱，止點(diǎn)位置不固定，多位于跟骨腓側(cè)粗隆、第五跖骨基底部、腓骨短肌或長(zhǎng)肌肌腱和骰骨[8]。該解剖變異術(shù)前很難發(fā)現(xiàn)，MRI 表現(xiàn)類似于腓骨短肌劈裂，易誤診。

1.3 功能

腓骨短肌提供63%的外翻力，參與足外旋、外翻和跖屈。腓骨長(zhǎng)肌同樣參與足跖屈、外翻，同時(shí)起到穩(wěn)定足弓的作用。腓骨肌是在踝部急性內(nèi)翻扭傷時(shí)最先受到應(yīng)力作用的肌肉，對(duì)于外踝的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有重要意義。

2 腓骨肌腱撕裂的發(fā)病機(jī)制

2.1 急性損傷機(jī)制

急性的肌腱撕裂或脫位，可繼發(fā)于踝扭傷時(shí)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)受到跖屈內(nèi)翻暴力，同時(shí)伴隨腓骨肌反向牽拉，腓骨后部和腓骨長(zhǎng)肌不斷擠壓腓骨短肌，可導(dǎo)致腓骨短肌腱縱向撕裂[9]。

2.2 慢性損傷機(jī)制

腓骨肌腱撕裂并非完全由單次暴力損傷導(dǎo)致，也可由肌腱本身漸進(jìn)性的病理改變?cè)斐杉‰煅?、脫位、半脫位；還可能由于成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維組織學(xué)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致膠原纖維連接變得紊亂、斷裂，減弱肌腱強(qiáng)度[10]，最終在外力作用下形成肌腱撕裂。慢性、反復(fù)損傷造成的撕裂相對(duì)于單次急性損傷而言更常見(jiàn)。瘢痕組織修復(fù)損傷肌腱導(dǎo)致其變厚，但強(qiáng)度弱于正常肌腱，更易發(fā)生縱向劈裂。

踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定進(jìn)而造成SPR松弛，導(dǎo)致腓骨短肌半脫位，肌腱在腓骨后外側(cè)緣反復(fù)摩擦，且腓骨短肌肌腱與肌腱溝的摩擦更多，久而久之造成腓骨短肌縱向劈裂[11]。

2.3 危險(xiǎn)因素

解剖學(xué)上存在高足弓內(nèi)翻足是腓骨肌腱損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這種畸形增加了肌腱受到的應(yīng)力，長(zhǎng)此以往造成損傷[12]。

3 診斷

3.1 病史

常見(jiàn)的癥狀包括腓骨后方疼痛、腫脹，活動(dòng)后酸痛和踝關(guān)節(jié)外翻力量減弱[13]。腓骨短肌撕裂常表現(xiàn)為持續(xù)的腫脹，腓骨長(zhǎng)肌撕裂可表現(xiàn)為骰骨溝周圍及肌腱于跖面的止點(diǎn)周圍疼痛[14]。部分患者可無(wú)疼痛主訴，僅表現(xiàn)為感到踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，年輕患者癥狀相對(duì)明顯，而老年患者癥狀相對(duì)較輕。同時(shí)在采集病史時(shí)，需要關(guān)注患者是否存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病神經(jīng)損害、跟骨骨折等病史。

3.2 體格檢查

后足力線評(píng)估：準(zhǔn)確評(píng)估患者下肢整體對(duì)線和后足姿態(tài)，存在后足內(nèi)翻的患者腓骨更易受應(yīng)力損傷；腓骨肌無(wú)力也會(huì)導(dǎo)致后足內(nèi)翻，通過(guò)評(píng)估內(nèi)翻的柔韌性和復(fù)位情況鑒別。

肌腱撕裂時(shí)，腓骨后部或跟骨側(cè)壁腫脹，觸痛。后足對(duì)抗外翻、背屈及被動(dòng)內(nèi)翻、跖屈時(shí)引起疼痛。抵抗外翻、被動(dòng)內(nèi)翻、抵抗跖屈時(shí)引發(fā)疼痛。

前抽屜試驗(yàn)、踝關(guān)節(jié)傾斜試驗(yàn)檢查踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶穩(wěn)定性。腓骨擠壓試驗(yàn)：踝關(guān)節(jié)受力外翻、背屈時(shí)按壓腓骨溝引出疼痛、捻發(fā)音，提示存在腓骨短肌肌腱炎。

3.3 影像學(xué)檢查

負(fù)重正側(cè)位平片有助于判斷是否存在足部形態(tài)異常，如高足弓內(nèi)翻足等。X線檢查還可用于排除應(yīng)力骨折、骨腫瘤、骨贅等骨性病變。腓骨結(jié)節(jié)增大、腓骨籽骨等導(dǎo)致腓骨肌腱損傷的結(jié)構(gòu)也可在X 線檢查中顯示。

CT 檢查能幫助進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)骨性病變，包括關(guān)節(jié)病變。

超聲檢查提供動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)圖像，且有無(wú)創(chuàng)、無(wú)射線、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。Grant等[15]報(bào)道超聲診斷腓骨韌帶撕裂的準(zhǔn)確性達(dá)90%。同時(shí)可在超聲引導(dǎo)下行腱鞘下注射。具體表現(xiàn)為：腱鞘周圍積液、韌帶增厚、半脫位或脫位、劈裂、部分或完全斷裂。缺點(diǎn)在于對(duì)操作者要求很高，若能熟練掌握，其診斷價(jià)值甚至可超過(guò)MRI。

MRI檢查在T2加權(quán)像能很好地顯示肌腱病和腱鞘炎，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度增加、肌腱周圍有液體信號(hào)等[16]。液體信號(hào)高度＞3 mm是腱鞘炎的高度特異表現(xiàn)[17]。踝關(guān)節(jié)位于輕度跖屈位時(shí)，橫斷面成像對(duì)于判斷腓骨肌腱連續(xù)性有很大幫助[18]。MRI 檢查時(shí)務(wù)必考慮是否存在“魔術(shù)角”現(xiàn)象：肌腱沿側(cè)踝呈曲線走行，使肌腱纖維與磁軸呈55°夾角，形成虛假信號(hào)，進(jìn)而掩蓋肌腱炎信號(hào)，造成假陰性結(jié)果，減低MRI檢查的敏感性（80%）和特異性（75%）；足部置于跖屈位有助于消除該干擾[19]。有學(xué)者認(rèn)為，MRI檢查假陽(yáng)性率較高，不應(yīng)作為單獨(dú)診斷腓骨肌腱病的依據(jù)[20]。

3.4 分期分級(jí)

Sobel 等根據(jù)肌腱撕裂的深度，將腓骨短肌肌腱撕裂分為四級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為存在肌腱外展；Ⅱ級(jí)為部分裂開(kāi)，直徑＜1 cm；Ⅲ級(jí)為全層裂開(kāi)，直徑1～2 cm；Ⅳ級(jí)為全層裂開(kāi)，直徑＞2 cm。

Redfern根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，將腓骨肌腱撕裂分為：Ⅰ級(jí)：兩條肌腱基本完好；Ⅱ級(jí)：一條肌腱撕裂，另一條正常；Ⅲ級(jí)：兩條肌腱撕裂，失去功能；Ⅲa：近端肌肉無(wú)運(yùn)動(dòng)；Ⅲb：近端肌肉有運(yùn)動(dòng)[21]。

該分類標(biāo)準(zhǔn)指出，近端肌肉有無(wú)運(yùn)動(dòng)，是評(píng)估肌肉是否已經(jīng)發(fā)生攣縮，即是否保有功能的重要手術(shù)指征[22]。對(duì)于Ⅲa級(jí)的患者，難以實(shí)施同種異體移植，需行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。而Ⅲb級(jí)的患者，如果腱鞘瘢痕化不明顯，可行一期肌腱移植術(shù)，但對(duì)于瘢痕化嚴(yán)重，失去正常功能，并會(huì)影響手術(shù)效果和預(yù)后的患者，應(yīng)行肌腱分期重建術(shù)，后文將對(duì)此作出詳細(xì)描述。

根據(jù)解剖關(guān)系可將腓骨肌腱撕裂分為：A 區(qū)：肌腱于腓骨上韌帶下方撕裂，尤其是繼發(fā)于半脫位或第四腓骨??；B區(qū)：腓骨上韌帶部位，與腓骨結(jié)節(jié)增生有關(guān)；C區(qū)：骰骨壓跡處，腓骨長(zhǎng)肌病變好發(fā)于此[23]。

3.5 病程進(jìn)展及分類

如上所述，除外單次暴力造成的急性腓骨肌腱撕裂，本病也可呈慢性進(jìn)展性，即首先由肌腱炎癥性病變導(dǎo)致腓骨肌腱長(zhǎng)期受刺激和微觀結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致功能受損、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)時(shí)腓骨肌腱受到的異常外力作用，最終逐步發(fā)展為肌腱脫位和撕裂。

3.5.1 腓骨肌腱炎：肌腱病變受到外在、內(nèi)在因素共同影響。外在因素包括過(guò)度使用、錯(cuò)誤的訓(xùn)練方式、吸煙、藥物濫用和穿著不合適的運(yùn)動(dòng)鞋進(jìn)行體育活動(dòng)。內(nèi)在因素包括肌腱的柔韌性和力量、患者年齡、肢體長(zhǎng)度和肌腱血供情況[24]。表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，活動(dòng)加重，休息可緩解。腓骨肌腱部位有腫脹、壓痛。休息、制動(dòng)、固定及非甾體抗炎藥治療一般有效。對(duì)于保守治療無(wú)效患者，滑膜切除術(shù)可作為手術(shù)方案：縱行打開(kāi)腱鞘，清除病變肌腱，同時(shí)處理腓骨第四肌、腓骨結(jié)節(jié)增生等病變，不縫合腱鞘以防發(fā)生術(shù)后粘連。

3.5.2 腓骨肌腱半脫位、脫位：最常見(jiàn)的機(jī)制為踝關(guān)節(jié)受力跖屈，后足內(nèi)翻同時(shí)腓骨肌收縮，SPR 破裂。腓骨肌腱脫位可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，SPR 從腓骨骨膜下撕脫；Ⅱ級(jí)，纖維軟骨脊從腓骨撕脫；Ⅲ級(jí)，SPR 從腓骨上撕脫，伴隨小塊皮質(zhì)碎片；Ⅳ級(jí)，SPR 從跟骨和/或跟腱的附著點(diǎn)處斷裂[25]。

3.5.3 腓骨肌腱撕裂：常繼發(fā)于腓骨短肌反復(fù)的半脫位造成損傷，反復(fù)的磨損，使腓骨銳利的后外側(cè)緣在肌腱處造成穿孔傷，即所謂的“扣眼”撕裂。腓骨長(zhǎng)肌還可楔形嵌入短肌的撕裂中，形成“桶柄”狀撕裂。腓骨短肌在踝內(nèi)翻扭傷時(shí)，其位于第五跖骨基底部的止點(diǎn)處發(fā)生骨折時(shí)，也可于此發(fā)生撕裂。腓骨長(zhǎng)肌撕裂較少見(jiàn)，在解剖上可將其分為3個(gè)部分：A區(qū)由外踝尖到腓骨結(jié)節(jié)，B 區(qū)由腓骨結(jié)節(jié)到下支持帶，C區(qū)由下支持帶到骰骨溝。大部分撕裂發(fā)生在C區(qū)。與腓骨短肌撕裂類似，長(zhǎng)期受壓、退行性變和急性扭傷都可導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)肌撕裂。后足內(nèi)翻和高弓內(nèi)翻足畸形增加了撕裂傷的發(fā)生率[26]。腓骨肌腱撕裂的患者，33%合并側(cè)踝不穩(wěn)定，需要重建解剖對(duì)線，20%合并肌腱半脫位。

4 治療

腓骨肌腱撕裂治療，需要考慮以下因素：損傷的時(shí)間和相關(guān)癥狀，年齡，活動(dòng)量[27]。處理急性損傷，應(yīng)將足置于跖屈內(nèi)翻位，使肌腱松弛，并用支具或石膏固定6周。但對(duì)于年輕的、對(duì)運(yùn)動(dòng)功能要求較高的患者，通常需考慮手術(shù)治療。

4.1 保守治療

所有腓骨肌腱病，首先考慮行保守治療，除非對(duì)運(yùn)動(dòng)要求很高的運(yùn)動(dòng)員人群，對(duì)于無(wú)癥狀、運(yùn)動(dòng)功能要求不高的患者，肌腱完全斷裂也可采取保守治療。待疼痛癥狀消失后應(yīng)盡快開(kāi)始負(fù)重和活動(dòng)度訓(xùn)練，避免制動(dòng)時(shí)間過(guò)久[28]。

可行的方法包括非甾體抗炎藥、冰敷、理療、制動(dòng)、應(yīng)用矯形足墊減小張力等。需要注意，局部激素注射會(huì)增加韌帶斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[29]。保守治療后癥狀不能緩解者應(yīng)考慮手術(shù)治療，Krause 和Brodsky[30]報(bào)道應(yīng)用非甾體抗炎藥、制動(dòng)、支具固定治療合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的腓骨短肌撕裂患者，失敗率達(dá)83%。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 肌腱松解術(shù)：目的是切除包裹肌腱的炎癥粘連組織，具體操作為分離腱鞘、清除炎癥組織，為了預(yù)防術(shù)后粘連，切開(kāi)的腱鞘不做縫合[31]。

4.2.2 清創(chuàng)術(shù)：撕裂深度小于肌腱直徑的50%時(shí)，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)[32]。具體為徹底清理撕裂部位，以及包裹肌腱的和受累肌腱內(nèi)部的退變組織，并將剩余的健全肌腱用5-6/0的單股不可吸收縫線管狀縫合（圖3）。對(duì)于肌腱炎或肌腱退變的患者也可行開(kāi)放清創(chuàng)術(shù)和滑膜切除術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)近年來(lái)也被越來(lái)越多地報(bào)道，其發(fā)生并發(fā)癥的可能性最小，且術(shù)后功能康復(fù)開(kāi)始的更早[33]。

事實(shí)上，50%為經(jīng)驗(yàn)性臨界值，并沒(méi)有充足證據(jù)支持，也有專家認(rèn)為，不論殘留部分比例有多少，都應(yīng)盡可能嘗試通過(guò)清理和管狀縫合的方式保留肌腱[34]。

4.2.3 組織轉(zhuǎn)移術(shù)：用于單純修復(fù)的同時(shí)加強(qiáng)SPR，可供取用的組織包括跟腱[35]、足底肌和腓骨短肌或第四腓骨肌[36]。

4.2.4 肌腱固定術(shù)：撕裂深度大于肌腱橫截面的50%，應(yīng)行肌腱固定術(shù)，固定部位距離側(cè)踝至少3 cm，低于腓骨尖至少5 cm，避免修復(fù)部位狹窄，同時(shí)避免將瘢痕化無(wú)功能的肌腱固定于健全肌腱上。如果僅一條肌腱撕裂，難以單純修復(fù)，推薦行長(zhǎng)短肌腱固定術(shù)。肌腱固定術(shù)為補(bǔ)救性手術(shù)，50%以上的患者不能完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能或術(shù)后持續(xù)疼痛[37]。建議在肌腱固定術(shù)后加入補(bǔ)片以強(qiáng)化肌腱，這是因?yàn)楣潭ㄐg(shù)后足部的生物力學(xué)平衡將發(fā)生改變，腓骨短肌固定至腓骨長(zhǎng)肌后張力不足，加入補(bǔ)片可彌補(bǔ)張力丟失。

4.2.5 同種異體肌腱移植：適用于嚴(yán)重受累或病變累及多個(gè)區(qū)域的病變，近端肌肉無(wú)移位的Ⅲ度撕裂損傷[38]，一般采用伸肌腱或腘繩肌腱。伸肌腱可在跖趾關(guān)節(jié)處通過(guò)小切口采集，將移植物固定于腓骨短肌近端，并走行于外踝的后方，遠(yuǎn)端固定在腓骨短肌腱的殘端，或穿過(guò)第五跖骨基底部的鉆孔固定[35]。

圖3 管狀縫合術(shù)示意圖

4.2.6 肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)：適用于近端肌肉移位、肌腱瘢痕、纖維化的肌腱撕裂。具體為將長(zhǎng)屈肌（flexor hallucis longus,FHL）或趾長(zhǎng)屈?。╢lexor digitorum longus,FDL）轉(zhuǎn)移到腓骨短肌，或?qū)⒆愕准∞D(zhuǎn)移到腓骨長(zhǎng)肌[16]，相比于FDL，F(xiàn)HL移植的預(yù)后較好，AOFAS評(píng)分較高，且在尸體研究中，F(xiàn)HL 移植的強(qiáng)度是FDL 的2倍。在內(nèi)踝上方約7 cm 的位置做切口，在外側(cè)做相應(yīng)的切口，肌腱的末端穿過(guò)脛骨后方進(jìn)入腓骨腱鞘，拉入中足外側(cè)，直接修復(fù)或穿過(guò)于第五跖骨基底部的鉆孔后縫合至腓骨短肌的殘端。

4.2.7 肌腱分期重建：一期的重建和修補(bǔ)失敗，可形成瘢痕組織，導(dǎo)致腱鞘內(nèi)肌腱滑膜硬化，最終導(dǎo)致慢性反復(fù)發(fā)作的肌腱炎，嚴(yán)重者可發(fā)生長(zhǎng)短肌腱的完全斷裂。嘗試修補(bǔ)肌腱時(shí)，外科醫(yī)師常遇到2 個(gè)問(wèn)題：①?zèng)]有足夠的肌腱組織用于修補(bǔ)，這種情況需要行肌腱移植術(shù)，通常取形態(tài)狹長(zhǎng)且與腓骨肌腱肌力相近，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能貢獻(xiàn)不大的長(zhǎng)屈肌肌腱；②或由于損傷區(qū)域瘢痕化過(guò)于嚴(yán)重，腓骨肌腱已經(jīng)沒(méi)有合適的腱鞘以供順暢滑動(dòng)，這種情況下行肌腱移植常會(huì)使移植后的肌腱也發(fā)生瘢痕化，喪失運(yùn)動(dòng)功能。遇到這些問(wèn)題時(shí)，可考慮行肌腱分期重建術(shù)，即先將硅膠假體植入瘢痕床，與遠(yuǎn)端肌腱吻合，促進(jìn)無(wú)瘢痕的滑膜形成，二期于6～12 周，假膜形成后行肌腱移植，保證其運(yùn)動(dòng)功能[38]。

4.2.8 需要同時(shí)糾正的病變：上文中提到了可能導(dǎo)致腓骨肌腱慢性損傷的解剖變異或畸形，如后足內(nèi)翻、外翻畸形，跟骨骨折后畸形，高足弓內(nèi)翻足，腓骨結(jié)節(jié)增生等。這些病變?nèi)绻荒艹晒ΤC正，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，最終復(fù)發(fā)。故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)排查并予以糾正[38]。如大部分非創(chuàng)傷性腓骨肌腱疾病合并有足跟內(nèi)翻，可通過(guò)跟骨截骨術(shù)矯正。需要特別注意的是，對(duì)于存在后足畸形的運(yùn)動(dòng)員人群，盡量不予糾正，以免影響其下肢生物力學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響競(jìng)技成績(jī)。

4.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后恢復(fù)方案的制定需要結(jié)合患者個(gè)體情況，同時(shí)考慮患者對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的需求，早期負(fù)重活動(dòng)可改善術(shù)后粘連。應(yīng)根據(jù)是否行SPR 修補(bǔ)術(shù)制定康復(fù)方案，如果進(jìn)行了修補(bǔ)，應(yīng)避免負(fù)重、制動(dòng)2 周，避免支持帶愈合不佳。完全康復(fù)需約4個(gè)月的時(shí)間，期間可結(jié)合理療，如冷敷、電刺激、按摩等方法控制疼痛和腫脹。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，將具體的康復(fù)方案整理見(jiàn)表1。

5 小結(jié)

腓骨肌腱病是導(dǎo)致足后部疼痛及功能不良的重要因素，在臨床工作中常被漏診、誤診以致病情延誤。隨著國(guó)內(nèi)外針對(duì)本病的相關(guān)研究的深入、全面，以及影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，本病在近年來(lái)受到越來(lái)越多的重視。早期發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)，能夠更好地改善患者預(yù)后，但對(duì)于肌腱撕裂的患者，保守治療同時(shí)也有延誤手術(shù)時(shí)機(jī)、進(jìn)一步破壞肌腱微觀結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。故明確手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，對(duì)于本病的治療而言是十分重要的。目前，國(guó)內(nèi)沒(méi)有對(duì)本病診治的相關(guān)指南，一般是基于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診治，所以在本文的最后，我們將上述診斷、保守治療、手術(shù)治療及康復(fù)方案整理為流程圖（圖4），以供其他臨床工作者及研究人員參考。

表1 術(shù)后不同時(shí)期的可選康復(fù)方案

圖4 腓骨肌腱損傷診療策略流程圖