夏紀(jì)伍 康斌 王德利 熊奡 翁鑒 黃藝聰

（1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東深圳 518116；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東深圳 518036）

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折占老年髖部骨折80%以上，其中股骨頸骨折患者年齡偏小，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡較大，且與性別有一定關(guān)系，文獻(xiàn)提示此現(xiàn)象與股骨距骨質(zhì)變化有一定關(guān)系[2]，認(rèn)為股骨距為承載股骨轉(zhuǎn)子間壓力的主要結(jié)構(gòu)，隨著年齡的增大，股骨距密度和強(qiáng)度逐漸下降，從而易出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。目前研究髖部骨折類型與股骨距及股骨近端其他部位密度關(guān)系主要基于雙能X 線（dual energy X-ray,DXA），但DXA無法精確測量股骨近端松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨密度[3]。本研究利用螺旋CT平掃及三維重建技術(shù)測量老年髖部骨折患者股骨距及股骨近端骨小梁密度，不僅可重建所測結(jié)構(gòu)，也可精準(zhǔn)測量股骨距及股骨近端骨小梁骨密度，從而可確定股骨距及股骨近端骨密度變化與老年髖部骨折類型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年10月北京大學(xué)深圳醫(yī)院364例60歲以上的髖部骨折住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②低能量損傷引起的脆性骨折，包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重暴力外傷，如高處墜落、車禍等患者；②特殊疾病，如長期服用激素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；③雙側(cè)髖部骨折患者；④腦梗塞伴有肢體肌力下降者。經(jīng)篩選后141例患者入組，股骨頸骨折組82例，其中男20例，女62例，年齡60～95歲，平均（74.2±9.5）歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折組59例，其中男16例，女43例，年齡60～92歲，平均（74.7±9.6）歲。

1.2 測量方法

CT 掃描方式：采用超高端GE Revolution 256 排CT機(jī)，橫斷掃描自雙側(cè)髂嵴上1 cm至小轉(zhuǎn)子下1 cm，層厚1 mm，掃描條件為120 kV、225 mA。操作人員為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得相關(guān)資格證書的合格技師。

層面的選取和參數(shù)測量：利用eWorld RIS 4.5 軟件讀取圖像信息，并對健側(cè)掃描結(jié)果進(jìn)行多平面重建：①以小轉(zhuǎn)子中心處的橫斷掃描結(jié)果，利用軟件重建該處股骨距的冠狀面，并測量該處股骨距的平均CT值（圖1）；②以股骨頸的中心為軸，利用軟件重建該處股骨頸的冠狀面，并測量該處的頭下骨小梁、壓力骨小梁、張力骨小梁、次張力骨小梁及大轉(zhuǎn)子骨小梁的平均CT值（圖2）。本研究采集區(qū)域面積同等大小并且每處采集數(shù)據(jù)3 次，取平均值，單位為亨氏（hounsfield unit,HU），空氣為-1000，致密皮質(zhì)骨為+1000。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，并做方差齊性檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組不同類型髖部骨折患者年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）

2.2 將兩組患者按不同年齡階段進(jìn)行研究

以60～69 歲、70～79 歲、≥80 歲分為3 個年齡階段。結(jié)果顯示，60～69 歲和70～79 歲中股骨頸骨折組的股骨距CT 值明顯大于股骨轉(zhuǎn)子間骨折組（P＜0.05），≥80歲股骨頸骨折患者的張力骨小梁、次張力骨小梁及股骨距的CT值均大于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者（P＜0.05，表2-4）。

2.3 將兩組患者按照不同性別進(jìn)行研究

男性患者中兩種骨折類型的壓力骨小梁、張力骨小梁及股骨距等CT 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。女性患者中股骨頸骨折患者的次張力骨小梁、股骨距的CT 值均大于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者（P＜0.05），但是股骨近端其他部位CT值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表5、6）。

3 討論

隨著人類平均壽命逐漸增加，髖部骨折發(fā)病率也逐年上升[4]。近年流行病學(xué)調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折主要為股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折，同時發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率大致相等，且兩者都是女性多于男性，比例約2∶1，這與我們的初步調(diào)查結(jié)果相似。

圖1 以小轉(zhuǎn)子中心(A,B)三維重建該處股骨距冠狀面圖像(C)

圖2 以股骨頸的中心為軸(A、B)三維重建該處股骨近端冠狀面圖像(C)

臨床上發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折比股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的平均年齡小，對于此類現(xiàn)象的解釋，有學(xué)者認(rèn)為是由于髖部骨折類型與股骨近端骨密度變化等有一定聯(lián)系[6]，認(rèn)為可能是由于隨著年齡的增加，髖部的骨密度逐漸下降，導(dǎo)致股骨近端的骨強(qiáng)度減弱從而易引起髖部骨折，特別是轉(zhuǎn)子間骨折[7]。Zhuang等[8]利用DXA發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折組要比股骨頸骨折組的轉(zhuǎn)子區(qū)皮質(zhì)明顯變薄，而股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨密度變化對髖部骨折類型無明顯影響，這與本研究結(jié)果一致。然而自從1874年由Merkel提出股骨距這一概念，并由戴尅戎教授等進(jìn)一步進(jìn)行解剖研究和臨床分析后[2,9]，認(rèn)為股骨距是起自小轉(zhuǎn)子下股骨干后內(nèi)側(cè)部的致密性骨板，向外側(cè)放射至大轉(zhuǎn)子，增強(qiáng)于股骨頸后下方，其在股骨近端有構(gòu)成支架、承載負(fù)荷、傳導(dǎo)受力及加強(qiáng)股骨頸基底部的功能，所以認(rèn)為股骨距在股骨近端起重要力學(xué)作用，對于老年人來說，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致股骨距結(jié)構(gòu)破壞從而影響股骨近端力學(xué)性能，這就極易導(dǎo)致髖部骨折[10]。

目前研究股骨近端的骨密度變化與老年髖部骨折的關(guān)系常用DXA[11]，盡管DXA 是基于組織對X 線的吸收，對組織的鈣含量非常敏感，但是DXA存在易受周圍組織干擾，不能直接測量松質(zhì)骨密度等缺點(diǎn)[12,13]。本研究利用螺旋CT平掃+三維重建技術(shù)不僅可克服軟組織的干擾、準(zhǔn)確測量松質(zhì)骨的密度，同時也可借助三維成像技術(shù)精確重建需要測量的部位，減少股骨近端軟組織條件及體位等帶來的影響，提高檢測準(zhǔn)確性。本研究以小轉(zhuǎn)子中間為標(biāo)志重建該處股骨距的形態(tài)并測量該處股骨距的平均CT 值，并且結(jié)合CT 圖像中測得的CT 值與骨密度有明顯正相關(guān)的研究結(jié)論[14]，認(rèn)為CT值越低，該區(qū)域的骨密度就越小，所以以該處的平均CT 值代表骨密度水平。本研究結(jié)果顯示在不同年齡階段，股骨頸骨折患者與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的股骨距骨密度明顯不同，其中在60～69 歲和70～79 歲患者中，股骨頸骨折的股骨距密度明顯大于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，該年齡階段的股骨距骨量隨著年齡的增加而變化不明顯，使股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域的結(jié)構(gòu)完整且牢固，從而當(dāng)髖部受到暴力時股骨頸更易出現(xiàn)骨折。在80 歲以上的患者中，不僅股骨頸骨折的股骨距密度明顯大于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，而且張力骨小梁及次張力骨小梁密度的變化也與髖部骨折類型有一定的相關(guān)性，這是由于隨著患者年齡增加，張力骨小梁與次張力骨小梁逐漸消失，導(dǎo)致股骨近端的張力減弱，縱向壓力增強(qiáng)，使得原本破壞嚴(yán)重的股骨距承載更大的壓力，所以此時的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯增高[15]。綜上，我們認(rèn)為老年患者股骨距密度變化是髖部骨折類型的重要因素。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n(%)]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n(%)]

表2 60～69歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值（[±s），HU]

表2 60～69歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值（[±s），HU]

在研究過程中，還發(fā)現(xiàn)股骨距骨密度變化也是影響老年女性患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率較高的主要因素之一，而在老年男性患者中股骨距骨密度變化對股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率無明顯影響。這可能是由于在同樣的年齡階段中絕經(jīng)后的女性骨質(zhì)疏松更加明顯，同時股骨距的破壞更加嚴(yán)重，所以老年女性相比于男性患者其股骨距骨密度的變化更能顯著反映與髖部骨折類型的關(guān)系。正如Yang等[16]認(rèn)為老年女性股骨近端骨密度的下降與髖部骨折風(fēng)險的增加相關(guān)，特別是對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本研究結(jié)果顯示老年女性患者和80歲以上患者不僅股骨距的密度變化對髖部骨折類型有影響，而且張力及次張力骨小梁也與髖部骨折類型有一定的關(guān)系，女性雌激素減少與年齡增加在一定程度上加重骨質(zhì)疏松的程度，從而使得張力及次張力骨小梁逐漸消失，這與前面的分析結(jié)果一致。

表3 70～79歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表3 70～79歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表4 ≥80歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s）,HU]

表4 ≥80歲髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s）,HU]

表5 男性髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表5 男性髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表6 女性髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表6 女性髖部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

本研究亦存在不足，如在入組患者時，排除了一些伴有其他疾病的患者，這會對最終結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。同時，對于股骨距來說，其是一塊自上而下約有16°的扭轉(zhuǎn)角度的骨性板塊，且有3 個不同的區(qū)域[17]，而本次研究由于采用技術(shù)的局限性，未能對整個骨板進(jìn)行研究分析。所以，期待隨著CT 機(jī)和三維重建技術(shù)的進(jìn)一步成熟，能夠?qū)夏耆斯晒蔷噙M(jìn)行整體研究并對髖部骨折機(jī)制進(jìn)一步研究分析。

綜上，結(jié)合CT 掃描及三維重建技術(shù)可明確股骨距骨密度的變化與老年人髖部骨折類型有明顯關(guān)系，特別是女性及80歲以上老年患者有顯著差別。該方法對預(yù)測老年髖部骨折類型有一定的參考價值。