陳 德，王海洋，郭思遠(yuǎn)，王龍崗

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院) 骨二科，安徽 宿州 234000

股骨頸骨折是較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多見(jiàn)于中老年患者[1]。手術(shù)是目前治療股骨頸骨折的主要方法，且以復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主。由于股骨頸存在解剖結(jié)構(gòu)與血供條件的特殊性，股骨頸骨折術(shù)后可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量?？招尼攦?nèi)固定術(shù)的操作方法較簡(jiǎn)單、固定牢固，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。且術(shù)后合并股骨頭壞死的發(fā)生率明顯下降[2-3]；但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)股骨頸短縮的現(xiàn)象，造成髖關(guān)節(jié)功能障礙[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、體質(zhì)量指數(shù)升高是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[5]。目前，關(guān)于影響股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮危險(xiǎn)因素的報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究旨在探討股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2018年6月收治的接受空心釘內(nèi)固定治療的116例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象。其中，男性61例，女性55例；年齡25～80歲，平均年齡(62.58±7.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(25.54±2.13)kg/m2；骨折Garden分型：Ⅰ型24例、Ⅱ型36例、Ⅲ型35例、Ⅳ型21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床與影像學(xué)檢查(X線影像、CT或MRI等)確診為股骨頸骨折；(2)單側(cè)股骨頸骨折；(3)采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；(4)新鮮骨折，手術(shù)均在受傷2周內(nèi)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸病理性骨折；(2)存在其他部位骨折或創(chuàng)傷者；(3)術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；(6)存在造血系統(tǒng)及自身免疫性疾病者；(7)臨床資料不完整者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 分別于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線影像及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線影像測(cè)量股骨頸短縮情況。采用外露螺釘長(zhǎng)度測(cè)量法[6]測(cè)量股骨頸短縮的長(zhǎng)度。

股骨頸短縮長(zhǎng)度=螺釘釘桿外露長(zhǎng)度測(cè)量值×空心螺釘釘帽實(shí)際厚度/螺釘釘帽厚度測(cè)量值

收集患者臨床資料，包括患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病)、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型[7]、骨折Pauwels分型[8]、術(shù)前骨密度T值、復(fù)位質(zhì)量(Garden對(duì)線指數(shù)[9])、Singh指數(shù)[10]及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[11]等資料。

2 結(jié)果

本組116例股骨頸骨折患者中，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮≥5 mm的發(fā)生率為43.1%(50/116)。單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨密度T值、Garden分型、Pauwels分型、Garden對(duì)線指數(shù)、Singh指數(shù)、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分與股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表1。將單因素分析結(jié)果納入二分類(lèi)Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡>60歲、骨密度T值≤-2.5、Garden分型(Ⅲ～Ⅳ型)、Pauwels分型(Ⅲ型)、Garden對(duì)線指數(shù)(Ⅲ～Ⅳ型)、負(fù)重時(shí)間≤2個(gè)月和術(shù)后Harris評(píng)分是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 影響股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的單因素分析/例(百分率/%)

表2 影響股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨頸骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，通常由傳導(dǎo)暴力與扭曲暴力兩種形式誘發(fā)，力量由上至下，作用于股骨頸部，由旋轉(zhuǎn)與成角應(yīng)力造成骨折[12]。股骨頸短縮作為骨折術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致臀中肌和臀小肌工作力臂縮短，患者維持正常步態(tài)所需的外展肌力增大，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頸短縮的發(fā)生率為41.8%～65.7%[14-15]。本研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折患者復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生率為43.1%(50/116)，與上述研究結(jié)果的存在一定差異，這可能與各研究間采用不同短縮程度的測(cè)量方法和納入樣本量不同等因素有關(guān)。本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、骨密度T值、骨折Garden分型、Pauwels分型、Garden對(duì)線指數(shù)、負(fù)重時(shí)間是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素。高齡患者多伴有不同程度的骨折疏松，患者年齡越大，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重；股骨頸骨折后骨折端的骨質(zhì)亦更容易被吸收，受壓后可能出現(xiàn)股骨頸短縮。夏希等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生率隨患者年齡增加而升高。骨密度可反映機(jī)體的骨礦含量，且在診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有重要價(jià)值。骨密度下降表明骨折部位的骨量明顯減少，削弱了內(nèi)固定對(duì)骨折的把持力以及對(duì)骨折軸向的壓縮強(qiáng)度，從而使骨折部位易出現(xiàn)短縮。Garden分型、Pauwels分型是目前常用的兩種股骨頸骨折分型方法。Garden Ⅲ、Ⅳ型和Pauwels Ⅲ型骨折常伴有部分粉碎性骨折和后皮質(zhì)破壞，骨折術(shù)后骨質(zhì)吸收更嚴(yán)重，且復(fù)位后易再發(fā)移位。當(dāng)髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，股骨頸斷端不斷被壓縮，從而使股骨頸短縮[16]。Garden對(duì)線指數(shù)是評(píng)估股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)估較常用的指數(shù)，也被認(rèn)為是骨愈合和股骨頭存活的高度敏感輔助因子。Garden指數(shù)越低，患者骨折復(fù)位質(zhì)量越好，發(fā)生股骨頸短縮的風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究發(fā)現(xiàn)，短縮組Garden對(duì)線指數(shù)Ⅰ～Ⅱ患者比例明顯低于非短縮組(P<0.05)。這說(shuō)明，骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頸短縮發(fā)生有關(guān)。過(guò)早負(fù)重可使骨折局部產(chǎn)生剪力，不利于骨折愈合；且過(guò)早負(fù)重亦容易導(dǎo)致患者術(shù)后內(nèi)固定螺釘發(fā)生松動(dòng)、切割等后果，使內(nèi)翻畸形，影響骨折部位愈合，從而增加股骨頸短縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。Harris評(píng)分是評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，其分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究結(jié)果顯示，股骨頸短縮組患者術(shù)后Harris評(píng)分明顯低于非短縮組(P<0.05)。這與牟帥等[18]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后Harris評(píng)分是股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明，Harris評(píng)分與股骨頸短縮的發(fā)生有關(guān)，且股骨頸短縮亦會(huì)影響患者的髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，年齡>60歲、骨密度T值≤-2.5、骨折Garden分型(Ⅲ～Ⅳ型)、Pauwels分型(Ⅲ型)、Garden對(duì)線指數(shù)(Ⅲ～Ⅳ型)、負(fù)重時(shí)間≤2個(gè)月和術(shù)后Harris評(píng)分是股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可降低股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。