肖園園, 侯夢(mèng)凌, 2, 何勝虎

(1. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院, 云南 紅河哈尼族彝族自治州, 661100)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是全球范圍內(nèi)的導(dǎo)致人類(lèi)死亡的主要原因之一，其發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。目前低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)已被廣泛認(rèn)為是致動(dòng)脈粥樣硬化的重要介質(zhì)，也是冠心病干預(yù)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵目標(biāo)[1]。然而，盡管患者LDL-C顯著降低，但冠心病患者5年的主要心血管事件發(fā)病率仍高于20%, 這說(shuō)明可能存在未被控制的其他危險(xiǎn)因素[2]。高甘油三酯(TG)可能是這種殘余風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。高甘油三酯血癥通常伴隨其他的脂蛋白改變，如高密度脂蛋白(HDL)降低，膽固醇(TC)、非HDL-C、低密度和總LDL顆粒、中密度脂蛋白(IDL)、總載脂蛋白CⅢ升高[3], 這些都與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

ApoB脂蛋白乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、IDL中的TG含量分別為90%、55%、22%, 又被稱(chēng)為富含TG脂蛋白(TRLs)。循環(huán)中的TRLs在毛細(xì)血管床處通過(guò)脂蛋白脂酶(LPL)對(duì)顆粒中的TG進(jìn)行水解；同時(shí)，膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)將LDL、HDL中膽固醇酯轉(zhuǎn)移至TRLs顆粒中。TRLs經(jīng)過(guò)LPL水解后的代謝產(chǎn)物被稱(chēng)為殘粒脂蛋白顆粒(RLPs), 這種脂蛋白中TG含量減少, TC含量增加，顆粒密度增大，直徑變小。RLPs中的TC被稱(chēng)為殘粒脂蛋白-膽固醇(RLP-C)。研究[4]發(fā)現(xiàn)RLP-C與主要炎癥生物標(biāo)志物如高敏感性C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和纖維蛋白原呈正相關(guān)，因此檢測(cè)血中RLPs水平對(duì)冠心病患者的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要的臨床意義[5]。

由于TRLs/RLPs代謝是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，血清中TG、TRLs、RLPs的水平或數(shù)量在餐后均會(huì)有不同程度升高。以往研究主要是利用高脂餐負(fù)荷試驗(yàn)的方法觀(guān)察一次性高脂餐后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的血脂代謝情況，這種方法無(wú)法真實(shí)反映出個(gè)體在日常飲食條件下血液中TRLs/RLP-C水平。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，高脂餐后第4小時(shí)血中TG濃度升高到峰值。本研究擬通過(guò)檢測(cè)冠心病組及對(duì)照組日常飲食習(xí)慣下三餐后第4小時(shí)血脂TG、TC、LDL-C、HDL-C的水平，并利用Varbo[7]的公式法計(jì)算三餐后RLP-C濃度，比較2組受試者三餐后RLP-C水平的變化，從而初步探討檢測(cè)餐后RLP-C水平的最佳時(shí)間點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年11月—2015年4月在心內(nèi)科住院的患者共31例，將其分為冠心病組19例、對(duì)照組12例。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)徑狹窄≥50%，冠脈動(dòng)脈主要指左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲; ② 入院前未使用過(guò)任何調(diào)脂藥物; ③ 非妊娠期女性、絕經(jīng)后未服用雌激素女性; ④ 試驗(yàn)前24 h內(nèi)未飲酒、吸煙。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有慢性肝病史，谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍; ② 慢性腎病者或腎病綜合征，血清肌酐>179 μmol/L; ③ 已知的1型糖尿病、控制不佳的2型糖尿病患者; ④ 在使用甲狀腺治療藥物和其他影響血脂代謝藥物的患者; ⑤ 長(zhǎng)期全身使用糖皮質(zhì)激素治療者; ⑥ 不能控制的心律失常; ⑦ 精神病患者、藥物依賴(lài)者; ⑧ 已知人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者; ⑨ 肺部感染、膽囊炎、慢性胃炎者、消化不良; ⑩ 研究者認(rèn)為不適合入選或有影響受試者完成研究的其他情況。

1.2 方法

2組患者在日常飲食習(xí)慣下于空腹、早餐、中餐及晚餐后第4小時(shí)采取靜脈血，檢測(cè)血清膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)值。使用公式法CRLP-C=CTC-CHDL-C-CLDL-C計(jì)算得到估測(cè)的RLP-C濃度, C非HDL-C=CTC-CHDL-C。C表示物質(zhì)的量濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料比較

2組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時(shí)舒張壓、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐濃度、吸煙史、飲酒史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組患者的心率、收縮壓及空腹血糖顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組研究對(duì)象的一般臨床特征比較

ACS: 急性冠脈綜合征; BMI: 體質(zhì)量指數(shù); HR: 心率;SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓; Hb: 血紅蛋白; Pt: 血小板;FBS: 空腹血糖; ALT: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶; ALB: 白蛋白Cr: 血清肌酐。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 空腹血脂水平比較

在空腹?fàn)顟B(tài)下，對(duì)照組血清HDL-C濃度顯著高于冠心病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間空腹血清TG、TC、LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。對(duì)照組與冠心病組患者空腹血清非HDL-C、RLP-C濃度無(wú)顯著差異，見(jiàn)圖1。

2.3 餐后血脂變化

對(duì)照組三餐后血清TC、LDL-C、HDL-C、非HDL-C濃度與空腹相比無(wú)顯著變化，三餐后血清HDL-C濃度均顯著高于冠心病組(P<0.05)。冠心病組三餐后血清TC、HDL-C濃度與其空腹時(shí)比較無(wú)顯著變化。雖然冠心病組三餐后血清LDL-C濃度逐漸下降，晚餐后最低，但與空腹比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2A、B、C。

與空腹?fàn)顟B(tài)比較，冠心病組三餐后第4小時(shí)血清非HDL-C濃度升高，分別為3.50(2.76, 3.87)、3.49(2.86, 3.94)、3.43(2.81, 3.63) mmol/L。對(duì)照組三餐后第4小時(shí)血清非HDL-C濃度分別為2.88(2.37, 3.18)、2.71(2.48, 3.11)、2.75(2.26, 3.19) mmol/L。冠心病組患者三餐后血清非HDL-C濃度高于對(duì)照組，而中餐、晚餐后第4小時(shí)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2D。

2組受試者三餐后血清TG濃度均有不同程度升高。冠心病組三餐后的血清TG濃度分別為1.79(1.54, 3.02)、1.94(1.35, 2.87)、1.99(1.34, 3.03) mmol/L, 早餐后第4小時(shí)開(kāi)始升高，晚餐后第4小時(shí)達(dá)到峰值，三餐后分別與空腹時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組三餐后的血清TG濃度分別為1.20(1.05, 1.50)、1.36(1.08, 2.64)、1.28(1.06, 2.12) mmol/L, 早餐后第4小時(shí)開(kāi)始升高，中餐后第4小時(shí)達(dá)峰值，晚餐后開(kāi)始下降，三餐后TG濃度分別與空腹時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組血清TG濃度高于對(duì)照組，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2E。

冠心病組早餐、中餐、晚餐后第4小時(shí)的血清RLP-C濃度分別為1.0(0.76, 1.38)、1.12(0.85, 1.51)、1.13(0.89, 2.13) mmol/L, 三餐后血清RLP-C濃度均有不同程度升高，且與空腹時(shí)分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組餐后血清RLP-C濃度有輕度升高趨勢(shì)，早餐、中餐、晚餐后第4小時(shí)的血清RLP-C濃度分別為0.81(0.76, 0.98)、0.88(0.75, 0.90)、0.92(0.78, 1.09) mmol/L, 分別與空腹時(shí)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組三餐后血清RLP-C濃度高于對(duì)照組，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2F。

表2 2組空腹血脂濃度比較 mmol/L

TG: 甘油三酯; TC: 血清膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇。與對(duì)照組相比, *P<0.05。

RLP-C: 殘粒脂蛋白-膽固醇; 非HDL-C: 非高密度脂蛋白膽固醇。

圖1 2組患者空腹RLP-C、非HDL-C濃度比較

CON: 對(duì)照組; CHD: 冠心病組; TC: 血清膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; TG: 甘油三酯; RLP-C: 殘粒脂蛋白-膽固醇。

與對(duì)照組比較, *P<0.05; 與同組空腹時(shí)比較, #P<0.05; 與同組空腹時(shí)比較, ☆P<0.01。

圖2 2組患者三餐后血脂的濃度變化

2.4 三餐后血清TG、RLP-C濃度的變化幅度

將三餐后的血清TG、RLP-C濃度減去空腹時(shí)血清TG、RLP-C濃度，即得到三餐后TG、RLP-C濃度變化幅度，分別用Δ早餐后、Δ中餐后、Δ晚餐后來(lái)表示。對(duì)照組三餐后RLP-C升高幅度較小，冠心病組三餐后血清RLP-C升高幅度高于對(duì)照組，其中中餐、晚餐后第4小時(shí)組間RLP-C升高幅度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。冠心病組三餐后TG升高幅度高于對(duì)照組, 2組間中餐后第4小時(shí)血清TG升高程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)殘粒脂蛋白-膽固醇增長(zhǎng)值比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)甘油三酯增長(zhǎng)值比較

與對(duì)照組相比, *P<0.05。

3 討 論

RLP-C在空腹?fàn)顟B(tài)下由VLDL和IDL組成，非空腹?fàn)顟B(tài)下還包括CM殘留物[8-9]。血清中增多的RLP-C可直接穿過(guò)血管內(nèi)皮，被內(nèi)皮下的巨噬細(xì)胞以及來(lái)自動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞直接吞噬形成泡沫樣細(xì)胞[8]。隨著RLP-C滯留增多，其可像LDL-C一樣刺激動(dòng)脈壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使血管內(nèi)皮下層的病理改變由脂斑、脂紋逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[10]。然而，與經(jīng)典LDL-C致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制不同的是, RLP-C體積相對(duì)較大，可以攜帶LDL-C 5～20倍的膽固醇顆粒[11], 且其在內(nèi)膜下容易與巨噬細(xì)胞表面的蛋白聚糖接觸識(shí)別，可以不經(jīng)過(guò)氧化、乙酰化等修飾即被直接攝取轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，增大罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。

由于Friedewald方程使用空腹脂蛋白測(cè)量值來(lái)對(duì)LDL-C進(jìn)行估計(jì)，因此計(jì)算的都是空腹?fàn)顟B(tài)下的RLP-C?？崭?fàn)顟B(tài)是指停止進(jìn)食12 h以上的狀態(tài)，但由于大多數(shù)人三餐規(guī)律進(jìn)食，因此24 h內(nèi)只有幾小時(shí)(睡眠期間)是空腹的，因此與空腹血脂水平相比非空腹血脂水平可能是致動(dòng)脈粥樣硬化的更好指標(biāo)，且餐后可以測(cè)量腸道和肝臟來(lái)源的循環(huán)中的脂蛋白，可能更準(zhǔn)確地反映24 h內(nèi)致動(dòng)脈粥樣化脂蛋白量[10]。有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是合并有非酒精性肝病還是家族性膽固醇血癥的冠心病患者，餐后RLPs與疾病的嚴(yán)重程度都有較好相關(guān)性。另有研究[8]發(fā)現(xiàn)非空腹RLP-C濃度與缺血性心臟病、低水平的炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)，證明了非空腹高RLP-C血癥是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于餐后測(cè)量的最佳時(shí)間切點(diǎn)，有研究[5]發(fā)現(xiàn)餐后2～4 h的TG水平與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)性最強(qiáng)。而既往的高脂餐研究[6]發(fā)現(xiàn)，餐后第4小時(shí)血清中TG水平可以反映餐后TG的代謝情況。另外在關(guān)于依折麥布臨床藥物試驗(yàn)的研究[14]中，日本學(xué)者采用免疫沉淀分離法檢測(cè)正常飲食餐后8 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)血清RLP-C濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)餐后第4小時(shí)血清RLP-C濃度達(dá)到峰值，這說(shuō)明餐后第4小時(shí)是檢測(cè)日常飲食狀態(tài)下餐后RLP-C的適合時(shí)間切點(diǎn)。因此，本研究選擇早、中、晚餐后第4小時(shí)估測(cè)RLP-C濃度可以更好地反映餐后TRLs的代謝情況。

已知的RLPs檢測(cè)方法有免疫分離法、密度梯度超速離心法、電泳分離定量法、磁共振波譜法。丹麥學(xué)者Varbo等[7]通過(guò)使用公式法計(jì)算出非空腹RLP-C濃度，其研究中的部分病例是在使用Friedewald公式計(jì)算出LDL-C濃度的基礎(chǔ)上(TG<4.4 mmol/L), 再計(jì)算RLP-C濃度。盡管Varbo團(tuán)隊(duì)比較了公式法和直接檢測(cè)法所得出的LDL-C在計(jì)算RLP-C濃度方面沒(méi)有區(qū)別，以Scharnagl[15]和Jones[16]為代表的學(xué)者仍對(duì)此提出了質(zhì)疑，使用Friedewald公式計(jì)算出的LDL包括3種成分，即生物學(xué)方法定義的LDL、脂蛋白(a)、中間密度脂蛋白，中間密度脂蛋白也是RLPs中的一部分，結(jié)果將導(dǎo)致低估血清中RLP-C的水平。本研究應(yīng)用Varbo等[7]的公式法計(jì)算RLP-C濃度，公式中的LDL-C濃度是直接檢測(cè)所得，因而避免了對(duì)IDL的剔除[15-18]。更為重要的是，公式法所得到的RLP-C濃度是對(duì)血中RLP-C水平的估測(cè)，由于不需要額外費(fèi)用，在臨床上是簡(jiǎn)便可行的方法，有利于臨床早期發(fā)掘心血管剩留潛在風(fēng)險(xiǎn)。

高脂肪餐負(fù)荷是以往檢測(cè)餐后RLP-C水平常用的試驗(yàn)，但部分受試者不能完全攝入按脂肪餐方案要求所提供的食物，尤其是老弱人群、患有特殊疾病者(如糖尿病、消化道疾病患者)。因此，本研究估測(cè)了受試對(duì)象日常飲食習(xí)慣下三餐后的RLP-C水平，可以更加客觀(guān)地反映三餐后TRLs的代謝情況。以往有研究[19]顯示，當(dāng)食物中的脂肪含量少于15 g時(shí)，健康人血清中的RLP-C濃度變化不大，而當(dāng)食物中脂肪量達(dá)15～50 g時(shí)，血中RLP-C濃度會(huì)隨著脂肪量的增加而升高。但本研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒(méi)有高脂負(fù)荷的日常飲食條件下，冠心病組在三餐后血清中TG、RLP-C濃度也較對(duì)照組顯著升高，這說(shuō)明即使在非高脂負(fù)荷情況下估測(cè)餐后RLP-C濃度，同樣也能夠發(fā)現(xiàn)冠心病患者相對(duì)于對(duì)照者存在顯著的餐后殘粒脂蛋白代謝障礙。